Address reprint requests to Sang Soo Kim, MD Department of Ophthalmology, Maryknoll Hospital, #121 Jungguro, Jung-gu, Busan 48972, Korea 건성안은 영상기기 및 콘택트렌즈 사용의 일상화, 공기 오염 등으로 인해 안과의사가 가장 흔하게 접하는 안질환이 되었다.1 이 질환은 눈물층의 불안정성과 고삼투압, 안구표면의 염증과 손상, 신경감각적 이상이 원인이 되어 눈물층의 항상성 소실이 특징적으로 나타나는 안구표면의 다인성 질환이다.
일반적인 건성안은 이물감, 건조감, 일시적 눈물흘림 같은 환자의 주관적인 증상이 있으면서 눈물막의 파괴가 5초 이내이면 진단이 가능하지만,2 최근에는 눈물층의 안정성, 눈물양, 눈물층의 조성 등을 종합적으로 평가하여 진단/분류하며, 눈물막파괴검사, 쉬르머검사, 눈물 삼투압(osmolarity), 마이봄샘기능부전(meibomian gland dysfunction), 안구표면 염색 등의 비교적 비침습적이고 간단한 방법들이 이용된다.3 그리고 최근에는 진단의 객관성을 더 높이기 위해 전안부 빛간섭단층촬영으로 건조증 환자의 눈물띠(tear meniscus height)를 분석하는 연구가 많이 이용되기도 한다.4,5
건성안의 치료에는 인공누액, 디쿠아포솔 제제, 사이클로스포린 제제 등의 안약 점안이 가장 흔하게 사용되지만, 건성안의 증상이 호전되지 않거나 인공누액의 점안 횟수를 줄이기 위해 혹은 안표면의 손상 및 염증을 완화시키기 위해서 눈물점을 일시적 혹은 영구적으로 폐쇄하여 눈물의 배출을 지연하는 방법도 임상적으로 많이 사용되고 있다.6-8
눈물이 배출되는 원리는 Rosengren-Doane and Jones의 눈물펌프 이론들로 설명되는데, 위, 아래 각각 눈물소관의 배출에 관한 기능적 비율은 5:5, 4:6 또는 3:7의 비율로 아래 눈물소관의 배출 역할이 위 눈물소관의 배출보다 크게 작용하는 것으로 알려져 있다.9-13 그러나 눈물소관의 입구를 위나 아래 혹은 위와 아래를 동시에 눈물점을 막은 후 눈물배출 지연에 관한 연구는 없다.
따라서 본 연구는 건성안에서 분해되는 폴리디옥사논 마개를 사용하여 위, 아래 눈물점을 선택적으로 각각 막았을 때와 위와 아래 눈물점을 동시에 폐쇄시킬 때의 차이를 비교하고자 하였다. 눈물막파괴시간, 쉬르머 I 검사, 전안부 빛간섭단층촬영을 이용한 눈물띠높이(tear meniscus height)에 따른 눈물막의 변화와 플루레신의 염색 소실 정도에 따른 눈물의 지연 효과를 시술 전과 시술 후 2주째로 나누어서 분석해보았다.
대상과 방법
본원 안과에서 분해성 폴리디옥사논 마개(dissolvable polydioxanone plug; ABS PLUG™, UMI Corporation, Seoul, Korea)로 눈물점 폐쇄 시술을 받고 2주 후 경과 관찰이 되었던 건성안 환자 30명 60안과 대조군 건성안 환자 10명 20안을 대상으로 의무기록을 분석하는 후향적 연구를 시행하였다. 본 연구는 본원 연구윤리심의위원회의 승인번호(2020-296)를 인증받았다.
연구 대상 환자는 주관적인 시력저하, 건조감, 이물감, 일시적 눈물흘림 등의 증상을 지속적으로 호소하는 자들 중 형광색소염색(fluorescein dye staining)을 이용하여, 눈물막 파괴시간이 5초 이하이고, 한국형 건성안 안구건조증의 진단 가이드라인에 의해 각막상피의 손상이 각막 중심부에 생기는 grade 3 (Fig. 1)의 진단 기준에 맞는 외래 환자들을 대상군으로 정하였다.14 안구와 눈꺼풀의 감염, 염증이 있는 자, 눈꺼풀수술 환자, 갑상샘눈병증 환자, 안와수술 환자, 플루레신염색 소실 정도가 grade 3 이상이거나 비루관 세척 시에 눈물배출계에 협착이나 폐쇄가 의심되는 자는 제외하였다. 그리고 눈물점 폐쇄 시술 전후로 1개월 이내에 새로운 인공눈물, 디쿠아포린, 사이클로스포린 제제 등의 안약을 점안한 경우도 제외하였다.
눈물점 폐쇄 시술을 시행하는 환자들은 점안마취 후 단일 술자(S.S.K.)에 의해 분해성 폴리디옥사논 마개로 눈물점 폐쇄 시술을 시행하였다. 본 연구에는 눈물점으로 삽입된 후 평균 6개월에 녹아서 흡수되는 것으로 알려져 있는 분해성 폴리디옥사논 마개(DISSOLVABLE ABS plug®, Seogwang medical, Busan, Korea)를 사용하였다. 눈물점 확장기를 사용하여 눈물점을 넓힌 후 직경 0.4 mm 크기의 마개를 삽입하여 눈물소관에 위치시켰다. 눈물점 확장기로 확장을 한 후에도 마개가 삽입되지 않은 환자들은 직경 0.3 mm 크기의 마개를 삽입하였으나 본 연구 환자에서는 모두 직경 0.4 mm 크기의 마개를 사용하였다. 마개의 눈물점 폐쇄 정도는 모두 동일하다고 가정하였다. 위와 아래 눈물점 두 곳을 다 폐쇄한 10명 20안을 group 1으로 정하고, 아래 눈물점만 폐쇄한 10명 20안을 group 2, 위 눈물점만 폐쇄한 10명 20안을 group 3로 세분하고, 눈물점 폐쇄술을 권유받았으나 시술에 대한 두려움, 예기치 못한 추가 비용의 발생 등의 이유로 시술받지 않은 10명 20안은 대조군으로 정하였다.
눈물점 폐쇄 시술 전과 시술 2주 후에 시행한 눈물막파괴시간, 쉬르머 I 검사, 전안부 빛간섭단층촬영을 이용한 눈물띠높이, 플루오레신염색 소실에 따른 눈물배출 지연의 정도를 비교하였고, 대조군의 경우도 연구의 타당성을 높이고자 동일한 간격과 항목으로 검사를 진행하였다.
눈물막파괴시간은 Fluorescein® (Haag-Streit International, Koniz, Switzerland) 검사지를 아래눈꺼풀결막에 1초 동안 문지르고, 3회 이상 눈을 깜빡이게 하여 안구표면에 색소가 완전히 퍼지게 한 후, 세극등현미경의 코발트블루 조명 아래 눈을 뜨는 순간부터 첫 번째 균열이 생기기까지의 시간을 측정하였다. 소수점 아래 값은 반올림하여 1초 단위로 측정하였고, 측정 시마다 3번씩 측정하여 평균값으로 산출하였다.
쉬르머 I 검사는 점안마취 없이 Colorbar® (EagleVision, Memphis, TN, USA) 검사지의 결막에 닿는 부분을 접어 아래눈꺼풀의 외측으로부터 1/3 지점에 걸어놓듯이 접촉시켜 각막 중심부 자극을 최소화한 상태에서 5분이 지난 후, 검사지의 젖은 부분의 길이를 mm 단위로 표기된 숫자로 확인하여 측정하였다.
눈물띠높이의 측정은 Cirrus HD-OCT® (Carl Zeiss Meditec Inc., Dubin, CA, USA)를 사용하여 실내 조명을 끈 상태에서 환자에게 눈을 자연스레 수차례 깜빡이게 하며 정면 주시를 시키고 전안부를 촬영하여 측정하였다. 각막의 정중앙에서 수직 방향의 아래눈꺼풀에 고여 있는 눈물층을 시상면(sagittal section)에서 영상화시키면 아래눈꺼풀 경계와 각막 경계 사이에 끼여 있는 삼각형 모양으로 보여지는데, 이 삼각형 모양에서 공기 중에 노출된 부위를 눈물띠로, 빛간섭단층촬영에 내장된 캘리퍼를 이용하여 측정된 삼각형의 바깥쪽 두 꼭지점 사이의 길이를 눈물띠높이로 각각 정의하였다(Fig. 2).4
플루레신염색 소실검사는 2% fluorescein 용액 한방울을 아래눈꺼풀 결막낭에 점안한 뒤, 1-2회 눈을 깜빡여서 눈물띠에 고르게 염색약이 퍼지게 하고, 세극등현미경의 코발트블루 조명 하에 동공의 수직 아래 결막낭에 있는 눈물층의 높이를 확인한다. 그리고 5분 후 눈물층이 그대로인 경우 grade 4, 절반 초과로 남은 경우를 grade 3, 절반 남은 경우 grade 2, 절반 미만으로 남은 경우를 grade 1, 전혀 남지 않은 경우를 grade 0으로 분류하였다.15
본원 안과 외래에서 눈물막파괴시간, 쉬르머 I 검사, 플루오레신염색 소실검사는 진료실에서 진료의사가 직접 측정하였으며, 기계나 도구로 측정값을 읽는 것이 아니기 때문에 발생하는 검사자 간 오차를 없애기 위해 단일 검사자의 외래 진료를 받은 환자만 연구 대상으로 포함시켰다.
통계적인 분석은 SPSS 21.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 사용하였다. 시술 전후에 따른 측정값의 분석은 Wilcoxon signed-rank test, 세 군 간의 시술 효과 비교에는 Kruskal-Wallis test를 사용하였고, p<0.05일 때 통계적인 유의성이 있다고 판단하였다. 세 군 간 시술 효과의 크기가 서로 같지 않음이 증명된 후의 사후검정에는 Bonferroni method에 근거하여 p<0.017=0.05/3로 유의수준을 설정하고, Mann-Whitney test를 통계 분석에 사용하였다.
결 과
40명, 80안의 대상자에 포함된 환자들의 평균 연령, 성별의 비율, logarithm of the minimum angle of resolution 최대교정시력, 평균 안압에서는 각 군별 간 유의한 차이는 없었고, 눈물막에 연관된 검사 항목에서도 대조군과 각 군에 대한 유의한 차이는 없었다(all, p>0.05) (Table 1).
대조군 환자들은 눈물막파괴시간, 쉬르머 I 검사, 눈물띠 높이검사, 플루오레신염색 소멸 정도, 항목에 있어서 2주 동안 유의한 변화가 없었다(all, p>0.05) (Table 2). 위와 아래 눈물점을 모두 폐쇄하는 경우인 group 1에서는, 시술 전 눈물막파괴시간은 시술 전 1.8 ± 0.7 seconds (sec), 시술 후 2.8 ± 1.1 sec, 쉬르머 I 검사에서는 시술 전 7.1 ± 2.1 mm, 후 8.2 ± 3.3 µm, 눈물띠높이의 결과치는 시술 전 191.2 ± 55.0 µm, 후 223.1 ± 90.2 µm, 플루오레신염색 소실의 정도는 시술 전 1.6 ± 0.6 grade, 후 2.6 ± 0.5 grade으로, 모든 항목에서 유의한 효과가 있는 것으로 측정되었다(all, p<0.05). 아래 눈물점을 폐쇄한 group 2는, 눈물막파괴시간 수치가 시술 전 2.5 ± 1.1 sec, 후 3.0 ± 1.0 sec (p=0.046), 눈물띠의 높이는 시술 전 235.6 ± 77.7 µm, 후 274.4 ± 81.6 µm (p=0.017), 플루오레신염색 소실의 정도는 시술 전 1.4 ± 0.7 grade, 후 2.2 ± 0.5 grade (p=0.001)로 유의한 효과가 있는 것으로 측정되었다. 위 눈물점을 폐쇄한 group 3의 경우는, 눈물막파괴시간은 시술 전 2.2 ± 1.0 sec, 후 2.5 ± 0.7 sec (p=0.020), 눈물띠높이는 시술 전 215.1 ± 66.1 µm, 후 246.1 ± 54.8 µm (p=0.030), 플루오레신염색 소실 정도는 시술 전 1.5 ± 0.8 grade, 후 1.7 ± 0.7 grade (p=0.046)로 3가지 항목에서 유의한 효과가 있는 것으로 측정되었다(Table 2).
눈물점의 폐쇄 후 세 군 간의 시술 후 눈물배출 지연 효과에도 차이가 있는지 알아보기 위해 플루오레신염색 소실 정도를 군별로 비교하였는데, 위와 아래 눈물점을 모두 폐쇄한 경우가 가장 눈물의 잔류량이 많게 확인되었다(p<0.05) (Table 3). 각 군 간의 눈물배출의 지연 효과를 확인하니 위와 아래 눈물점 모두의 폐쇄군인 group 1과 아래 눈물점 폐쇄군 group 2의 시술 효과에는 유의한 차이가 없는 것으로 확인되고(p=0.149), 아래 눈물점 폐쇄군 group 2와 위 눈물점 폐쇄군 group 3를 비교하니 아래 눈물점 폐쇄의 시술 후 눈물배출 지연 효과가 통계적으로 유의하게 나타났다(p=0.010) (Table 4).
고 찰
Hirai et al16은 37명 74안을 대상으로 분해성 아텔로콜라겐 눈물점 마개를 이용한 눈물점 폐쇄 시술 전과 후의 눈물막파괴시간, 쉬르머검사, 페놀레드검사(phenol red thread test), 로즈벵갈 및 플루오레신을 이용한 안구표면염색점수, Ocular Surface Disease Index (OSDI) 수치를 비교 분석하였다. 폐쇄 시술 1주, 4주, 8주 후 모든 수치에서 통계적으로 유의미한 호전 양상이 관찰되어 건성안 환자에서 분해성 아텔로콜라겐 눈물점 마개의 효용성에 대해 밝힌 바 있다. 더 나아가 본 연구는 분해성 폴리디옥사논 눈물점 마개를 사용하여 눈물점 폐쇄 방법에 따른 눈물층 변화와 눈물 배출 지연 효과를 비교하고자 하였다. 대조군과 달리 눈물점 마개 폐쇄 시술을 시행한 환자군에서 시술 전과 2주 후의 눈물막파괴시간, 쉬르머 I 검사, 눈물띠높이검사 및 플루오레신염색 소멸 정도를 포함한 모든 항목에서 통계적으로 유의미한 결과를 보였고 이는 Hirai et al16의 연구 결과와 유사한 양상을 보인다. 눈물 잔류량에서는 위, 아래 눈물점을 모두 폐쇄한 경우가 다른 군과 비교하여 유의미한 수치를 보였고 눈물배출 지연 효과에 있어서는 아래 눈물점을 폐쇄한 경우가 위 눈물점을 폐쇄한 경우에 비하여 유의한 효과가 있는 것으로 관찰되었다.
눈물점 폐쇄 시술은 중등도 이상 혹은 각막상피의 손상이 grade 3 이상이 되는 건성안 환자에게 권유되는 치료의 한 방법이다.15 치료 기전은 첫 번째로 눈물배출의 차단으로 눈물띠 용적을 증가시켜 눈물막의 안정을 도모하고, 두 번째로는 눈물 삼투압을 감소시키면서 염증 매개물질을 희석해주는 생리적 역할뿐만 아니라 인공누액이 안구표면과 접촉하는 시간을 증가시켜 주는 역할이다.17
눈물점 폐쇄 방법은 크게 영구적 폐쇄와 일시적 폐쇄로 나눌 수 있다. 영구적 폐쇄 방법으로 Ahn et al18은 눈물점에 전기 소작기를 넣고 주변 조직이 하얗게 될 때까지 소작을 시행하였고, Liu and Sadhan19은 수술용 버(burr)를 이용하여 눈물점의 안쪽의 상피를 제거한 후 6-0 chromic 봉합사로 봉합하는 방법을 썼다. 이런 침습적인 방법들은 진료실에서 간단히 시행하기가 쉽지 않고, 통증, 감염 그리고 눈물흘림 등의 합병증이 발생하였을 때 이를 보완하기가 어렵기 때문에 Baxter and Laibson8은 일시적 폐쇄의 효과를 확인한 후, 영구적 폐쇄를 권하는 단계적인 치료 방안을 제시하였다.
일시적 폐쇄는 다양한 재질의 눈물점 마개를 사용하여 눈물점을 폐쇄하는 방법으로, 비흡수성 재질로는 눈물점에 볼트처럼 고정되는 실리콘 마개, 체온에 맞춰 모양이 변화하는 아크릴폴리머 마개 등이8 있으나, 마개의 소실 및 이탈(dislocation), 눈물흘림, 눈물소관염증, 화농성육아종, 이물감 및 안통 등의 부작용이 보고되어 있다.20 흡수성 재질로는 10일-2주 안에 녹아서 흡수되는 콜라겐 눈물점 마개, 4-6개월 내로 녹아서 흡수되는 폴리디옥사논 눈물점 마개 (polydioxanone plug) 등이21 있는데, 비흡수성 눈물점 마개와는 달리 흡수성 눈물점 마개는 시술 전 크기 결정 단계가 필요하지 않다는 장점이 있다.16 콜라겐 눈물점 마개는 1주일 지나면 녹아서 작아져 눈물점에서 대부분 이탈되므로22 눈물보존의 치료 효과가 짧고 미비하여, 본 연구의 시술 2주 결과에는 눈물배출 지연의 순수한 효과에 변수가 있는 만큼 사용이 제한적이다. 본 연구에서 사용된 폴리디옥사논 눈물점 마개는 콜라겐 마개에 비해서 유지되는 기간이 훨씬 길며, 생체 내에서 가수분해되어 소변으로 배출되므로 비흡수성에 비해 이물반응(foreign body reaction)이 거의 없어 안과의 영역뿐만 아니라 다른 의료 분야에서도 널리 사용되고 있다.23
눈물점의 폐쇄는 주로 눈물생성부족형 건성안의 치료 적응증으로 알려져 있지만, 누액분비검사로서 쉬르머 I 검사를 통해 눈물생성부족형 건성안으로 확진하기엔 검사 시 쉬르머검사지 삽입부가 결막을 자극하고 눈을 깜빡일 때마다 각막까지 자극하여 안구표면 및 결막낭 잔여 눈물량과 기본 분비 및 반사 눈물량까지 더해져 측정되고, 반사눈물의 분비량도 개인마다 차이가 많고 검사자의 측정에 따른 오차도 많아 누액분비의 검사 항목으로 진단의 신뢰는 매우 낮다.15 그리고 한국형 건성안의 중증도 치료 방안으로, 각막상피의 손상이 중심부에 존재하는 grade 3의 지표로 사용하기엔 치료의 범준이 너무 한정적이라, 다소 건성안의 치료 지표의 정도가 낮은 경우라도 인공누액의 점안 횟수가 많은 grade 1 혹은 2에서도 보존제가 포함되지 않은 인공누액의 점안 횟수를 줄일 목적으로도 사용이 가능할 것으로 생각된다. 본 연구에서는 한 군데의 눈물점 폐쇄가 이루어진 2군과 3군보다는 위와 아래 눈물점을 모두 폐쇄한 군에서만 시술 전과 비교해 시술 후 쉬르머 I 검사치의 유의한 증가는 나타났는데, 이 같은 결과는 2주간의 짧은 기간 동안 눈물량의 분비가 증가한 것보다는, 안구표면 및 결막낭 잔여 눈물량 증가와 분비되는 눈물이 눈물점으로 배출되는 속도가 감소된 만큼 검사지로 흡수되는 눈물량이 증가하기 때문이라고 추정된다.
건성안의 중요한 지표인 눈물막파괴시간은 건성안의 중증도를 잘 반영하는 것으로,24 눈물생성부족형 건성안과 증발형 건성안 모두에서 감소되는 양상을 보이는 것이 특징이다.25 본 연구에서 쉬르머 I 검사의 결과치와는 다르게 눈물점 폐쇄를 시행한 3개의 실험군에서 시술 후 결과치가 유의하게 호전되었고(p<0.05), 이는 곧 기존의 연구들과 마찬가지로 위와 아래 눈물점에 관계없이 눈물점 폐쇄가 중등도(level III) 이상의 건성안 환자에서는 눈물막 안정성 증가에 매우 효과적임을 보여준다.
전안부 빛간섭단층촬영으로 눈물띠를 분석할 때, 눈물띠높이 이외에 눈물띠깊이(tear meniscus depth)와 눈물띠넓이(tear meniscus area)도 측정할 수 있으나 건성안의 진단에 있어 이 세 가지 항목 중 눈물띠높이가 가장 높은 진단 가치를 지니고 있다고 알려져 있다.26 눈물띠 용적에 영향을 끼치는 눈꺼풀 틈새의 크기와 눈꺼풀의 긴장도가 연구 대상자에 따라 다를 수 있기에,27,28 소규모 연구에서 눈꺼풀 차이에 따른 보정 없이 눈물띠높이를 비교하기에는 다소 무리가 있으나, 단일 환자의 측정값 변화량은 잔여 눈물량 변화를 의미하고 건성안 지표로서 가치가 있다고 생각되어 본 연구에서는 시술 전후 눈물띠의 높이 변화만을 비교하여 분석하였다. 또한 안구표면 및 결막낭 잔여 눈물량 변화도 눈물띠높이의 변화로 나타나기에,29 눈물점 폐쇄를 시도한 모든 실험군에서 눈물띠높이를 측정하여 눈물점 폐쇄 시술 전에 비해 시술 후 눈물띠의 높이가 유의하게 상승함을 확인할 수 있었다(p<0.05).
플루오레신염색 소실검사는 눈물 관련 증상을 호소하는 환자를 대상으로 외래에서 적은 비용으로 간단히 눈물배출 기능을 평가할 수 있는 검사인데, 진료 시 환자의 진술만으로는 건성안 환자의 일시적 눈물의 과다분비인지 혹은 눈물배출기능에 이상이 있는 것인지 판단하기 모호한 경우에 감별진단으로 사용이 매우 용이하다. 그리고 눈물점 폐쇄를 시행하기 전에 눈물배출장애 환자를 배제하고, 시술 후에 효과를 평가하기 위해서도 사용할 수 있기에, 본 연구의 경우 눈물점의 폐쇄군에서 시술 후 플루오레신염색 소실의 정도가 눈물배출 지연으로 관찰이 가능하였다. 위와 아래 눈물점 모두의 폐쇄가 눈물배출 지연 효과가 가장 좋았고, 아래 눈물점의 폐쇄가 위 눈물점의 폐쇄보다 눈물관의 배출 지연이 효과적으로 증명되어 아래 눈물소관의 생리적인 기능이 위 눈물소관의 기능보다 눈물의 배출기능이 크게 작용하는 부분을 확인할 수 있었다(Fig. 3).
즉, 선택적 눈물점 폐쇄에 의한 시술 후의 눈물 잔존 및 배출 효과의 차이를 비교해 보면, 위와 아래 눈물점 폐쇄가 동시에 시행한 경우가 위와 아래 각 한 군데 눈물점만 폐쇄하는 것보다는 훨씬 눈물의 배출 지연이 효과적이었지만, 선택적으로 아래 눈물점 하나만의 폐쇄를 비교할 경우 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 따라서 건성안에서 눈물점을 폐쇄할 경우는 단계적으로 아래 눈물점을 폐쇄하는 것이 우선적으로 필요하며, 보다 효과적인 방법을 원할 경우에는 위와 아래 눈물점을 모두 폐쇄하는 것이 좋다.
본 연구의 한계점으로는 기존 환자의 자료를 토대로 결과를 도출한 후향적 연구였기 때문에 마개의 눈물점 폐쇄율 등 결과에 영향을 끼칠 수 있는 다른 변수들을 엄격하게 제한하지 못하였다는 점과 환자 수가 적어 비모수 검정을 하였고 이로 인해 경향성 파악은 할 수 있으나 의미 있는 결론을 도출해 내는데 장기적인 경과 관찰이 미흡한 점, 눈꺼풀 틈새 및 긴장도를 동반한 안구의 형태적 구조의 차이, 안구표면장애의 측정표(OSDI)의 적용 미비 등27,28 추가적인 연구를 위해서는 다양한 요인이 보완되거나 고려되어야 할 것으로 생각한다.
분해성 폴리디옥사논 마개를 이용한 눈물점 폐쇄는 위, 아래 눈물점을 폐쇄함으로써 단기간 눈물막 안정성은 증가됨이 확인되었으며,30 건성안에 있어서 인공누액의 점안 치료가 효과적이면 인공누액 점안 횟수를 줄일 목적으로 혹은 점안 약제의 추가적인 방안으로 아래 혹은 위 눈물점 폐쇄를 단계적으로 활용할 수 있을 것으로 생각한다.
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