Address reprint requests to Geun Woo Lee, MD Department of Ophthalmology, Daegu Catholic University Hospital, #33 Duryugongwon-ro 17-gil, Nam-gu, Daegu 42472, Korea 열공망막박리는 후유리체박리와 함께 발생하는 망막의 전층 열공을 통해 액화된 유리체가 신경망막층 아래로 들어가면서 발생한다. 일반적으로는 노화 과정에서 후유리체박리의 발생이 생겨나게 되므로 망막박리의 호발 연령도 고령에서 많다. 그러나 고도근시 혹은 외상 등의 후유리체박리를 유발시키는 상황들에서는 일반적인 열공망막박리에 비해 이른 시기에 망막박리가 발생하기도 한다.1 환자의 나이, 망막박리의 정도 및 망막열공의 크기 등의 여러 요소를 고려하여 수술 방법을 정하게 되는데, 최근에는 유리체절제술 후 가스 혹은 오일 충전물을 이용하는 수술 방법이 많이 이용되고 있다.2
비록 이견이 있지만 열공망막박리로 유리체절제술을 받은 환자에게서 안축장 길이의 길어짐이 보고되어 왔다.3-6 최근 연구에 의하면 다양한 표본의 망막박리 환자에게서 유리체절제술 및 실리콘오일 충전술 후 환자의 안축장 길이가 평균 0.37 ± 0.62 mm의 증가를 확인하였다.7
저자들은 열공망막박리로 유리체절제술 및 C3F8 가스충전술을 시행하였을 때 4 mm 이상의 과도한 안축장 길이 증가와 안구돌출을 동반한 환자를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.
본 증례는 연구윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)로부터 면제승인(승인번호: CR-23-085)을 받았으며, 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였다.
증례보고
21세 남성이 내원 이틀 전 좌측 눈 주위를 자동차 핸들에 부딪힌 사고 이후, 시력저하를 주소로 내원하였다. 과거력상 특이사항은 없었으나, 3년 전 가벼운 안면부 외상으로 본원 응급실에서 비조영증강 컴퓨터단층촬영(non-enhanced computed tomography)을 시행한 병력이 있었다. 당시 검사에서 특이 소견은 없었으며 평소 고도근시를 교정하기 위해 콘택트렌즈를 착용하던 환자였다. 환자의 진술에 따르면 사고 이전 양안 시력 및 굴절 값에 차이가 없었다고 하였다.
내원 당시 최대교정시력은 우안 1.0, 좌안 안전수지 30 cm로 측정되었고, 골드만안압계를 이용하여 측정한 안압은 우안 17 mmHg, 좌안 6 mmHg로 확인되었다. 자동굴절률검사에서는 우안 굴절률은 -10 diopters (D), 좌안 -10.5 D로 양안이 차이를 보이지 않았으며, 세극등현미경검사에서는 양안 모두 수정체에 국소적인 후낭하 혼탁이 동반되어 있었다. 산동을 하지 않은 상태에서의 동공 크기는 우안 3 mm, 좌안 6 mm로 외상성 동공산대 소견을 보였고, 산동을 한 상태에서 시행한 양안 안저검사 상에서 우안은 특이 소견이 없었으나 좌안은 다수의 망막열공과 황반부를 포함한 광범위한 망막박리 소견을 보였다(Fig. 1). 따라서 좌안에 수정체 보존 23게이지 무봉합 유리체절제술과 안내광응고술, 14% C3F8 가스충전술을 시행하였고 수술은 성공적으로 종료되었다.
수술 후 다음 날 측정한 안압은 24 mmHg로 안압이 증가된 소견을 보여 안압하강제 1가지를 투여하기 시작하였다. 수술 후 1주일 뒤 측정한 좌안 안압이 27 mmHg로 여전히 높아 추가로 2가지 안압하강제를 투약하기 시작하였으며 그로부터 1주일 후인 수술 후 2주가 되는 시점에 측정한 좌안 안압이 31 mmHg로 안압이 안약만으로는 조절되지 않는 모습을 보였다. 이후 acetazolamide 복용을 시작하였고, 술 후 1개월째 되는 시점에 안압이 13 mmHg로 조절되는 경과를 보여 acetazolamide 복용을 멈춘 후 외래 경과 관찰을 하였다. 경과 관찰을 하는 와중에도 3가지 안압하강제를 사용함에도 불구하고 안압이 19 mmHg, 21 mmHg로 약간 높은 정도의 안압을 유지하였다. 수술 후 3개월 지난 시점에는 양안 안압은 정상 범위를 유지하고 있었으나 우안 0.3, 좌안 안전수지 30 cm로 우측 눈 시력 감소를 보였다. 안저검사상 우안에 섬유혈관증식을 동반한 새로운 열공망막박리가 망막의 하측에 발견되었고 양안 모두 후낭하 백내장의 진행이 관찰되었다. 그리고 환자가 왼쪽 눈이 돌출되는 것 같다는 호소를 하여 시행한 안구돌출계검사에서 우안 16 mm, 좌안 21 mm로 좌안에 저명한 안구돌출을 확인하였다(Fig. 2). 우안 수술 전 인공수정체 도수 측정기(IOL-master 700 version 3.31, Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany)를 통해 측정된 양안의 안축장 길이는 우안 26.59 mm, 좌안 31.41 mm로 확인되었다. 우측 눈의 망막박리에 대해서 부분마취하 23게이지 무봉합 유리체절제술 및 실리콘오일 충전술, 안내광응고술, 백내장수술을 시행하였고, 그로부터 1달 뒤 좌안 백내장수술을 시행하기로 하였다. 우측 눈은 수술 후에도 안압이 정상적으로 잘 조절되었다. 수술 후 1달째 진행하는 양상의 안구돌출로 좌안 백내장수술 전 구후부 종양 등을 배제하기 위해 조영증강 안와 컴퓨터단층촬영을 시행하였고(Fig. 3), 이때 우측 눈의 안축장 길이는 27.76 mm, 좌측 눈의 안축장 길이는 31.41 mm로 확인되었다.
첫 번째 좌안 망막박리수술 전 A-scan을 이용한 안축장 길이 측정에서 우안 26.97 mm, 좌안 24.14 mm로 안축장 길이가 확인되었으나 좌안은 황반박리를 동반한 망막박리 상태였기에 다치기 이전의 좌안 안축장 길이를 정확하게 예측하기는 힘들다. 하지만 본 증례 환자는 망막박리로 본원에 내원하기 3년 전 본원 응급실에서 시행하였던 컴퓨터단층촬영 영상을 이용해 각막에서부터 망막까지의 안축장 길이를 측정해 보았을 때, 우안 27.50 mm, 좌안 27.62 mm를 확인하였다.
고 찰
본 증례 환자는 젊은 고도근시 환자로 외상으로 인해 발생한 광범위한 황반박리를 동반한 망막박리로 인해 유리체 절제술, 가스충전술을 시행한 환자로 수술 후 수술 전과 비교하였을 때 4 mm 이상의 안축장 길이 증가를 확인하였다.
망막박리는 나이가 증가함에 따라 발생하는 유리체 액화로 인해 발생하는 경우가 가장 많으나 고도근시 또한 독립적으로 후유리체박리를 가속화하며 열공망막박리의 큰 위험 요소로서 작용한다. 20대 연령의 열공망막박리 환자에게서 고도근시가 영향이 있다는 연구들이 있으며,8,9 Kim et al10의 연구에서는 동아시아에서 망막박리 유병률을 조사해본 결과 60대와 20대 두 연령층에서 높은 유병률(age related peak)을 발견하였으며 젊은 나이의 망막박리의 경우 고도근시와 큰 연관이 있음을 보고하였다.
또 이전 연구들에서 망막박리로 유리체절제술, 실리콘오일 또는 가스충전술을 시행받은 환자에게서 안축장의 길이가 0.1 mm에서 0.63 mm까지 증가함을 확인하였으며,4-6,11 수술 전 저안압,12 수술 후 고안압의 발생이 안축장의 길이 증가에 유의한 상관관계가 있음이 알려져 있다.13 또 2022년 Shi et al7의 연구에 의하면 수술 전 저안압 상태와 고도근시 환자에게서 유의한 안축장 길이의 증가를 확인하였으며 저안압이 아니거나 고도근시가 아닌 환자에게서는 망막박리수술 후 유의한 안축장 길이의 증가를 확인하지 못하였다. 또한 안압의 변화에 따라 안와벽이 받는 힘이 공막이 얇은 환자일수록 안축장의 증가에 영향을 주게 되어,14 특히나 고도근시 환자들이 다른 환자들에 비해 수술 후 안압의 증가에 큰 영향을 받을 것이다.
본 증례 환자는 망막박리의 유병률이 높은 젊은 고도근시 환자로 수술 전 반대안에 비해 안압이 낮았고, 수술 후 고안압으로 안압하강제 사용을 병행하였다. 이는 이전 연구들에서 안축장 길이를 유의하게 증가시키는 요인들에 포함되며 본 증례 환자에서는 더욱 저명하게 관찰되었다. 본 증례는 한 명의 환자가 3개월 간격을 두고 양안 망막박리 수술을 받음으로써 수술 전, 후의 안축장 길이 변화에 영향을 주는 요인들을 반대안을 대조안으로서 확인할 수 있다. 또 황반을 포함한 망막박리 소견으로 수술 전 안축장 길이 측정에서 발생할 수 있는 오류를 3년 전에 촬영한 컴퓨터단층촬영을 통해 객관적인 확인을 하였다. 비록 이전에 촬영한 컴퓨터단층촬영이 3년 전의 자료이며 고도근시 환자는 특별한 질환 없이도 일반인보다 안축장 길이 증가가 유의미하게 증가할 수 있고 고도근시로 인한 망막병증이 있을 시 그 정도가 더욱 증가한다는 보고도 있다.15 그러나 본 증례 환자의 안저검사상 수술 이전 양안에 고도근시로 인한 망막병증 소견을 보이지 않았으며 3년 전 측정한 우안 안축장의 길이 27.50 mm와 좌안 망막박리수술 3개월 후 측정한 우안 안축장의 길이가 27.76 mm로 크게 차이를 보이지 않았으므로 좌측 눈의 안축장 길이 또한 수술 3년 전인 27.62 mm와 비슷하였을 것으로 생각된다. 다만 증례 환자의 경우 외상 후 발생한 열공망막박리라는 특이사항이 있으며 안축장의 길이 측정 방법이 저자들이 임의로 컴퓨터단층촬영에서 안축장 길이를 측정함에 있어 측정 오류가 있을 수 있다는 한계가 있다.
결론적으로 젊은 연령층의 고도근시 환자에게서 발생한 열공망막박리의 경우 수술 전의 저안압증, 수술 후의 고안압증이 과도한 안축장의 길이 증가와 연관이 있을 것으로 생각되며, 이전까지 열공망막박리로 유리체절제술과 가스충전술 시행 후 4 mm 이상의 과도한 안축장 길이 증가를 확인한 바 없어 본 증례를 보고하는 바이다.
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