2021년 5월부터 2022년 5월까지 눈물흘림을 주소로 내원한 환자 중 COVID-¹⁹ 검사를 원하지 않아 중앙수술실에서 실리콘관삽입술과 동시에 눈물길미세내시경검사를 시행하기 어려워 외래수술실에서 눈물길미세내시경검사만을 시행한 환자를 대상으로 의무기록을 후향적으로 조사하여 연구를 진행하였다. 모든 환자들에 대하여 병력청취, 시력 및 안압측정, 세극등현미경검사, 눈물소관관류검사, 눈물길미세내시경검사를 시행하였고 결과를 비교하였다.

눈물소관관류검사는 끝이 뭉툭한 26게이지 관류용 바늘을 생리식염수를 채운 3 mL 주사기에 연결하여 눈물점을 통해 눈물소관 내로 삽입한 후 생리식염수를 주입하여 코나 목 뒤로 넘어가는지 확인하였다. 관류검사의 결과는 ‘개통’, ‘부분폐쇄’, ‘완전폐쇄’로 분류하였다.

눈물길미세내시경검사는 한 명의 술자(S.J.H.)에 의해 국소마취를 통해 시행되었다. 수술 직전 1:100,000 epinephrine이 섞인 2% lidocaine을 주사하여 위아래 눈물점 주변을 마취하였다. 눈물점 확장기를 이용하여 눈물점을 확장시키고 길이 53 mm, 외경 0.95 mm의 경성 카테터를 포함한 눈물길미세내시경(lacrimal fiberscope, J Medical Inc., Daegu, Korea)을 삽입한 후 눈물길미세내시경의 내강 사이로 생리식염수를 흘려보내면서 눈물소관, 공통눈물소관, 눈물주머니, 코눈물길, 비강에 이르는 코눈물길의 내부 상태를 확인하였다(Fig. 1). 눈물길미세내시경 소견은 폐쇄의 위치와 정도에 따라 분류하였고, 원인은 협착, 점액질, 섬유화, 육아조직, 눈물길돌로 분류하였다. 시술 후에는 0.5% loteprednol etabonate (Lotemax^®, Bausch+Lomb. Co. Ltd., Rochester, NY, USA), bromfenac sodium hydrate (Bronuck^®, Taejoon Pharm., Seoul, Korea)를 2주간 점안하도록 하였다.

눈물길미세내시경검사를 시행한 후 2개월 시점에 눈물흘림 증상이 사라지고 눈물소관관류검사에서 통과되는 경우를 ‘성공’, 눈물흘림 증상의 호전이 없거나 눈물소관관류검사에서 완전폐쇄인 경우를 ‘실패’로 분류하였다. 통계적 분석은 SPSS version 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 사용하였고 chi 제곱 검정법(chi-square test), Fisher의 정확검정법(Fisher’s exact test)과 Mann-Whitney U 검정법을 이용하여 p값이 0.05 미만일 경우 통계적으로 유의한 것으로 판정하였다.

본 연구는 본원 의학연구심의위원회(institutional review board, IRB)의 승인을 받고, 연구관련 심의 규정 및 지침에 따라 진행되었다(승인 번호: 2022-11-010).

본원에 눈물흘림을 주소로 내원한 환자 중 COVID-¹⁹ 검사를 원하지 않아 실리콘관삽입술 없이 눈물길미세내시경 검사를 시행한 환자는 총 49명, 64안이었다. 대상자 중 남자가 18안(28.1%), 여자가 46안(71.9%)으로 여자가 더 많았으며 대상자의 평균 연령은 63.8세였다. 내원 당시 증상의 눈물흘림의 지속 기간은 평균 31.2개월이었다. 시술 전 눈물소관관류검사상 개통 20안(31.3%), 부분폐쇄 16안(25.0%), 완전폐쇄 28안(43.7%)의 소견을 보였다. 시술 후 경과 관찰 기간은 평균 70.1일이었다.

눈물길미세내시경검사를 시행한 후 성공은 32안(50.0%), 실패는 32안(50.0%)이었다. 평균 연령은 성공군에서 65.9세, 실패군에서 61.7세로 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.138) (Table 1). 남자의 경우 성공군 8안, 실패군 10안이었고 여자의 경우 성공군 24안, 실패군 22안으로 성별은 성공군과 실패군 사이에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.578) (Table 1). 눈물흘림 증상의 지속 기간은 성공군에서 평균 21.3개월, 실패군에서 평균 41.2개월로 실패군에서 유의하게 더 길었다(p=0.043) (Table 1).

눈물길미세내시경 소견으로는 협착 41안(64.0%), 점액질 12안(18.8%), 섬유화 6안(9.3%), 육아조직 3안(4.7%), 눈물길돌 2안(3.1%)의 소견을 보였다(Fig. 2). 눈물길미세내시경 소견을 성공군과 실패군으로 나누어서 살펴보면 성공군에서 협착 18안(56.3%), 점액질 7안(21.9%), 섬유화 5안(15.6%), 눈물길돌 2안(6.2%)이었으며 실패군에서 협착 23안(71.9%), 점액질 5안(15.6%), 섬유화 1안(3.1%), 육아조직 3안(9.4%)이었다(Fig. 3). 눈물길미세내시경의 소견은 성공군과 실패군 사이에 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2). 눈물길미세내시경 소견을 점액질, 눈물길돌, 육아조직의 secretory change와 협착, 섬유화의 structural change로 분류하면, secretory change 17안 중 성공군 9안(52.9%), structural change 47안 중 성공군 23안(48.9%)으로 두 군에서 성공률은 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.777).

성공군에서는 시술 전 눈물소관관류검사상 개통 8안(25.0%), 부분폐쇄 11안(34.4%), 완전폐쇄 13안(40.6%)이었으며 실패군에서는 시술 전 눈물소관관류검사상 개통 12안(37.5%), 부분폐쇄 5안(15.6%), 완전폐쇄 15안(46.9%)이었다. 시술 전 눈물소관관류검사의 결과는 성공군과 실패군 사이에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.203) (Table 1).

시술 전 눈물소관관류검사에 따라 눈물길미세내시경 소견을 분류하면, 개통 20안의 경우에 협착 10안(50.0%), 점액질 7안(35.0%), 섬유화 2안(10.0%), 육아조직 1안(5.0%)이고 부분폐쇄 16안은 협착 11안(68.8%), 점액질 4안(25.0%), 육아조직 1안(6.2%)이며 완전폐쇄 28안은 협착 20안(71.4%), 점액질 1안(3.6%), 섬유화 4안(14.2%), 육아조직 1안(3.6%), 눈물길돌 2안(7.2%)이었다.

눈물길미세내시경검사 시행 후에도 증상이 호전되지 않아서 수술을 시행한 경우는 실리콘관삽입술 5안(7.8%), 눈물주머니코안연결술 8안(12.5%)이었다. 실리콘관삽입술을 시행한 5안 중 수술 전 눈물소관관류검사에서 부분폐쇄 1안(20%), 완전폐쇄 4안(80%)이었다. 눈물주머니코안연결술시행한 8안 중 수술 전 눈물소관관류검사에서 개통 3안(37.5%), 부분폐쇄 2안(25.0%), 완전폐쇄 3안(37.5%)이었다. 눈물길미세내시경검사를 시행하여 수술 방법이 바뀐 경우를 살펴보면, 눈물소관관류검사에서 완전폐쇄이지만 눈물길미세내시경검사 시행 후 실리콘관삽입술을 시행한 경우가 5안 중 4안(80%), 눈물소관관류검사에서 개통이거나 부분폐쇄이지만 눈물길미세내시경검사 시행 후 눈물주머니코안연결술 시행한 경우는 8안 중 5안(62.5%)이었다(Table 3).

눈물흘림 증상이 있는 환자에서 약물 치료에도 호전이 없는 경우에는 코눈물관더듬자검사, 실리콘관삽입술, 눈물주머니코안연결술 등의 방법을 통해 치료한다. 코눈물관더듬자검사는 선천코눈물관막힘에서는 좋은 결과가 보고되었지만 후천코눈물관막힘에서는 장기적으로 성공률이 낮으며 반복하여 시술하는 경우에 잘못된 눈물길을 만들 수 있어 1차적 치료로는 사용하지 않는다.⁸ 실리콘관삽입술은 부분마취하 수술이 가능하고 환자의 통증이 적으며,¹⁰ 수술 시간이 짧아 회복이 빠르며 전신마취하 시행되는 눈물주머니코안연결술에 비해서 합병증이 적다는 장점이 있다. 하지만 실리콘관삽입술의 장기간의 수술 성공률은 3년 이후 51.6%로 낮아지는 경향을 보인다.¹¹ 그리고 실리콘관이 이탈되는 경우가 있으며, 코점막 손상 등의 여러가지 부작용을 유발할 수 있다.^12-14 눈물주머니코안연결술은 후천코눈물관막힘에서 가장 높은 치료 성공률을 보이는 것으로 알려져 있지만15,16 일반적으로 전신마취 하에 시행을 해야 하고 침습적인 치료로 회복 시간이 상대적으로 오래 걸린다는 단점이 있다.¹⁷

1979년 Cohen et al⁵의 연구에서 눈물점부터 하스너밸브까지의 눈물길을 직접 육안으로 확인하는 방법을 처음으로 시도하였다. 이러한 시도는 기술력의 한계로 실용화되지 못하다가 이후 높은 해상도의 미세현미경 기술이 발달하면서 현재의 눈물길미세내시경이 등장하였다. 눈물길미세내시경을 이용하여 비침습적으로 진단 및 치료하려는 시도는 국내외 다양한 연구에서 확인할 수 있다. Sasaki et al¹⁸의 연구에서는 원발후천코눈물관폐쇄증에서 눈물길미세내시경 및 코내시경을 이용하여 병변의 위치를 수술 중 파악하였고 2년 이내의 경과 관찰 기간 동안 87.2%의 수술 성공률을 보고하였다. 그리고 직접적으로 병변을 확인할 수 있어 폐쇄 위치를 파악하는 데 정확도가 높다고 하였다. Lee et al⁸의 연구에서는 실리콘관삽입술을 시행할 때 눈물길미세내시경을 이용하면 기존의 실리콘관삽입술에 비해 높은 성공률을 보이며, 눈물길미세내시경검사상 단순 협착 소견은 수술 성공과의 관련성을 보였고 눈물길돌은 수술 실패에 연관되는 인자로 나타났다고 하였다. Choi and Lee19의 연구에서는 눈물소관관류검사에서 완전폐쇄로 진단되었던 환자들에게도 눈물길미세내시경을 이용한 실리콘관삽입술이 좋은 성공률을 보여 그 적용 범위를 확대시켜 비침습적인 치료를 시행할 수 있을 것이라고 하였다. Lee and Han9의 연구에서 코내시경과 눈물길미세내시경을 함께 이용하여 실리콘관삽입술을 시행한 경우 84.2%의 수술 성공률을 확인할 수 있었다. 하지만 국내외 여러 연구에서 눈물흘림 증상이 있는 성인 환자에게 눈물길미세내시경검사를 단독으로 시행한 경우의 효과를 발표한 연구는 없었다. 2020년부터 시작된 COVID-19의 대유행으로 본원 중앙수술실에서 눈물길미세내시경검사와 실리콘관삽입술을 함께 시행하기 위해서는 실시간 역전사 중합효소연쇄반응(real-time reverse transcription polymerase chain reaction)검사를 받아야 수술실 입실이 가능하게 되었다. 이를 원하지 않는 환자들 중 실리콘관삽입술을 동반하지 않는 눈물길미세내시경검사를 설명하였고 이에 동의한 환자들에게 눈물길미세내시경검사를 시행하였다.

본 연구에서 눈물길미세내시경검사를 시행한 후 성공은 32안(50.0%), 실패는 32안(50.0%)으로 나타나 단순히 눈물길미세내시경검사만을 시행한 경우에도 성공군으로 분류되는 경우가 있었다. 또한 눈물흘림 증상의 지속 기간이 길수록 실패의 가능성이 높아지는 것을 확인할 수 있었다(p=0.043) (Table 1). Lee and Baek20의 연구에서 눈물흘림의 다양한 원인 중 눈물길의 문제로 인한 경우가 21.25%로 2번째로 많다고 하였으며 특히 눈물흘림 증상이 가장 오래 지속된 경우에는 480개월까지도 지속되었는데 모두 코눈물관폐쇄로 인한 경우였다. 이를 통해 증상의 지속 기간이 긴 환자에서는 눈물길미세내시경검사를 단독으로 사용하기보다는 적극적인 치료 계획을 세우는 것이 좋을 것이다. 다만 증상의 지속 기간은 환자의 기억에 의한 데이터이므로 치료 계획을 세울 때는 다른 객관적인 기준들도 참고하여야 할 것이다.

성인에서 탐침술 단독으로 시행한 연구를 보면, Kavitha et al²¹의 연구에서 25세 이상의 성인 44명을 대상으로 탐침술을 시행하였고 72.72%의 성공률을 보였다. 그리고 Guinot-Saera and Koay22의 연구에서는 19세 이상의 성인에서 85안을 대상으로 탐침술을 시행한 결과 82%의 성공률을 보였다. 본 연구에서는 성공인 경우가 50%로 다른 연구에 비해 낮게 나타났는데 이러한 차이는 성공군과 실패군을 분류할 때 사용한 증상 호전 여부의 기준이 달랐기 때문으로 생각된다. 다른 연구들에서는 조금이라도 증상의 호전이 있으면 성공군으로 분류하였으나 본 연구에서는 완전히 증상이 사라진 경우에만 성공군으로 분류하였다. Kavitha et al²¹의 연구에서도 결과를 세분할 경우 complete patency군이 38.63%, Guinot-Saera and Koay22의 연구에서는 no watering after probing군은 35%로 본 연구에서 더 높은 성공률을 보였다. 본 연구에서는 눈물길미세내시경을 사용하여 눈물길을 직접 관찰하였고 관류술까지 같이 시행하였으므로 성공률이 더 높았던 것으로 생각된다. 다만 본 연구는 COVID-19로 인한 제한적인 상황에서 시행한 연구이므로 다음 연구에서 더 많은 수의 환자를 대상으로 성공의 기준을 다른 연구들과 동일하게 분석해서 계획한다면 조금 더 객관적으로 결과를 비교할 수 있을 것으로 생각된다.

그리고 눈물길미세내시경의 소견은 성공과 실패군에서 유의한 차이를 보이지 않았다. Lee and Han9의 연구에서도 눈물길돌, 염증 및 눈물점 협착 소견에 따라 실리콘관삽입술의 성공과 실패군이 통계적으로 유의한 차이는 관찰되지 않으며, 폐쇄의 위치보다는 폐쇄의 정도가 예후와 더 관련성이 높다고 하였다. 하지만 Kim and Lew23의 연구에서는 눈물길미세내시경 소견을 secretory change와 structural change으로 분류하였고 structural change에서 수술의 성공률이 더 높다고 하였다. 본 연구에서는 두 군 사이에서 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다. 이번 연구에서는 눈물길미세내시경검사 결과에서 폐쇄의 범위에 대한 기술을 하지않아서 분석 시에 제한된 부분이 있었고 추후 폐쇄의 정도에 따라 성공률을 분석하는 연구를 계획한다면 유의미한 결과를 도출해낼 수 있을 것이라 생각된다.

일반적으로 눈물흘림 환자에서 수술 계획을 세우는 경우에 눈물소관관류검사상 개통의 경우에는 실리콘관삽입술을, 완전폐쇄의 경우에는 눈물주머니코안연결술을 계획한다.^24,25 하지만 Han et al²⁶의 연구에서 눈물주머니조영술상 완전폐쇄를 보이는 환자에서도 실리콘관삽입술의 성공률이 75.76%를 보였고 Lee and Han9의 연구에서도 수술 전 눈물소관관류검사에서 완전폐쇄를 보이는 18명 중 7명에서 눈물길미세내시경검사상 공통눈물소관의 폐쇄 이후 눈물주머니와 코눈물관의 이상 소견이 존재하지 않았고 이 7명의 환자는 실리콘관삽입술 후 증상 호전을 보였다. 이를 통해 눈물소관관류검사상 완전폐쇄를 보이는 환자들일지라도 폐쇄의 정도가 다르고 폐쇄된 부분 이후의 눈물주머니와 코눈물관의 상태가 다양하기 때문에 실리콘관삽입술만으로도 높은 성공률을 보일 수 있었던 것으로 추측할 수 있다. 본 연구에서도 눈물길미세내시경을 이용하여 직접 병변을 보면서 수술 계획을 세웠고 눈물소관관류검사상 완전폐쇄임에도 불구하고 눈물길미세내시경 소견상 협착의 정도가 경미하여 실리콘관삽입술을 시행한 경우가 5안 중 4안, 눈물소관관류검사상 개통이나 부분폐쇄임에도 불구하고 생각보다 넓은 부위에 협착이 있어 눈물주머니코안연결술을 시행한 경우가 8안 중 5안이었다. 이를 통해 눈물길미세내시경검사를 이용하면 환자의 치료 계획을 세울 때 증상의 재발을 낮추면서도 최소한의 침습적인 조치를 시행할 수 있게 된다는 것을 알 수 있었다. 다만 이러한 결과는 적은 수의 수술을 기준으로 판단한 결과이므로 추후 더 큰 규모의 연구를 통해 눈물길미세내시경검사의 결과와 수술적 치료의 관련성을 찾아내는 것이 필요하다고 생각된다.

본 연구의 제한점으로는 첫째, 평균 13개월의 짧은 경과 관찰이 있다. 시술 직후에는 성공군으로 분류되었으나 장기적인 추적 관찰을 하는 경우에는 실패군으로 분류되는 경우가 있을 것이므로 장기간의 성공률 확인이 필요하다. 둘째, 눈물길미세내시경검사의 결과가 주관적으로 판단되었다는 점이다. 여러가지 소견이 복합적으로 관찰될 때 주된 눈물흘림의 원인으로 생각되는 소견을 결과로 기록하였다. 또한 학습 효과로 인해 초기 환자와 후기 환자가 동일한 소견이라도 판독 결과가 다르게 기술될 가능성이 있다. 이러한 문제를 해결하기 위해서는 모든 시술 과정을 녹화하여 동일 시점에서 같은 기준을 가지고 판정하는 것이 도움이 될 수 있지만 환자들의 비디오 녹화가 불가하여 시행하지는 못하였다. 셋째, 눈물길미세내시경검사에서 관찰된 폐쇄의 원인이나 폐쇄의 위치, 폐쇄의 정도가 정량적으로 측정되지 못하였다. 같은 폐쇄라고 하더라도 폐쇄의 위치에 따라서 다른 결과를 나타낼 수 있으며, 폐쇄의 정도를 객관화된 수치로 표현하여 분석하면 더 정밀한 연구 결과를 도출해낼 수 있을 것이다.

결론적으로 눈물길미세내시경검사는 실리콘관삽입술과 동시에 시행하는 경우가 일반적이지만, 경우에 따라 단독으로 시행하는 경우에도 어느 정도 증상 호전에 효과가 있었다. 또한 눈물길미세내시경검사 후 추가적인 수술이 필요한 경우에도 눈물길미세내시경검사의 결과가 수술 계획 설정에 도움이 될 수 있다.