Address reprint requests to Yong-Sok Ji, MD, PhD Department of Ophthalmology, Chonnam National University Hospital, #42 Jebong-ro, Dong-gu, Gwangju 61469, Korea 유리체절제술 시 실리콘기름이나 가스 등의 안내 충전재 주입을 함께 시행하는 경우 안압상승이 일어날 수 있다는 것은 여러 연구를 통해 잘 알려져 있다[1-3]. 안내 충전재 주입 없이 유리체절제술만 시행하는 경우에도 안압이 상승할 수 있다[4-6]. 이러한 술 후 안압상승은 황반부 허혈, 시신경 손상 등을 유발하여 심각한 시력손실을 유발할 수 있기 때문에 주의 깊게 안압을 살펴야 하며, 안압상승이 있을 경우 적절한 치료를 통해 안압을 정상 범위로 낮춰주어야 한다[7].
골드만압평안압계(Goldmann applanation tonometer)는 안압을 측정하는 표준 검사법으로 임상에서 널리 사용되고 있다[8]. 유리체절제술 후 안압을 관찰할 때에도 골드만압평안압계를 이용하는 경우가 많으나, 이 검사법에는 여러 한계점들이 있다. 우선, 세극등현미경에 붙어있기 때문에 똑바로 앉는 자세를 취할 수 없는 고령이나 어린아이에서는 측정이 어렵다. 또한, 안압 측정 시 각막에 접촉이 필요하기 때문에 점안마취가 필요하고, 콘택트렌즈를 착용한 경우 측정이 불가하며, 중심각막두께가 불규칙하거나 심한 난시가 있는 경우에도 측정이 어렵다[9].
유리체절제술을 시행받은 환자들은 각막부종, 눈꺼풀 부종, 각막상피손상 등의 여러 이유로 치료용 콘택트렌즈 (therapeutic soft contact lenses, CL)를 착용하는 경우가 많다. 콘택트렌즈를 착용한 눈에서 골드만압평안압계를 이용하여 안압을 측정하는 경우, 마취약과 플루레신 염색약으로 인한 콘택트렌즈의 오염과 착색이 생길 수 있고 콘택트렌즈를 제거하더라도 각막병변에 의해 정확한 측정이 어렵다. 대신 콘택트렌즈 착용자에서 비접촉 공기안압계와 리바운드안압계 등으로 안압을 측정할 수 있고, 그 정확성과 유용성이 보고된 바 있다[10-17]. 그러나 아직까지 유리체절제술 이후 콘택트렌즈를 착용한 환자에서 안압 측정법의 정확성을 보고한 연구는 없었다.
이에 저자들은 유리체절제술을 시행한 이후 골드만압평안압계로 측정한 안압과 비교하여 콘택트렌즈를 착용한 환자에서 리바운드안압계 및 비접촉 공기안압계를 이용한 안압 측정법의 유용성 및 정확성을 확인해보고자 하였다.
대상과 방법
2021년 2월부터 2021년 5월까지 본원 안과에서 유리체절제술을 시행받은 환자들 중 각막손상이 없는 정상 각막 환자들을 연구 대상으로 하였다. 본 연구는 헬싱키선언을 준수하여 진행되었으며, 임상시험심사위원회(Institutional Review Board [IRB] 승인 번호: CNUH-2021-298)의 승인을 받았고 모든 연구 대상자들은 연구에 대하여 충분한 설명을 들은 후 자발적 동의 하에 동의서를 작성하였다.
만 20세 미만, 이전 외상 등으로 각막수술을 받은 기왕력이 있거나 굴절교정수술을 시행받은 기왕력이 있는 경우, 만성 콘택트렌즈 사용자는 연구 대상에서 제외하였다. 또한 유리체절제술을 시행받은 이후 시행한 세극등현미경검사상 각막에 상피결손, 각막혼탁 혹은 심한 각막부종으로 데스메막주름 등이 있어 골드만압평안압계로 정확한 안압 측정이 어려운 경우도 연구 대상에서 제외하였다.
모든 유리체망막수술은 한 명의 술자(Y.S.J.)에 의해 시행되었고, Stellaris Elite® (Bausch & Lomb, Rochester, NY, USA) 장비와 비접촉 광각관찰장치(Resight®, Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany)를 이용하였다. 수술은 25게이지 유리체 절단침을 사용하여 섬모체 평면부에 세 개의 공막천자를 한 후 무봉합 유리체절제술(transconjunctival sutureless vitrectomy)을 시행하였다. 안내 충전재 주입술을 시행한 경우는 실리콘기름 또는 12% C3F8, 18% SF6 가스를 사용하였다.
모든 연구 대상자들은 수술 다음날 오전 9시에서 11시 사이에 세극등현미경검사를 통해 각막 상태를 확인한 후 앉은 자세에서 골드만압평안압계(AT-900®, Haag-Streit, Bern, Switzerland), 아이케어 리바운드안압계(Icare ic200®, Icare Finland Oy, Helsinki, Finland), 비접촉 공기안압계(CT-80, Topcon, Tokyo, Japan)를 이용하여 안압을 측정하였다. 치료용 콘택트렌즈는 Pure Vision 2 HD® (Bausch and Lomb GmbH, Feldkirchen, Germany) 0디옵터 제품을 사용하였고, 콘택트렌즈의 직경과 두께는 각각 8.6 mm, 0.07 mm였고 함수율은 36%였다.
기기별 안압 측정 순서 및 콘택트렌즈 착용 전후 안압 측정의 순서는 무작위로 배정하였다. 각 안압 측정 환경에서 리바운드안압계를 이용한 검사는 한 명의 숙련된 검사자가 시행하였으며, 점안마취 없이 앉은 상태로 정면 주시 후 총 3회 측정한 안압의 평균값을 이용하였다. 골드만압평안압계를 이용한 측정 또한 한 명의 숙련된 검사자가 시행하였으며, 환자에게 점안마취제(Alcaine®, Proparacaine HCL 0.5%, Alcon Inc., Fort Worth, TX, USA)를 점안 후 3회 측정한 안압의 평균값을 이용하였다. 비접촉 공기안압계의 경우, 리바운드안압계와 동일한 검사자가 시행하였으며, 3회 측정한 값의 평균값을 이용하였다. 비접촉 공기안압계, 리바운드안압계, 골드만압평안압계로 측정한 안압은 이후 각각을 IOPNCT, IOPRT, IOPGAT로 명명하였다.
모든 환자들은 유리체절제술을 시행받기 전 고혈압, 당뇨 등 전신질환 및 사용 중인 안약에 대한 병력 청취를 하였고 수술 전 시력, 골드만압평안압계를 이용한 안압측정, 산동 및 안저검사를 시행하였다. 또한 부분결합간섭계(Lenstar LS900®, Haag-Streit, Bern, Switzerland)를 이용하여 수술 전 중심각막두께, 안축장, 각막곡률을 확인하였다. 이후 의무 기록을 확인하여 수술 중에 사용한 안내 충전재 및 백내장수술 동반 유무 등을 조사하였다.
통계학적 분석은 SPSS IBM ver 21.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)과 MedCalc ver 9.3.7.0 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium)을 이용하였다. 기술 통계 결과는 연속형 자료인 경우 평균 ± 표준편차로 표기하였고, 범주형 자료는 빈도(%)로 표기하였다. IOPGAT과 소프트렌즈 착용 전후에 측정한 IOPRT, IOPNCT의 일치성을 intraclass correlation coefficient (ICC)로 확인하고, Bland-Altman plot으로 시각화하였다. 또한, 유리체절제술만 시행한 군, 실리콘기름주입술을 시행한 군과 가스주입술을 시행한 군 사이에서 다중비교(Kruskal Wallis test)를 통해 콘택트렌즈 착용 유무와 안압 측정 방법에 따른 안압 차이가 있는지 비교하였고, 유의수준(p-value)이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 판단하였다.
결 과
대상안은 전체 60명 60안이었고 이 중 남성 20명, 여성 40명으로 평균 나이는 63.0 ± 10.2세(21-81세)였다. 기저질환으로 고혈압을 가지고 있는 환자는 21명, 당뇨가 있는 환자는 19명이었다. 중심각막두께의 평균은 568 ± 58 μm였고 수술 전 측정한 안압의 평균은 18.71 ± 11.28 mmHg였다. 수술 전 녹내장 안약을 점안 중인 눈은 13안이었고, 이 전에 유리체절제술을 시행받은 눈은 5안이었다(Table 1).
수술 원인으로는 인공수정체탈구가 8안, 망막전막이 19안, 망막박리가 14안, 황반원공이 5안, 유리체출혈이 12안, 외상 백내장이 2안이었다. 망막전막벗김술은 총 25안(41.7%)에서 시행하였다. 60안 중 유리체절제술 전 인공수정체안이 11안(18.3%)이었고, 수정체안은 49안(81.7%)이었으며 그중 46안(76.7%)은 유리체절제술과 더불어 백내장 적출 및 인공수정체삽입술을 시행하였다. 37안(61.7%)은 안내 충전재 없이 유리체절제만 시행하였고 13안(21.7%)은 유리체절제술 후 안내 기름주입술을 시행 받았고, 10안(16.7%)은 안내 가스주입술을 시행하였다(Table 2).
대상자들의 술 후 IOPGAT은 12.57 ± 5.22 mmHg였다. IOPRT은 콘택트렌즈를 착용하기 전 12.55 ± 5.43 mmHg, 콘택트렌즈 착용 후 13.12 ± 5.13 mmHg로 콘택트렌즈 착용 후의 안압이 유의하게 높게 측정되었다(p=0.02, Table 3, Fig. 1A). IOPNCT은 12.17 ± 3.14 mmHg로 7안에서 측정에 실패하였고, 콘택트렌즈 착용 후 IOPNCT은 12.18 ± 3.24 mmHg 였고 9안에서 측정에 실패하였다. IOPNCT은 콘택트렌즈의 유무에 따른 측정값의 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.17, Table 3, Fig. 1A). IOPRT은 콘택트렌즈 착용 전과 후의 측정값이 양의 상관관계를 보였고(r=0.90, p<0.001), 콘택트렌즈 착용 시 평균적으로 0.57 ± 2.42 mmHg (95% CI, -0.06 to 1.19, p=0.02)씩 높게 나타났다(Fig. 1B).
Fig. 2는 IOPGAT과 콘택트렌즈 착용 전후 IOPRT, IOPNCT의 차이를 Bland-Altman plot을 통해 확인하였다. IOPGAT과 IOPRT은 60명 중 57명이 95% 일치한계(limits of agreement, -4.36 to 4.33 mmHg) 안에 분포하여 좋은 일치도를 보였다 (Fig. 2A). 콘택트렌즈를 착용한 후의 IOPRT이 IOPGAT보다 평균적으로 0.5 mmHg 높게 측정되었다. 총 60명 중 59명이 95% 일치한계(-5.1 to 4.1 mmHg)에 분포하여 높은 일치도를 보였다(Fig. 2B). IOPNCT의 경우 IOPGAT과 비교하여 총 53명 중 50명이 95% 일치한계(-4.83 to 4.03 mmHg) 안에 있었으며 IOPNCT은 평균적으로 0.40 ± 0.63 mmHg 낮게 측정되었다(Fig. 2C). 콘택트렌즈를 착용한 상태에서 IOPNCT을 사용한 경우, IOPGAT보다 평균적으로 0.40 mmHg 낮게 측정되는 양상을 보였고, 측정에 성공한 51명 중 4안을 제외한 47안이 95% 일치한계(-4.97 to 4.17 mmHg) 내에 위치 하였다(Fig. 2D).
IOPGAT을 기준으로 콘택트렌즈를 착용하지 않은 수술 후 환자들의 IOPNCT, IOPRT과 콘택트렌즈 착용 후 측정한 IOPNCT, IOPRT의 일치성을 확인한 결과, 콘택트렌즈를 착용하지 않은 IOPRT이 ICC 0.955, 95% 신뢰구간(confidence interval, CI)은 0.924-0.973으로 가장 높은 일치성을 보였다. 콘택트렌즈 착용 후 측정한 IOPRT (ICC 0.945, 95% CI 0.909-0.967), 콘택트렌즈를 착용하지 않고 측정한 IOPNCT (ICC 0.856, 95% CI 0.751-0.917), 콘택트렌즈 착용 후 측정한 IOPNCT (ICC 0.850, 95% CI 0.737-0.914) 순으로 높은 일치성을 보였다(Table 4).
Fig. 3에서는 안내 충전재의 종류에 따른 측정값의 정확성을 평가하였다. IOPRT은 렌즈 착용 전후 안압이 IOPGAT과 비교하여 충전재의 종류에 따라 유의한 차이는 관찰되지 않았다(p=0.54, p=0.71). IOPGAT과 치료용 콘택트렌즈를 착용 전후 IOPNCT의 차이 또한 안내 충전재의 종류에 따른 차이를 보이지 않았다(p=0.20, p=0.17).
고 찰
안압상승은 녹내장 질환의 가장 잘 알려진, 예방 가능한 위험인자이다. 단기간의 안압상승이라 하더라도, 망막 신경 절세포의 허혈 및 시신경의 위축으로 이어질 수 있고, 이는 결국 비가역적인 시력저하로 이어질 수 있다[18]. 최근 연구에 의하면 유리체절제술을 시행받은 환자의 8.4%가 술 후 첫 5시간에서 12시간 동안 29 mmHg 이상의 안압상승을 보였고, 수술 다음 날은 14.8%의 환자에서 29 mmHg 이상의 안압이 측정되었다[6]. 유리체절제술 이후 안압상승이 흔하게 관찰되기 때문에, 술 후 안압을 정확하게 측정하는 것이 중요하다. 유리체절제술 이후 각막 합병증 때문에 치료용 콘택트렌즈를 착용이 필요한 경우가 있는데, 골드만압평안압계는 각막에 직접 접촉하여 검사를 시행하므로 콘택트렌즈를 착용한 상태에서는 정확한 결과가 나오기가 어렵다. 콘택트렌즈를 사용한 환자들에게 골드만압평안압계 대신 널리 사용되는 안압 측정 방법이 비접촉 공기안압계와 리바운드안압계다. 비접촉 공기안압계는 압평안압계의 일 종으로 Imbert-Fick 법칙을 적용하여 각막의 정점에 공기를 분사하여 각막이 완전히 편평해질 때 각막표면에서 반사되는 빛의 양이 최대가 된다는 점을 이용한 안압계이다[19]. 리바운드안압계는 일회용 탐침이 각막표면에 닿고 떨어지는 반동력을 유발과 충돌(inductive/impact)의 원리를 이용하여 안압을 측정하는 기계이다[20]. 두 검사 모두 검사 시간이 짧고 점안마취 없이 검사가 가능하며 콘택트렌즈를 착용한 환자에서도 측정이 가능하기 때문에 본 연구에서는 표준 검사법으로 알려진 골드만압평안압계와 두 안압 측정법을 비교해보고자 하였다.
유리체절제술을 시행받은 후 정상 각막 환자에서 IOPRT과 IOPNCT은 콘택트렌즈 유무와 상관없이 IOPGAT과 높은 일치도를 보였다. IOPRT은 콘택트렌즈를 착용한 경우 그렇지 못한 경우에 비해 유의하게 안압이 높게 측정되었다. 콘택트렌즈 유무와 관계없이 두 안압 측정법 모두 안내 충전재에 따른 정확성의 차이는 관찰되지 않았다. IOPNCT의 경우, 콘택트렌즈 착용 유무에 따른 안압의 차이는 없었으나, 콘택트렌즈를 착용하지 않았을 때 7안, 착용한 후 9안에서 측정이 불가하였다.
비접촉 공기안압계는 부드럽고 매끄러운 각막표면을 가진, 시선 고정이 되는 환자들에서 측정이 용이하다. 유리체절제술을 시행받은 환자들에서는 눈꺼풀부종 등으로 인해 눈꺼풀 틈새가 좁은 경우가 많고, 각막 표면이 불규칙한 경우가 많다. 이러한 상황에서는 비접촉 공기안압계의 자동 분사 시스템이 공기압을 배출하지 않아 측정이 어렵다[19]. 또한, 근거리 시선이 고정되어 있어야 안압 측정이 가능하기 때문에 저시력 환자들 혹은 가스 등의 충전재로 인해 시력이 저하된 환자에서도 측정이 어려울 것으로 예상된다. 본 연구에서도 이러한 요인들의 영향으로 측정이 안 되는 경우가 15%로 나타나 술 후 안압 측정 방법으로 비접촉 공기안압계는 적합하지 않을 것으로 보았다.
콘택트렌즈를 착용한 환자에서 안압을 측정하는 방법들 간의 비교는 여러 차례 이루어진 바 있다. 비접촉 공기안압계의 경우, 콘택트렌즈 착용에 따른 안압의 유의한 차이는 관찰되지 않았으나 콘택트렌즈의 도수에 따른 안압 측정값의 정확성에 차이를 보였는데, 근시 혹은 원시 굴절 디옵터가 커질수록 정확성이 떨어졌다[10,12,21]. Anton et al. [13]과 Krolo et al. [17]의 연구에 따르면 리바운드안압계로 안압 측정 시 콘택트렌즈를 착용하면 안압이 더 높게 측정되는 양상을 보였고, 중심각막두께가 두꺼워질수록 콘택트렌즈를 착용한 후의 안압이 높게 측정되었다. 반면 Zeri et al. [14]의 연구에 의하면 콘택트렌즈를 착용한 상태에서 리바운드안압계로 측정한 안압이 임상적으로 무시할 만한 정도이긴 하나 더 낮게 측정되었고, 비접촉 공기안압계에서는 기존의 연구들과 마찬가지로 콘택트렌즈의 착용이 안압 측정에 영향을 주지 않았다. Azarcon et al. [16]의 연구에서는 콘택트렌즈의 유무와 리바운드안압계로 측정한 안압에는 유의한 차이가 없었다. 본 연구에서도 콘택트렌즈 착용 후 IOPRT이 평균적으로 0.57 ± 2.42 mmHg (95% CI, -0.06 to 1.19) 높게 측정되었으나, IOPGAT과 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
IOPRT과 IOPNCT, 그리고 IOPGAT을 비교한 Chen et al. [22]의 논문에 따르면, 안압이 22 mmHg가 넘는 경우 IOPNCT이 높게 측정되는 경향이 있었으나 Bland-Altman plot에서 세 검사법 모두 높은 일치도를 보였다. 중심각막두께는 안압의 측정값에 유의한 영향을 미쳤는데 중심각막두께가 두꺼워짐에 따라 IOPNCT, IOPRT, IOPGAT 순으로 안압 측정의 정확성이 떨어졌다. 안내 충전재에 따른 안압 측정법 간의 차이는, IOPGAT이 IOPNCT에 비해 실리콘기름을 주입한 눈에서 높게 측정되는 경향을 보였으나, 가스를 주입한 경우 IOPGAT와 IOPNCT의 차이는 관찰되지 않았다[23,24]. 본 연구에서는 안내 충전재에 따른 안압 측정법 간의 차이는 관찰되지 않았는데, 추후 더 많은 표본조사를 통한 연구가 필요할 것으로 보인다.
본 연구는 여러 한계점들을 가진다. 우선, 술 후 중심각막두께, 각막곡률을 측정하지 않았기 때문에 술 후 바뀐 각막두께, 곡률 등의 인자들로 인한 오차가 있을 수 있다. 또한 정상 각막안을 대상으로 콘택트렌즈를 착용하고 검사를 진행하였기 때문에, 실제 각막병변이 있어 콘택트렌즈를 착용하는 경우에 결과가 달라질 수 있을 것이다. 세 번째로 표본의 수가 적어, 안압이나 나이, 중심각막두께 등에서 정규분포를 이루지 않았고, 비교적 좁은 범위의 안압을 대상으로 하여 연구 결과를 일반화하기가 어렵다는 것이다. 이를 보완하여 조금 더 큰 표본집단을 모집하여 술 후 중심각막두께와 곡률을 측정하고 각막상피결손 등의 각막병변이 있는 환자군을 포함하여 다기관 연구를 진행한다면 추후 더 정확하게 술 후 안압을 측정하는 데 도움이 될 것이다.
리바운드안압계로 측정 시 콘택트렌즈 착용 후 안압이 유의하게 높게 측정되었으나, 착용 전의 안압과 높은 상관관계를 보여주었으며 임상에서 실제 치료 방법에 영향을 줄 정도의 큰 차이는 아니었고 모든 환자에서 측정에 성공하였다. 비접촉 공기안압계의 경우 콘택트렌즈 사용 전후 의미 있는 안압 차이를 보이지 않았다는 장점이 있었으나 측정에 실패하는 환자의 비율이 높아 술 후 안압 측정 방법으로 적합하지 않았다. 따라서, 유리체절제술을 시행받고 치료용 콘택트렌즈를 착용하여 골드만압평안압계를 사용하기 어려운 경우 리바운드안압계를 대체 검사법으로 사용 될 수 있을 것으로 생각된다.
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