본 연구는 단일기관에서 헬싱키선언에 입각하여 시행되었으며, 본원 임상연구윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인(IRB File No. 2023-04-039)을 받아 진행하였다. 2020년부터 2022년까지 외상 후 발생한 미세전방출혈 인상하 본원에서 치료받은 환자들의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 유리체출혈 및 망막출혈, 외상성 망막박리, 안와 골절, 홍채 해리, 안압상승에 의한 이차성 녹내장으로 추가적인 시술이나 처치가 필요한 경우 등의 추가적인 질환이 있는 환자는 모두 제외하였고 심한 전방출혈로 내원 초기 검사 측정이 제대로 되지 않은 환자들은 제외하였다. 모든 환자들을 대상으로 시력, 굴절 및 안압검사, 세극등현미경을 이용한 전안부검사를 시행하였으며 전안부 빛간섭단층촬영을 이용해 추가적인 검사를 시행하였다. 계산에 포함된 시력은 모두 최대교정시력을 사용하였고 Snellen 시력으로 표기하였으며 미세출혈에 의한 전방세포 수 표기는 SUN grading system을 사용하였다. 굴절률의 측정은 AutoREF/Keratometer (HRK-8000A, Huvitz, Anyang, Korea)로 측정하였다. 전안부 빛간섭단층촬영 Anterion (Heidelberg Engineering GmbH, Heidelberg, Germany)을 이용하여 전방의 깊이, 수정체의 두께, 안축장의 길이를 밀리미터(mm) 단위로 측정하고, 홍채 말단부를 기준으로 평행선을 가정하고 치료 전후 위치 비교를 통해 홍채-수정체 격막의 이동을 확인하였다. 외상 후 최소 -1.00 D 이상의 굴절력에 변화가 있는 경우를 근시성 변화의 기준으로 삼았으며 대상에 포함된 모든 환자들은 초진 이후 최소 1달 이상 경과 관찰을 시행하였다. 수상 당시 및 회복기 굴절률 차이로 근시성 디옵터 변화 정도를 측정하였고 수상 후 최초로 측정된 굴절률을 초기 굴절률로 보고 회복기는 최종시력의 변화가 없는 시점을 기준으로 하여 이때 측정된 굴절률을 회복기 굴절률로 보았다. 수상 당시 굴절률 측정 시 조절마비제 Cyclopentolate hydrochloride (Cyclozyl 1% eye drops, Alcon, Inc., Seoul, Korea)를 점안 후 최대 동공 상태에서 한 번 더 굴절률을 측정하여 조절마비굴절 또한 측정하고 수상 당시 굴절률과 조절마비제 점안 후 굴절률의 차이를 계산하여 그 값을 섬모체연축에 의한 굴절 변화값으로 보았다. 모든 측정값은 3회 반복하여 그 평균값으로 정의하였으며 측정된 전방의 깊이, 수정체두께, 조절마비로 발생한 굴절 차이를 외상 후 발생한 생체 변화의 측정값 기준으로 하여 이들과 외상으로 발생한 근시성 굴절 변화 사이의 상관관계를 분석하였다.

통계 분석에는 SPSS for Windows software version 22.0 (IBM corp., Armonk, NY, USA)을 이용하였다. 치료 전후 비교를 위해 Kolmogorov-Smirnov로 정규성 검정 후 paired t test를 시행하였으며, 외상에 의해 발생한 근시성 변화 요인들과 근시성 굴절 변화량 정도 사이의 상관관계 파악을 위해 Pearson‘s partial correlation test를 시행하였고 0.05 미만의 p값을 통계적으로 유의한 값으로 정의하였다.

총 32명의 환자가 대상에 포함되었고 남자가 24명(75%), 여자가 8명(25%)이었으며 평균 연령은 36.56 ± 16.37세였다. 32명 중 14안은 우안, 나머지 18안은 좌안이 수상안이었다. 수상 후 내원까지 걸린 시간은 평균 1.18 ± 0.72일이었다. 외상에 의해 발생한 전방세포 수는 SUN grading system상 평균 3.78+로 측정되었다. 수상 후부터 굴절률이 안정되어 회복기 굴절률이 측정될 때까지 평균 회복 기간은 29.71 ± 9.16일이었고 평균 7.59 ± 5.61일 간격으로 추적 관찰하였다. 외상의 원인은 공, 병뚜껑, 주먹, 나뭇가지 등 다양하였다(Table 1). 수상 당시 평균 시력은 0.43 ± 0.27이었으며, 회복기 평균 시력은 0.80 ± 0.20이었고 외상으로 인한 평균 시력 변화량은 0.37 ± 0.27이었다(p<0.001). 수상 당시 평균 안압은 17.34 ± 6.20 mmHg로 측정되었고 회복기 평균 안압은 15.06 ± 2.34 mmHg였으며 그 차이는 유의하지 않았다(p=0.062). 외상 후 최초 굴절률이 측정될 때까진 평균 0.68 ± 0.27일이 걸렸다. 수상 후 초기 평균 굴절은 -3.28 ± 1.39 D였으며 회복기 평균 굴절률은 -0.25 ± 1.30 D였고 외상으로 인한 평균적인 일시적 굴절률 변화값은 -3.03 ± 0.92 D로 측정되었다(p<0.001). 가장 굴절률의 변화량이 큰 경우는 -5.25 D였고 가장 적은 경우는 -1.00 D였다. 외상으로 인한 섬모체연축에 의한 평균 굴절률 변화량은 -1.63 ± 0.65 D로 측정되었다. 수상 후 초기 전방깊이는 평균 2.58 ± 0.29 mm, 회복 후 평균 전방깊이는 2.81 ± 0.30 mm였으며 외상에 의한 전방깊이의 평균 변화량은 -0.22 ± 0.11 mm였다(p<0.001). 수상 직후 외상안은 반대안에 비해 전방깊이가 평균 0.17 ± 0.10 mm 얕았다. 가장 큰 전방깊이 변화량을 보이는 경우는 0.49 mm였고 적은 경우는 0.05 mm였다. 외상 후 평균 안축장 길이의 변화량은 -0.07 ± 0.05 mm였으나 그 차이는 유의하지 않았다(p=0.052). 수상 후 초기 수정체두께는 평균 4.07 ± 0.24 mm였고 회복 후에는 3.87 ± 0.24 mm였으며 외상에 의한 수정체두께의 평균 변화량은 0.20 ± 0.09 mm로 측정되었다(p<0.001) (Table 2). 외상에 의해 발생한 근시성 변화 요인과 일시적 근시성 굴절률 변화량 사이의 상관관계를 분석한 결과 전방깊이와의 r=0.475 (p=0.008), 수정체의 두께는 r=-0.184 (p=0.330), 외상에 의한 섬모체연축과의 r=0.649 (p<0.001)였다(Fig. 1).

외상 후 일시적으로 발생하는 가변적 근시성 변화에 대한 증례보고와 병인에 대한 분석은 많다. 일반적으로 평균 -1.00 D에서 -6.00 D까지 굴절률의 변화는 다양하며 수주 혹은 몇 달 내에 정상화되는 것으로 알려져 있다.^1,2 본 연구에서는 외상 후 본원을 내원하여 치료받은 32명 환자에 대해서 굴절률의 변화, 전방의 깊이, 안축장 길이, 렌즈 두께의 변화를 측정하고 각 변화량과 굴절률 사이의 상관관계를 후향적으로 분석하였다.

총 32명의 환자에 대해서 후향적으로 분석을 하였고 수상 후 발생한 근시성 굴절률 변화량은 -1.00 D부터 -5.25 D까지 다양하였다. 회복 후 동공기능산대나 동공기능부전 등의 후유증이 남은 경우는 없었다. 굴절률 변화에 기여하는 요인으로는 섬모체연축, 외상에 의한 전방깊이의 변화, 섬모체부종 및 홍채-수정체 격막의 전방으로 이동, 렌즈 직경의 증가 등이 있으며 본 연구에서 외상에 의한 평균 전방 깊이 변화량은 -0.22 ± 0.11 mm, 안축장 길이 변화량은 평균 -0.07 ± 0.05 mm로 측정되었다. 수상에 의한 평균 렌즈 두께의 변화량은 0.20 ± 0.09 mm였다.

외상에 의한 섬모체연축과 섬모체띠의 약화는 굴절률의 변화를 초래하여 외상 후 일시적 근시성 변화를 초래할 수 있으며 이는 Duke-Elder 등에 의해 보고된 바가 있다.^3,7 본 연구에서 총 32명의 환자 중 31명에 대해서 수상 당시 굴절률과 조절마비제 점안 후 굴절률의 차이가 관찰되었으며 점안에 의한 굴절률 변화량은 평균 -1.63 ± 0.65 D였다. 이는 외상에 의한 전체 근시성 변화량의 평균인 -3.03 ± 0.92 D의 53.79%로 섬모체연축에 의해 유발된 근시성 변화였음을 추측할 수 있었다. 이러한 섬모체연축에 의한 굴절률 변화값은 회복기 후 대부분 소실된 것을 관찰할 수 있었다. 1명의 환자에서는 조절마비제 점안 후에도 굴절률의 변화가 관찰되지 않았다. 이는 낚시추에 외상을 당한 환자였다. 일반적으로 외상 후 발생하는 가변적 근시성 변화에서 대부분을 차지하는 요소는 섬모체연축이며, 이렇게 발생하는 연축은 섬모체근섬유의 과도한 수축이나 눈돌림신경에 일시적으로 발생하는 자극 혹은 염증 등에 의한 것으로 보고되고 있다. 몇몇의 경우에는 심한 외상성 충격에 의한 경부 교감신경계 신경섬유의 부분적인 차단이 발생하는 경우도 발생할 수 있는데, 이러한 경우 섬모체근의 일시적인 심한 연축으로 인해 조절마비제에 의한 반응이 나타나지 않을 수도 있다.^2,7 아마도 이러한 요인이 본 환자에게 작용한 것으로 추측된다.

앞에서 설명하였듯이, 외상에 의한 홍채-수정체 격막의 전방으로 이동이나 전방깊이의 감소는 근시성 변화를 초래할 수 있다. 외상이 발생한 안구에서는 충격에 의해 일시적으로 섬모체혈관들의 투과성이 증대되거나 맥락막의 순환 장애로 인해 맥락막혈관들의 투과성이 증대될 수 있다. 투과성의 증가는 혈장 성분들의 혈관외 유출을 초래하여 섬모체의 부종을 일으키게 되고 섬모체맥락막 삼출을 발생시킨다. 이는 섬모체의 전방 회전과 섬모체돌기 간의 거리를 좁히며 섬모체소대의 이완을 발생시켜 결론적으로 섬모체, 홍채, 수정체 등의 전반적인 구조물의 전방 이동 및 수정체 직경의 증가를 초래하게 되고 이러한 일련의 변화들로 인해 일시적인 근시가 발생할 수 있다.^4,6,8 본 연구에서 전체 환자의 수상안의 평균 전방깊이 변화값은 -0.22 ± 0.11 mm였으며 초진 당시 수상안의 전방깊이는 비수상안에 비해 평균적으로 0.14 ± 0.09 mm 얕게 나타났다. 외상으로 인한 외상안의 수정체 두께의 평균 변화값은 0.20 ± 0.09 mm였으며 모든 환자에서 전안부 빛간섭단층촬영검사상 반대안에 비해 수상안에서 홍채-수정체 격막의 전방 이동으로 인한 전방의 깊이가 얕아져 있음을 관찰할 수 있었다. 이러한 변화는 심할 경우 급성폐쇄각녹내장 등을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있다.^3,6,7 본 연구에서 수상 후 안압의 평균이 정상 범위를 벗어난 경우가 10건 있었지만, 대부분 개방각 및 외상에 의한 전방세포 수의 일시적 증가에 의한 것이었고 그중 1건의 경우에서는 전방각의 폐쇄와 함께 안압 또한 크게 상승되어 있는 것을 관찰할 수 있었다. 이 경우 외상으로 인한 전방세포는 3+ 정도 관찰되었으나 안압은 32 mmHg까지 증가되어 있었다. 수상안의 전방깊이는 반대안 2.98 mm에 비해 2.51 mm로 0.47 mm 감소되어 있었으며, 전방각경검사 및 전안부 빛간섭단층촬영검사상 폐쇄된 전방각과 홍채-수정체 격막 또한 앞으로 이동된 것을 함께 관찰할 수 있었다. 근시성 굴절 변화값은 -5.25 D였으며 치료 후 전방의 상태가 정상화되면서 자연스럽게 급성녹내장은 완화되었다(Fig. 2). 근시성 변화와는 별개로 외상으로 인해 안축장 길이의 변화도 생길 수 있는데, 본 연구에서 안축장 길이의 평균 변화값은 -0.07 ± 0.05 mm였다. 이러한 변화는 안구의 원시성 변화를 유발할 수 있지만 근시성 변화를 초래하는 다른 여러 요인들에 의해 그 정도가 상쇄되는 것으로 보인다.

전방깊이의 변화량, 수정체 두께의 변화량, 외상에 의해 발생한 섬모체연축 변화값과 굴절률 사이의 상관관계를 파악하였을 때 전방깊이는 r=0.475 (p=0.008), 수정체의 두께는 r=-0.184 (p=0.330), 외상에 의한 섬모체연축은 r=0.649 (p<0.001)로 분석되었다. 따라서 본 연구에서 외상에 의해 발생한 얕아진 전방깊이와 섬모체연축은 일시적 근시성 굴절 변화량과 통계적으로 유의미한 높은 상관관계를 보였고 그중에서도 섬모체연축이 외상에 의해 발생한 굴절변화량과 더 큰 상관관계가 있음을 알 수 있었다. 수정체의 두께는 두 변수에 비해 낮은 상관관계를 보였고 그 값은 유의미하지 않았다.

종합해보면, 외상 후 발생하는 일시적 근시에는 다양한 요인이 작용한다. 본 연구를 통해 섬모체연축, 전방깊이의 감소, 홍채-수정체 격막의 전방으로 이동, 수정체 두께의 증가가 일시적 근시성 변화의 원인으로 작용하는 것을 확인하였으며 이 중 섬모체연축, 전방깊이의 변화, 수정체두께의 변화는 구체적인 변화량의 측정을 통해 알 수 있었다. 그리고 이러한 변화는 일시적이며 치료 후 근시성 변화는 완전히 회복되었다. 또한 외상에 의한 섬모체연축은 전체 외상성 굴절 변화값의 53.79%를 차지하여 외상에 의한 일시적 근시성 굴절 변화량에 대부분 기여함을 알 수 있었고 외상으로 인해 얕아진 전방깊이와 섬모체연축은 일시적인 근시성 굴절 변화량과 통계적으로 유의미한 상관관계가 있음을 알 수 있었다. 다만 근시성 변화에 영향을 미치는 각 인자들의 구체적인 기여도는 분석하기 어려우며 외상의 정도에 따라 앞서 설명한 복합적인 요인이 각각에 따라 다르게 작용할 것으로 생각된다.

본 연구의 한계점으로는 적은 수의 환자를 대상으로 하여 후향적으로 진행된 연구라는 점과 측정값을 수상 당시 및 회복기 평균값만으로 분석하여 중간 추적 과정을 알 수 없다는 점이 있다. 그리고 외상으로 인한 전방의 염증세포로 인해 환자의 주관적 시력 측정이 정확하지 않을 수 있으며 환자 개개인의 안축장 길이나 백내장의 정도 등은 상관관계 분석 시 고려되지 않았다. 또한 외상 후 근시성 변화를 초래하는 주요한 병인 중 하나인 섬모체맥락막 삼출은 직접적으로 관찰하지 못하여 본 연구의 분석 대상에 포함시키지 못하였다.

결론적으로, 본 연구는 기존에 증례로 주로 보고되었던 외상성 일시적 근시에서 더 나아가 여러 명의 환자들의 외상성 일시적 근시로 인한 변화의 임상 양상을 실제 생체계측된 값을 분석하여 일시적 근시에 영향을 미치는 요인들을 기술하였고, 특히 Ikeda et al² 연구에서와 같이 섬모체 연축에 의한 굴절률의 변화가 외상에 의한 일시적 근시성 굴절률 변화에 크게 영향을 미친다는 결과도 본 연구를 통해 확인할 수 있었다. 또한 한국인에서 외상 후 발생한 일시적 근시성 변화의 임상 양상에 대해 실제 생체계측된 값의 분석을 통해 기술하고 외상에 의해 발생한 일시적 근시성 굴절 변화량과 다른 변화값들의 상관관계 정도를 파악한 연구로서 의미가 있을 것으로 생각된다.