2016년 1월부터 2022년 12월까지 전북대학교병원 안과에서 급성후천일치내사시로 진단받고 내직근후전술을 시행한 환자를 대상으로 후향적으로 의무기록을 분석하였다. 모든 환자는 갑상선기능과 항아세틸콜린수용체항체검사를 시행하였으며 이상이 있는 경우는 제외하였다. 또한 뇌 자기공명영상검사로 뇌병변 유무와 외안근의 부착 위치 등을 확인하였으며 고도근시를 동반한 내사시는 제외하였다. 과거 사시수술을 받았거나 신경학적 증상이 동반된 경우, 동반 안질환(백내장, 녹내장, 선천 시신경 질환 등)이 있는 경우, 약시가 있는 경우, 협조가 되지 않아서 정확한 검사가 어려웠거나 기록이 부정확한 경우, 수술 후 경과 관찰 기간이 6개월 미만인 경우는 제외하였다.

초진 시 조절마비굴절검사를 시행하였으며 교대프리즘 가림검사를 통해서 사시각을 측정하였다. 또한 정면 주시를 포함한 6방향 주시를 하게 해서 주시 방향에 따라 측정된 사시각이 일치하는지를 확인하였다. 이후 최소 2개월 간격으로 2회 이상 내원하여 사시각 변화를 확인하였으며 일정한 경우 수술을 결정하였다. 수술 전 우세안이 뚜렷한 경우 우세안을, 뚜렷하지 않은 경우에는 무작위로 한 눈을 선택해서 최소 한 시간 이상 가림 후 사시각을 측정하였다. 수술은 한 명의 술자가 시행하였으며 첫 내원 이후 경과 관찰 기간 동안 측정된 최대사시각을 기준으로 한 눈 또는 두 눈 내직근후전술을 시행하였다. 수술은 전신마취하 비측 윤부를 절개한 뒤 내직근을 주변 조직으로부터 분리한 뒤 내직근의 공막부착부위 위쪽을 double arm 6-0 polyglactin (Vicryl^®) suture를 이용하여 묶은 뒤, 공막부착 부위에서 내직근을 절제하여 분리한 뒤 후전시켰다. 두 눈에 내직근후전술을 시행하는 경우 비우세안은 내직근 후전을 한 뒤 공막고정을 하였고, 우세안에 짧은 올가미 매듭(short tag noose) 방법으로 조정봉합술을 남겨두었다.¹² 수술 후 조정술 등의 협조가 어려울 것으로 예상된 소아의 경우는 두 눈 모두 공막고정을 하였다.

내직근후전량은 Parks’ surgical table¹³ (Table 1)에 있는 수술량을 기준으로 평균 1-2 mm를 추가로 더 시행하였다. 수술 후 3-4일 이내에 안구 위치를 확인하였으며, 만약 부족 교정되었거나 복시가 남아있는 경우 수술실에서 점안마취 후 조정술을 통해 내직근을 추가로 후전하였고, 과교정된 경우에는 후전된 내직근을 전진하였다. 최종적으로 후전된 내직근 양은 두 눈에 시행된 수술량의 평균값을 기준으로 하였으며, Parks’ surgical table의 수술량의 차이를 분석하였다. 또한 내직근후전술 증량 정도는 다음과 같이 계산하였다: ([실제 수술량 - Parks’ surgical table에 제시된 수술량]/Parks’ surgical table에 제시된 수술량)×100(%). 내직근후전술의 수술 효과-수술량 관계는 수술 전과 수술 후 1개월째 내편위각의 차이를 수술량으로 나눠서 평가하였다.

수술 후 1주, 1개월, 6개월째 사시각과 복시 여부에 대해 경과 관찰하였으며 이후 가능한 경우 6개월 간격으로 검사하였다. 사시각은 통계적 분석을 위해서 내편위각은 +로, 외편위각은 -로 표시하였다. 수술 성공은 운동, 감각으로 나누어서 분석하였다. 수술 후 6개월째 사시각을 기준으로 정위 또는 8프리즘디옵터(prism diopters, PD) 이내의 편위를 성공군, 8 PD를 초과한 경우 실패군으로 분류하였다. 또한 마지막 내원 시 정면 주시에서 두 눈 복시를 호소하지 않고 복시 시야검사에서 복시가 없는 것이 확인되며, 워트4 등검사(Worth 4 dot test)에서 원근거리 융합이 있고 티트무스 입체시검사에서 입체시가 60초각 이하인 경우를 감각 성공으로 정의하였다.

통계 분석은 SPSS version 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 사용하였으며 p값이 0.05 미만인 경우를 유의하다고 정의하였다. Kolmogorov-Smirnov 검정을 통해 자료가 정규분포를 따르는지 확인한 뒤 증량이 많이 필요하였던 군과 그렇지 않았던 군 사이의 요인들을 독립 t-검정(independent t-test), Fisher의 정확검정(Fisher’s exact test)을 이용해서 비교 분석하였다. 또한 사시각과 수술량, 굴절도수 등의 상관관계를 분석하기 위해 Spearman’s rank correlation analysis를 사용하였다. 본 연구는 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였으며, 전북대학교병원 연구윤리심의위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받았다(IRB No. 2023-03-008).

총 38명이 포함되었으며 복시가 발생한 것으로 추정되는 나이는 22.6 ± 17.3세, 수술 시 나이는 25.6 ± 18.2세였다. 신경학적 이상 증상은 없었지만, 뇌 자기공명영상검사 결과 2명의 환자에게 이상이 발견되었는데, 각각 아놀드-키아리 증후군 제1형, 송과체 낭종으로 진단되었다. 수술 전 최대사시각은 원거리 37.4 ± 11.5 PD, 근거리 38.7 ± 11.4 PD였고, 평균 내직근후전술 양은 6.25 ± 1.4 mm로 기존 참고하는 Parks’ surgical table 수술량에 비해서 1.2 ± 1.0 mm 추가로 더 후전하였다(Fig. 1). 내직근후전 증량 정도는 평균 24.1 ± 18.8%였다. 수술 중 조정봉합술을 남겨둔 17명(44.7%) 중 1명이 술 후 3일째 복시가 남아있어서 추가로 내직근후전술을 1.5 mm 시행하였으며 나머지는 추가 조정술을 시행하지 않았다.

수술 1주 후 사시각은 원거리 2.9 ± 4.4 PD, 근거리 3.1 ± 5.0 PD, 1개월 사시각은 원거리 2.8 ± 4.0 PD, 근거리 3.4 ± 4.9 PD였다. 수술 6개월째 사시각은 원거리 2.2 ± 3.0 PD, 근거리 2.6 ± 4.2 PD였으며 수술 후 시간이 지나면서 내편위각은 더 커지지 않고 안정적으로 유지되었다(Fig. 2). 수술 후 평균 경과 관찰 기간은 12개월이었고 마지막 내원 시 사시각은 원거리 2.1 ± 3.0 PD, 근거리 2.5 ± 4.0 PD였다. 수술 성공률은 사시각 기준으로 원거리 97.4%, 근거리 92.1%였다. 수술 전 검사를 하지 못한 1명을 제외한 37명의 입체시는 2.77 ± 0.74 log arcsec였고 수술 후 마지막 내원 시 모든 환자에게 시행한 입체시는 1.78 ± 0.26 log arcsec로 호전되었으며(p<0.001), 감각 성공률은 97.4%였다(Table 2).

수술량을 늘려야했던 경우의 임상적 특징을 알기 위해서 수술량을 25% 초과로 증량한 군과 25% 이하로 증량한 군으로 나누어서 분석하였다(Table 3). 수술량을 25% 초과로 증량한 군이 수술 시 평균 나이가 33.3세, 수술량에 대한 수술 효과가 4.8 PD/mm였고, 25% 이하로 증량한 군이 각각 20.1세, 6.5 PD/mm였다(p=0.026, p<0.001). 굴절이상, 수술 전후 사시각은 두 군 간 유의한 차이가 없었다.

평균 굴절이상은 -3.79 ± 3.11 D였으며, 근시 도수가 증가할수록 내편위각이 커지는 경향을 보였으나 통계적으로 유의하지는 않았다(r=-0.037, p=0.826). 수술 전 내편위각이 작을수록 수술 증량이 더 필요하였으며(r=-0.200, p=0.230), 이에 반해 내편위각이 커질수록 수술량에 대한 수술 효과가 증가하였다(r=0.608, p=0.001) (Fig. 3).

수술 전 사시각을 기준으로 30 PD 미만, 30-40 PD, 40 PD 이상인 경우 평균 내직근후전술 양은 각각 4.8 m, 6.1 mm, 7.0 mm였다(p=0.001). 내직근후전 증량 정도는 각각 26.9%. 25.5%, 20.0%였고(p=0.508), 수술량에 대한 수술 효과는 각각 4.7 PD/mm, 5.8 PD/mm, 6.9 PD/mm였다(p=0.001) (Fig. 4).

급성후천일치내사시의 임상 양상에 따라서 65년 전 Burian and Miller¹는 세 가지 유형으로 분류한 바 있다. 이후 뇌병변과 연관될 수 있음이 보고되기도 하였고, 스마트폰 사용과 급성후천일치내사시와의 관련성이 보고되기도하였다.^2-5 최근 한 일본 연구에 의하면 2008년부터 2021년까지 급성후천일치내사시 환자가 꾸준히 증가하고 있으며 특히 고등학생과 같은 학생들에게 발생 빈도가 높았는데 이는 스마트폰 등과 같은 근거리 작업량과 관련 있는 것으로 보고되었다.⁶ 본 연구에 포함된 환자들은 복시가 발생한 것으로 추정되는 나이가 평균 22.6세였고 기존 연구들처럼 스마트폰 사용 시간 등을 정량화해서 분석하지는 못하였지만, 평소 독서, 컴퓨터, 공장 생산직 등의 근거리 작업이 자주 필요한 학생이나 근로자의 비율이 많았다는 특징이 있었다.

급성후천일치내사시의 유형 중 하나인 Bielschowsky형은 -5 D 이상의 근시 환자에서 근시교정을 하지 않고, 과도한 근거리 작업을 지속적으로 하는 경우 발생할 수 있다고 알려져 있다. 이후 급성후천일치내사시 환자에서 근시가 동반된 경우가 많음이 우리나라와 중국 등을 포함한 연구에서 보고된 바 있고, 최근 우리나라 환자를 대상으로 한 연구에서는 근시가 심할수록 내사시각이 커지는 경향이 보고되었다.^14,15 하지만 근시가 흔한 아시아인을 대상으로 한 연구여서 실제로 근시와 급성후천일치내사시의 관련성에 대해서는 아직 명확하게 밝혀지지 않았으며, Chen et al⁷은 비록 대다수의 환자들이 근시가 있었지만 근시가 저교정된 경우는 없었기에 Bielschowsky형에 제시된 기전으로 인한 사시 발생 가능성은 낮을 것으로 보고하였다. 본 연구에 속한 환자들의 평균 굴절이상은 -3.79 D로 총 38명 중 1명이 정시안, 3명이 평균 +1.31 D 원시였으며 나머지 34명은 근시안으로 근시 환자의 빈도가 유의하게 높았다. 또한 근시 도수가 증가할수록 내편위각이 커지는 경향을 보였으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 향후 근시가 급성후천일치내사시의 병인과 임상 양상과 어떤 관련이 있는지에 대해서 는 굴절도수, 눈모음, 눈벌림, 조절력 등을 포함한 추가 연구가 필요할 것이다.

Spierer⁹는 10명의 급성후천일치내사시 환자에게 내직근 후전술 후 조정술을 시행한 결과 정위가 6명, 4-6 PD의 내사시가 4명에게 남아있었다고 보고하였다. Ali et al¹⁶은 급성후천일치내사시로 두 눈 내직근후전술을 시행한 환자 8명 중 5명에서 수술 후 2-14 PD의 잔여 내사시가 있었고, 이와 같은 부족 교정을 피하기 위해서는 추가로 10 PD 정도의 과교정이 필요하다고 하였다. 또한 후천내사시 수술 전 프리즘적응을 시행한 경우가 수술 결과가 더 양호하였다고 보고된 바 있다.^17,18 본 연구에서는 환자의 순응도, 거부 등의 문제로 프리즘적응검사는 시행하지 않았다. 하지만 급성후천일치내사시 환자에게 부족 교정이 많이 보고되는 원인이 수술 전 충분한 사시각을 찾아내지 못한 것이라고 생각하였기에 본 연구에서는 수술 전 최소 한 시간 이상한 눈 가림 후 사시각을 측정하였다. 또한 초진 후 최소 2개월 간격으로 2회 이상 사시각 변화를 확인하고 수술 전 최대 사시각을 기준으로 수술을 시행하였다.

Lee and kim¹⁰은 16명의 급성후천일치내사시 환자에게 내직근후전술을 수술 중 또는 수술 후 사시각을 확인하면서 조정술을 하였는데 복시가 없고 정위가 되는 상태를 만들기 위해서는 내직근후전술의 양을 증량해야 함을 보고하였다. 특히 수술 성공군의 경우 술자가 참고하는 Parks¹³의 수술량과 비교하여 평균 40.6 ± 25.8% (범위 14.8-66.4)를 증량하였음을 보고한 바 있다. Song et al⁵은 급성후천일치내사시에서 스마트폰 과다 사용 경력이 있는 경우, 스마트폰 사용 제한과 프레넬프리즘 착용 후에도 내사시가 지속되었고, Parks의 수술량대로 수술하였을 때 결과가 불량하다고 하였다. Zhou et al¹¹은 급성후천일치내사시환자의 54명에서 저교정을 줄이기 위하여, 단안에 평균 0.30 mm 증량된 내직근후전술과 평균 1.47 mm 증량된 외직근절제술을 시행하였고, 비조절내사시, 부분조절내사시 환자와는 다르게 수술량을 늘려야 함을 강조하였다. 본 연구의 수술 전 평균 최대사시각은 38 PD였고 평균 내직근후전술 양은 6.25 mm였다. 이는 술자가 참고하는 다른 종류의 내사시 수술량에 비해서 1.2 mm 추가로 더 후전한 양이었다. 즉, 기존 수술량에 비해서 평균 24% 증량한 것인데 나이가 많을수록 증량이 더 필요하였다. Zhou et al¹¹은 수술 시 나이는 수술의 효과에 영향을 미칠 수 있는데, 특히 안축장이 짧은 영아의 경우 근육 부착부가 안구의 적도에 더 가깝게 위치하여 수술량에 대한 반응이 커진다고 보았다. Kushner et al¹⁹도 비슷한 가설을 제시하였는데, 본 연구에서는 모든 환자들의 안축장을 일괄되게 측정하지 않아서 이에 대한 직접적인 분석을 하지는 못하였지만 아마 이런 해부학적 위치와 연관이 있을 것으로 추정한다.

본 연구에서는 나이가 어려서 국소마취로 수술을 하기엔 협조가 되지 않거나 환자가 전신마취로 수술을 원하는 경우가 많아서 전신마취로 내직근후전술을 시행하였다. 즉 국소마취하여 수술 중간 눈모양을 확인하면서 조정할 수가 없었고, 수술량을 늘려서 후전하였지만 증량 정도에 대한 수술 지표가 확립되어 있지 않아서 가능한 경우에는 수술 후 조정술을 할 수 있도록 준비하였다. 이후 수술 후 경과 관찰 시 부족 교정되어서 조정술이 필요한 환자는 1명뿐으로 수술 당시 충분히 증량하여 후전하고 있음을 알 수 있었다.

본 연구의 내직근후전술에 대한 수술 효과는 5.8 PD/mm로 수술 전 사시각이 커질수록 수술 효과가 커지는 것을 알 수 있었다. 즉, 내사시 각도가 커질수록 상대적으로 내직근 후전 증량 정도는 줄어들었는데 Fig. 1에 있는 그래프에서 기울기가 변하는 구간을 기준으로 각도를 나눠서 분석한 것이 수술량을 결정할 때 도움이 될 것으로 사료된다. 수술 전 사시각, 수술량, 수술 효과에 대해서 분석한 Archer²⁰는 사시수술의 성공은 시행된 수술의 양보다 수술에 대한 환자의 생물학적 반응에 더 많이 기인하는 것으로 보인다고 기술하였다. 즉, 수술 전 사시각에 대해 평균보다 적은 양으로 수술을 받은 환자는 그 수술량보다 큰 반응을 보이는 경향이 있었고, 반대로 평균 이상의 수술 횟수를 가진 사람들은 평균보다 작은 반응을 보이는 경향이 있었다고 하였다. Archer²⁰는 제한된 범위 내에서 환자가 수술량의 변화에 대한 반응을 조정하는 것으로 보이며 수술 효과에는 수술 전 사시각이 중요하다고 하였다. 즉, 사시수술로 인한 단순한 기계적 효과보다도 융합력과 같은 적응 기전과 근육 자체의 적응 기전이 수술 효과에 영향을 미치는 것으로 기술하였다. 이런 맥락에서 본 연구에서도 수술 전 사시각이 클수록 상대적으로 융합력이 크고 적응력이 높아서 수술량을 선형으로 비례해서 늘리지 않아도, 즉 어느 정도 내직근후전을 해도 정위에 가깝게 되는 양호한 결과를 얻은 것으로 생각한다. 하지만 이는 하나의 가설로 향후 보다 많은 환자를 포함한 깊은 고찰과 연구가 필요할 것이다.

또한 급성후천일치내사시가 오래 지속되면서 내직근 구축과 같은 기계적 변화가 동반되어 수술 결과에도 영향을 줄 수 있는데, 본 연구에서는 복시 발생 기간이 25% 이하 증량군은 2.5년, 25% 초과 증량군은 3.8년으로 차이가 있었지만 통계적으로 유의하지는 않았다(p=0.309). 본 연구에서 수술 중 내직근의 구축 여부를 확인하기 위해서 모든 환자들에게 강제견인검사를 시행하였는데 유의하게 구축이 느껴지는 경우는 없었다. 하지만 이는 주관적인 검사이기 때문에 나이와 복시 발생 기간에 따른 융합력과 외안근 변화가 같은 추가 연구가 필요하겠다.

Kim and Noh²¹는 급성후천일치내사시로 수술받은 환자에서 양안시 회복의 예후는 양호하다고 보고하였다. Lim et al¹⁵은 술전 1시간 가림 후 측정한 최대 사시각을 기준으로 전신마취하 두 눈 내직근후전술을 33명, 한 눈 내직근후전술과 외직근절제술을 7명에게 조정술 없이 시행하였으며 감각, 운동 영역 모두에서 양호한 수술 경과를 보였다고 하였다. 저자들 보고에 의하면 평균 17개월 경과 관찰 후 96% 환자에서 입체시가 회복되었고, 술 후 70%에서 사시각이 정위로 회복되었다. 본 연구에서는 38명 중 3명이 불량한 수술 결과를 보였는데 마지막 경과 관찰 시 내사시각은 8.7 PD였으며 이 중 1명이 복시를 호소하였다.

본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫 번째, 후향적인 연구로 최소 경과 관찰 기간이 6개월로 비교적 짧았고 환자들마다 최종 경과 관찰 시점이 다르다는 점이다. 하지만 수술 후 사시각 변화 그래프를 보면 수술 후 시간이 지나도 사시각이 비교적 안정되게 유지되었기에 증량 수술 결과에 대해서 분석한 의미 있는 연구로 사료된다. 두 번째는 스마트폰 등을 포함한 근거리 작업에 대한 자료가 없어서 분석할 수 없었고, 대상 환자 수가 비교적 적었다는 점이다. 세 번째는 한 명의 술자의 결과로서 보편화하기는 어렵다는 것이다. 똑같은 사시각과 수술법이어도 술자마다 정립된 수술량이 있기에 결과를 일관되게 적용하기는 어려울 것으로 보인다. 따라서 향후 보다 많은 연구 대상자를 포함하여 내직근후전술뿐만 아니라 내직근후전술과 외직근절제술 등과 같은 다른 방법의 수술과도 비교가 필요할 것이다.

결론적으로 급성후천일치내사시 수술의 성공적인 결과를 위해서는 수술량을 늘리는 것이 필요하였다. 내직근후전술을 시행하는 경우 평균 24%의 증량이 필요하였으며, 나이가 많을수록 증량이 더 필요하였다. 또한 사시각이 커질수록 수술량에 대한 수술 효과가 커지고, 내사시각이 40 PD 이상이면 증량 효과가 후전단위 길이당 유의하게 증가하였으므로 특히 더 유의하여 수술량을 결정하는 것이 좋겠다.