본 연구는 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였으며, 양산부산대학교병원 임상연구윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인 하에 시행되었다(IRB 승인번호: 05-2023-158). 또한, 치료 방법 및 경과, 증례보고 여부와 게재 방식에 대해 환자에게 충분한 설명을 한 뒤, 환자로부터 동의서(informed consent)를 받았다.

기저 질환이 없는 33세 남자가 3주 전부터 시작된 우안 시력저하 및 안구통증, 충혈, 두통으로 본원에 의뢰되어 내원하였다. 환자는 청력저하와 이명의 증가를 호소하였으며, 우측 안구 주변의 오타모반에 대해 타 병원 피부과에서 내원 2개월 전부터 1개월 간격으로 레이저 시술을 총 2회를 시행받았고, 마지막 시술은 1개월 전이었다. 그 밖의 특이 과거력은 없었다. 내원 당시 환자의 오타모반은 우측 광대 부위와 상안검 내측, 하안검 피부에 있었으며(Fig. 1A, B), 안구 침범은 우안의 공막에서 보이는 여러 개의 청색점과 상측과 비측의 과색소침착을 보이는 이색성 홍채(heterochromia iridis) 및 반대안에 비해 짙은 색상의 안저 소견을 보였다(Fig. 1C, D). 내원 당시 최대교정시력은 우안 0.9, 좌안 1.5였고, 자동 비접촉 안압계(TX-20P, Canon, Tokyo, Japan)로 측정한 안압은 우안 19 mmHg, 좌안 15 mmHg였다. 세극등현미경검사에서 우안의 앞방 세포는 0.5+로 관찰되었고 방수 흐림(flare)은 관찰되지 않았다. 좌안에서는 앞방염증 소견이 관찰되지 않았다. 안저검사 및 빛간섭단층촬영(DRI OCT, Topcon Inc, Tokyo, Japan)에서 우안은 황반부를 침범하는 다발성의 장액망막박리가 관찰되었고, 맥락막두께는 맥락막부종으로 정확한 측정이 어려웠으나 전반적으로 두꺼워져 있었다(Fig. 1E, G). 좌안의 안저에서는 특이 소견이 발견되지 않았으나, 빛간섭단층촬영에서 측정된 중심와 밑 맥락막두께는 약 445 μm로 두꺼워져 있었다(Fig. 1F, H). 형광안저혈관조영(Spectralis HRA+OCT, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) 소견은 우안에서 초기의 맥락막에서 보이는 불규칙적인 형광(patchy fluorescence)과 중기의 시신경 주위에 주로 나타난 점상 과형광(hot spot), 후기의 망막하 공간으로의 누출 소견이 관찰되었고, 좌안에서는 누출이나 염색이 관찰되지 않았다(Fig. 2A-D). 인도시아닌그린안저혈관조영(Spectralis HRA+OCT, Heidelberg Engineering)에서 양안 모두 초기와 후기에 다수의 저형광 반점과 맥락막혈관의 과형광이 확인되어, 우안에서 비대칭적으로 우세하게 발생한 VKH병으로 진단하였다(Fig. 2E-H). 2001년의 American Uveitis Society와 2021년의 the Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) working group의 기준에 따라 불완전형 또는 초기 단계의 VKH병으로 확인되었다.^1,2 그 외에 감별진단을 위한 검사에서 venereal disease research laboratory (VDRL), 항인간면역결핍바이러스 항체, 항핵항체, 항CCP항체(anti-cyclic citrullinated peptide) 등에 음성 소견을 보였으며, 흉부 X선과 천골장골부위 X선 검사에서도 특이 소견은 없었다. 인체조직 적합항원(human leukocyte antigen, HLA) 검사는 polymerase chain reaction-reverse sequence specific oligonucleotide (PCR-rSSO) 방법으로, HLA-DR과 HLA-DQ에 대해 시행하였고, 각각 HLA-DRB1*09와 HLA-DQB1*03 (DQ8) 대립유전자에 해당하는 것으로 확인되었다.

환자는 VKH병에 대한 초기 치료로 전신 고용량 스테로이드 충격 요법을 시행하였다. 1 g methylprednisolone (Methysol Inj 500 mg, Reyon Pharm Co., Ltd., Seoul, Korea)을 하루 1회, 6일간 주입하였다. 치료 6일째, 시력은 우안 1.0, 좌안 1.2로 우안 시력은 호전되었고, 세극등현미경검사에서 우안의 앞방세포는 관찰되지 않았다. 빛간섭단층촬영에서 망막하액은 소량만 얇게 남아 있었고, 맥락막두께 또한 감소하였다(Fig. 3A-D). 이후 경구 스테로이드 치료로 전환하여, 60 mg prednisolone (1mg/kg; Solondo Tab^®, Yuhan Corp., Seoul, Korea)을 하루 1회 투여한 후, 6개월에 걸쳐 천천히 감량하였다.

치료 1개월 후, 교정시력은 우안 1.0, 좌안 1.2로 유지되었고, 우안 앞방세포는 없었으며, 우안 장액망막박리는 완전히 소실되었다. 빛간섭단층촬영에서 중심와하 맥락막두께는 우안 363 μm, 좌안 359 μm로 초기보다 감소하였고, 이후 큰 차이 없이 유지되었다. 환자는 치료 도중, 약 1개월째에 남은 오타모반에 대해 추가적인 레이저 치료를 1회 더 받았지만 VKH병의 재발 소견은 없었다. 치료 6개월째, 시력은 우안 2.0, 좌안 2.0이었으며, 재발 소견은 없었다(Fig. 3E-H).

본 증례는 편측에 오타모반을 가진 환자가 오타모반의 치료를 위해 반복적인 피부 레이저 치료를 받은 후, 같은 방향의 눈에 급성 포도막염 단계의 VKH병의 임상 양상을 보였으나, 인도시아닌그린혈관조영술에서 양안의 침범이 확인되어, 비대칭적으로 양안을 침범한 VKH로 진단하여 치료를 한 사례이다. 경과 관찰 중 재발의 소견은 없었고, 스테로이드 치료에 잘 반응하였으며, 증상이 없었던 눈에서 지연성 증상 발현은 보이지 않았다.

VKH는 포도막염 환자의 약 2-10%에서 발견되며, 아직 정확한 기전이 다 밝혀지지는 않았지만, 질환의 임상 경과와 질환과 관련된 다양한 기전이 잘 연구되어 있는 질환이다.^2,3,8 바이러스 등의 외부 원인과 멜라닌세포와 관련된 항원의 면역학적 유사성으로 인하여, 멜라닌세포에 대해 T세포 등의 면역세포가 활성화되어 면역 반응이 나타나게 된다.^2,3 이러한 이유로 전신의 멜라닌세포가 영향을 받아 포도막 이상뿐만 아니라 신경계 증상 또는 이과적 증상, 피부 증상 등의 전신적 증상을 동반하는 증후군으로 나타나게 된다.^1-3 이러한 이유로 대부분의 VKH는 양안성으로 나타나게 된다.^3,7 하지만 일부 증례에서 단안성 VKH가 보고되기도 하는데, 이러한 증례들에서 단안성으로 나타나게 되는 정확한 원인은 확인되지 않았으며, 특정 기간이나 일부 검사 결과를 토대로 단안성 VKH병으로 진단하였다.^6,7,9 이러한 점에 대하여, 인도시아닌그린안저혈관조영 등의 충분한 검사를 시행할 경우 VKH병은 항상 VKH는 양안성으로 발생한다는 견해도 있다.⁷ VKH병에서 단안이 먼저 이환된 경우, 대부분 2주 이내, 보통은 1주 내에 반대안도 이환되지만, 일부에서는 11개월에서 2년까지 지연되어 반대안에 발현된 사례도 있다.^3,10 본 증례에서는 환자의 우안에만 편측에 증상이 나타났으며, 안저검사와 빛간섭단층촬영 및 형광안저혈관조영술의 이상 소견이 편측에만 나타났고, 일반적으로 반대안에 증상이 나타나는 기간보다 긴 3주 이상의 기간 동안 단안에만 증상이 있어, 단안에 나타난 VKH병 소견을 보였다. 하지만, 인도시아닌혈관촬영에서 좌안의 후기 다수의 저형광 소견이 확인되어, 비대칭적으로 우안에 심하게 이환이 된 상태임을 확인할 수 있었다. 또한, 빛간섭단층촬영 소견에서도 양안 모두 회복기와 비교하면 초기의 맥락막두께가 두꺼웠다.

단안에 VKH병이 나타난 타 증례들과 달리, 본 증례의 환자는 우측 오타모반을 가진 환자였다. 오타모반은 1,000명 중 1-4명 정도에서 발생하며, 주로 삼차신경 제1, 2분지의 분포 영역 진피에 많은 수의 멜라닌세포가 축적되어 갈색이나 청회색으로 보이는 병변이다.^4,5 정확한 발생 원인은 밝혀져 있지 않지만, 발생학적으로 멜라닌세포가 신경능선에서부터 표피의 기저층 내의 정상 위치로 이주하지 못하였고, 이 때문에 최종 분화가 완료되지 않아 진피 내에서 증식이 일어나 발생하는 것으로 알려져 있다.^4,5,11 오타모반은 안구에서는 주로 공막과 상공막에서 잘 관찰되지만, 홍채를 침범하여, 이색성 홍채로 보이거나, 홍채 두께 증가와 함께 안압상승이 동반될 수 있으며, 섬모체나 맥락막, 드물게는 망막과 시신경유두에서 관찰되기도 한다. 본 증례의 경우, 공막에서는 여러 개의 청색점이 관찰되었고, 상측과 비측의 이색성 홍채가 관찰되어 홍채의 병변이 확인되었고, 반대안과 비교하여 짙은 안저 소견과 회복 후 맥락막혈관이 비쳐보이지 않는 점으로 보아 병변이 맥락막까지 이환되어 있음을 알 수 있었다.

앞서 기술된 바와 같이 VKH병은 멜라닌세포와 관련된 항원에 대한 면역 반응으로, 멜라닌세포의 수가 증가되어 있는 오타모반의 경우, 오타모반이 있는 곳에 면역 반응이 더욱 활발히 일어날 수 있다. VKH병은 맥락막 실질에서 멜라닌세포에 대한 염증 반응이 발생하고, 이 염증이 주변으로 파급되고, 망막혈관장벽 등에 영향을 주어, 장액성 망막박리 등의 증상이 발생한다. 이 때문에, 본 증례와 같이 오타모반에 의해 멜라닌세포의 수가 증가된 경우, 동측에 더 심한 증상을 보일 수 있다.¹²

VKH병과 관련된 HLA는 HLA class II의 HLA-DR과 HLA-DQ에서 다수 연구되어 있으며, 이 중 HLA-DRB1*04:04, HLA-DRB1*04:05, HLA-DRB1*04:10, HLA-DQA1*03:01 그리고 HLA-DQB1*04:01 등에서 질환이 발생할 위험성이 높다고 알려져 있다.^2,12 이러한 HLA class II의 대립유전자의 차이에 따른 질환의 발생 위험도는, HLA-DRB1*04:05와 같은 위험군에서는 HLA-DRB1*04:01과 같이 보호 효과가 있는 군보다 tyrosinase related protein (TRP) 1과 TRP 2 등의 멜라닌세포 관련 항원과 결합하는 능력이 크기 때문에 발생하는 것으로 생각된다.² 본 증례에서 확인된 HLA-DRB1*09와 HLA-DQB1*03 중, DQ8의 혈청형을 보이는 경우에서 VKH병의 발생 위험성에 유의한 영향이 확인된 연구는 찾을 수 없었다.¹³ 본 연구에서는 HLA의 대립유전자까지만 확인하였기 때문에, 더욱 자세한 특정 HLA 단백질까지 확인할 수는 없었다. 하지만 본 증례에서 확인된 대립유전자들에서 VKH병의 발생 위험도가 증가된 경우는 없었기 때문에, 반대측 눈에서 증상이 심하게 나타나지 않은 이유가 될 수 있을 것으로 보인다.

오타모반의 치료는 주로 레이저를 이용하여 chromophore인 멜라닌을 분해하고, 주변 조직의 대식세포 등에 의해 분해 산물이 면역학적으로 제거되는 방식이다.¹⁴ 일반적으로 이러한 레이저 치료는 피부의 과색소침착이나 저색소병변 등의 국소적인 부작용 외에 전신적인 부작용은 거의 보고된 바가 없지만, 14 본 증례에서 2회에 걸친 레이저 치료 후 발생한 VKH병의 증상은 레이저 치료 후 발생한 다량의 멜라닌 분해 산물 및 멜라닌세포 관련 항원에 의해 발생한 동일 클론 멜라닌세포에 대한 자가면역 반응으로 일어났을 가능성이 있다. 실험적으로 포도막의 멜라닌소체에 감작된 루이스(Lewis) 쥐의 눈에 주입된 다른 장기 조직의 멜라닌 소체는 포도막염을 거의 일으키지 않았다.¹⁵ 이 때문에 반대안보다는 오타모반이 있는 쪽에 더 심한 증상이 나타났을 가능성도 있어 보인다.

현재까지 급성기 VKH병의 주 치료법은 전신적인 스테로이드 투여로 질환의 초기부터 강한 염증 조절을 하고, 면역 반응을 억제하는 것이다.^2,12 치료 기간과 관련하여서는 6개월 이상 경구 복용이 재발을 낮춰줄 수 있다고 알려져 있고, 치료 방법과 관련하여서는 스테로이드 충격 요법 후 경구 복용 전환이 장액성 신경망막박리의 호전에 더욱 효과적일 수 있다는 연구 결과가 있어,^2,12 본 증례에서는 스테로이드 충격 요법 후, 경구 복용으로 전환하였고, 복용량을 감량하면서 6개월간 투여하였다. 치료 도중, 재발 소견 및 부작용은 보이지 않았고, 환자가 치료 계획과 무관하게 추가 레이저 시술을 받았으나, 스테로이드를 kg당 0.75 mg 이상으로 복용 중이었기 때문에, 면역억제 효과로 인해 증상의 악화가 없었을 것으로 생각된다.² 앞서 기술된 바와 같이, 레이저 시술과 질환의 발병 간의 연관성을 배제할 수 없기 때문에, 스테로이드 복용량이 줄어들거나 치료가 종료된 이후, 레이저 시술을 시행하는 경우에는 재발 여부에 대해 더욱 세밀한 경과 관찰이 필요할 것으로 보인다.

요약하면, 오타모반이 있는 환자가 이에 대한 레이저 시술 후, 오타모반이 있는 쪽에 비대칭적으로 심한 증상이 발생하였지만, 인도시아닌그린안저혈관촬영에서 양안 침범이 확인되어 양안성 VKH병으로 진단되었다. 발병 위험이 높은 인체조직적합항원 대립유전자가 없었기 때문에 편측에 심한 증상은 오타모반에 의해 비대칭적으로 증가된 멜라닌세포나 레이저에 의해 분해된 멜라닌소포에 대한 면역 반응이 동일클론세포에 작용하여 발생한 것으로 생각된다. VKH병이 단안성으로 보이는 경우에도, 양안에 대한 세심한 관찰이 필요하며, 오타모반이 있는 경우 비대칭적인 증상이 발생할 수 있다는 점을 확인할 수 있었다.