본 연구는 2019년 1월부터 2022년 8월까지 순천향대학 교 부천병원 안과 외래에 내원한 폐쇄성 마이봄샘기능부전을 진단받은 성인을 대상으로 하였다. 안과적 수술을 받은 사람을 제외하였으며, 다래끼, 앞눈꺼풀염 등 마이봄샘기능에 영향을 줄 수 있는 동반 질환이 있는 사람은 제외하였다. 본 연구와 관련된 모든 절차는 연구윤리심의위원회의 승인 아래 진행되었으며(승인번호: 2021-07-055), 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였다. 환자의 두 눈 중에 눈물 삼투압이 더 심한 눈을 대상으로 시행하였다. 안구건조증의 검사는 초진 당시 안과적 과거력에 대한 문진을 시행, 시력, 안압(비접촉 안압계-NT-530p, Nidek Co., LTD, Tokyo, Japan)을 측정한 후 눈물 삼투압을 측정, 쉬르머검사, 눈물막파괴시간, 각막염색점수, 마이봄샘기능부전 정도를 평가하고 안구표면질환지수를 작성하였다.

눈물 삼투압의 측정은 I-PEN^® Tear Osmolarity System(I-MED Pharma, Inc.)을 이용하여 측정하였다. 매 측정 시마다 일회용 Single Use Sensor (SUS)를 사용하였으며 환자는 검사 전 30-60초 정도 눈꺼풀을 감은 상태를 유지하고 환자가 눈을 뜨면 SUS의 끝부분이 환자의 하안검의 눈꺼풀 결막에 30-45도 정도로 위치하도록 하였다. 수초 후에 삼투압 값이 mOsm/L의 단위로 LCD 화면에 표시되었다.¹⁴

쉬르머검사는 검사 전 2시간 동안 안약을 점안하지 않은 상태에서 Schirmer tear^® (Eagle vision., Memphis, TN, USA)를 아래 결막 구석에 둔 후, 5분 후 검사지를 제거하며 젖은 부분의 길이를 측정하였다. 눈물막파괴시간은 플루레신 염색종이인 Fluorescein^® (Hagg-Streit International, Koniz, Switzerland)을 사용하여 아래 결막 구석에 묻힌 후 눈을 감았다 뜨게 한 후 각막표면의 눈물막염색에 결손이 생길 때까지의 시간을 초 단위로 측정하였고, 각막염색점수는 플루레신 염색종이를 이용하여 각막에 염색되는 점상의 미란 정도의 범위에 따라 grade 0부터 grade 5까지 분류하였다.^15,16 마이봄샘기능부전 정도는 마이봄샘의 배출기능(meibomian gland expressibility)과 마이봄샘의 성상(meibomian gland secretion quality)을 종합하여 평가하였다.^17-19 마이봄샘의 배출기능은 Yoshitomi Meibomian Gland Forceps(Charmant, Sabae, Japan)를 이용하여 중등도의 힘으로 아래 눈꺼풀의 5개의 마이봄샘을 눌렀을 때 분비가 있는 마이봄샘의 개수를 세극등현미경으로 확인하였다. 0점은 5개 모두 분비되는 경우, 1점은 3-4개가 분비되는 경우, 2점은 1-2개가 분비되는 경우, 3점은 전혀 분비가 되지 않는 경우이다. 마이봄샘의 성상은 Yoshitomi Meibomian Gland Forceps(Charmant)을 이용하여 중등도의 힘으로 아래 눈꺼풀의 중앙에 있는 8개의 마이봄샘을 눌렀을 때 하나의 마이봄샘마다 0에서 3점까지 점수를 부여하였다. 분비물 성질에 따라 깨끗한 분비물이 나오는 경우 0점, 탁한 분비물이 나오는 경우 1점, 탁하면서 granular debris가 포함된 경우 2점, 치약 같은 분비물이 나오는 경우 3점으로 부여하고 8개의 마이봄샘의 점수를 총합하였다(총점 0-24). MGD grade 1은 마이봄샘의 배출기능 1점, 마이봄샘의 성상 2점 이상 4점 미만, MGD grade 2는 마이봄샘의 배출기능 2점, 마이봄샘 의 성상 4점 이상 8점 미만인 경우, MGD grade 3은 마이봄샘의 배출기능 2점, 마이봄샘의 성상 점수 8점 이상 13점 미만, MGD grade 4는 마이봄샘의 배출기능 3점, 마이봄샘의 성상 점수 13점 이상으로 분류하였다.

안구표면질환지수는 환경 요인에 대한 12개의 질문으로 구성되어 각 항목에 대해 0-4점으로 점수화하여 증상이 전혀 없을 때 0점, 증상이 가장 심한 경우를 4점으로 구분하여 이들 점수의 총합을 구한 후 응답한 질문의 개수로 나누어 전체 점수를 환산하였다.

OSDI 점수 = (질문 응답의 합계 점수×25/응답한 질문의 개수)

안구표면질환지수 점수의 계산은 다음과 같이 하였으며, 0-12점을 정상, 13-22점을 경도의 안구건조증, 23-32점을 중등도의 안구건조증, 33-100점을 중증의 안구건조증으로 분류하였다.

통계 분석은 소프트웨어 SPSS 27.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 사용하였다. 눈물 삼투압과 각 지표와의 연관성을 확인하기 위하여 Spearman correlation 및 Pearson correlation을 통하여 유의성을 확인하였다. 눈물 삼투압, 안구표면질환지수, 눈물막파괴시간, 쉬르머검사는 연속형 변수, 마이봄샘기능부전 정도, 각막염색점수는 순위 척도 변수로 눈물 삼투압과 연속형 변수와의 연관성 분석에는 Pearson correlation을, 순위 척도 변수와의 연관성 분석에는 Speraman correlation test를 이용하였다.

마이봄샘기능부전 정도정도에 따른 각 지표와의 연관성을 확인하기 위하여. MGD grade 1-2의 group 1과 3-4의 group 2로 나누어서 독립표본 t검사, Mann-Whitney test를 통해서 유의성을 확인하였다. 모든 분석은 p-value 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 연관성이 있는 것으로 간주하였다.

폐쇄성 마이봄샘기능부전 환자 중 모든 검사를 시행한 환자 총 44명의 환자 44안이 본 연구에 포함되었으며, 조사자의 특성을 Table 1에 제시하였다. 조사자의 평균 나이는 58.6 ± 8.2세였으며 여성 31명(70.5%), 남성 13명(29.5%)이었다. 대상 환자군 44안의 눈물 삼투압은 331.2 ± 20.4 mOsm/L, 마이봄샘기능부전 정도 2.4 ± 1.2, 쉬르머검사 10.5 ± 7.8 mm, 눈물막파괴시간 4.1 ± 1.3초, 각막염색점수 1.0 ± 1.0, OSDI 42.9 ± 24.4점이었다.

마이봄샘기능부전 환자에서 눈물 삼투압과 마이봄샘기능부전 정도 및 각막염색점수 간의 상관관계를 확인하기 위해 Spearman correlation 통계 분석을 하였을 때 마이봄샘기능부전 정도(R=0.726, p<0.001)와 유의한 연관성을 확인할 수 있었지만, 각막염색점수(R=0.081, p=0.600)와의 연관성은 통계학적으로 유의미하지 않았다(Fig. 1, Table 2). 또한, 눈물 삼투압과 안구표면질환지수, 눈물막파괴시간 및 쉬르머검사와의 상관관계를 확인하기 위해 Pearson correlation을 이용하여 통계 분석을 하였을 때 안구표면질환지수(R=0.414, p=0.005)와 유의한 연관성을 확인할 수 있었지만, 눈물막파괴시간(R=0.031, p=0.840), 쉬르머검사(R=0.075, p=0.628)와의 유의미한 연관성을 확인할 수 없었다(Fig. 2, Table 3).

마이봄샘기능부전 정도에 따른 눈물 삼투압 및 각 안구건조증 지표의 차이를 확인하기 위해 하위그룹 분석을 추가로 진행하였고, MGD grade에 따라 2개의 군(group 1: MGD grade 1-2, group 2: MGD grade 3-4)로 나누어 중증도에 따른 눈물 삼투압 및 안구건조증의 지표를 확인하였다(Table 4). 본 연구에서 눈물 삼투압 측정치는 정규성을 보였지만(Shapiro-Wilk test, p>0.05) 안구표면질환지수, 눈물막 파괴시간, 쉬르머검사, 각막염색점수는 정규성을 보이지 않았다(Shapiro-Wilk test, p<0.05). 눈물 삼투압은 Student’s t test를, 나머지 지표는 Mann-Whitney test를 시행하였을 때 2개의 군에서 유의하게 차이나는 지표는 눈물 삼투압(p<0.001), 안구표면질환지수(p=0.014)였다.

본 연구에서는 폐쇄성 마이봄샘기능부전이 있는 환자에서 I-PEN^® (I-MED Pharma, Inc.)을 활용해서 눈물 삼투압을 측정하여 마이봄샘기능부전 정도 및 여러 안구건조증 지표 및 안구표면질환지수와의 연관성을 확인하고자 하였으며, Spearman correlation을 통해 눈물 삼투압이 마이봄샘기능부전 정도와 유의한 연관성이 있음을, Pearson correlation을 통해 안구표면질환지수와 유의한 연관성이 있음을 확인할 수 있었다. 이는 폐쇄성 마이봄샘기능부전 환자에서 최초로 눈물 삼투압의 임상적 유용성을 확인한 결과라 할 수 있겠다. 또한, 마이봄샘기능부전 정도와 안구표면질환지수 결과치 또한 유의한 연관성이 확인되었으며(p=0.009), 이는 이전에 보고된 연구와 비슷한 결과임을 확인할 수 있었다.^12,20 마이봄샘기능부전 정도가 높을수록, 많은 양의 눈물이 증발하여 눈물 삼투압이 더 높아졌을 가능성이 있으며, 이에 따라 안구건조증과 관련된 증상이 악화되었을 가능성을 생각해 볼 수 있겠다.

반면에, 눈물 삼투압과 쉬르머검사 사이에서는 유의미한 연관성이 없는 것으로 확인되었다(p=0.628). 마이봄샘기능부전 환자들은 눈물과다 증발형의 안구건조증에 속하기에 눈물 분비 부족형에 민감한 쉬르머검사 결과치와의 연관성이 적은 것 때문이 아닐까 예상된다. 또한 본 연구에서는 눈물 삼투압과 각막염색점수 사이에서도 유의미한 연관성이 없는 것으로 확인되었다(p=0.081). 본 연구의 결과는 비록 폐쇄성 마이봄샘기능부전 동반 여부를 확인할 수 없는 안구건조증 환자를 대상으로 한 이전의 연구에서 눈물 삼투압 농도와 각막염색점수 사이에 유의한 관련이 없다는 연구 결과들과도 일치하는 부분이다.^21,22

마이봄샘기능부전 중증도에 따라 두 가지 그룹(group 1, group 2)으로 나누어 분석하였을 시 유의미하게 차이가 나는 항목은 눈물 삼투압과 안구표면질환지수였다. 이 결과 또한 마이봄샘기능부전 정도가 심할수록 증발하는 눈물양이 많아져 삼투압이 증가하는 것으로 추측해볼 수 있다. 또한 이로 인해 일상생활의 불편감 또한 증가하는 것으로 유추할 수 있으며 이는 마이봄샘기능부전 정도가 안구표면질환 지수와 연관이 있음을 보여주는 다른 연구와 일치하는 결과를 보였다.^12,23 눈물막파괴시간은 group 2 (3.7 ± 1.0)에서 group 1 (4.4 ± 1.5)보다 더 짧았지만 통계적으로 유의미하지 않았다. 이는 눈물막파괴시간이 여러 인자에 의해 영향을 받는 이유 때문일 것으로 사료된다.²⁴ 눈물층은 점액층, 수성층, 지방층 3가지로 구성된다. 수성 눈물층이 부족한 경우도 눈물층의 불안정성을 유발할 수 있으며,²⁵ 점액층 또한 눈물의 불안정성과 큰 연관성이 있다.^26,27 따라서 본 연구에서는 마이봄샘기능부전 중증도 외 이와 같은 다른 요소들로 인하여 눈물막파괴시간이 두 그룹에서 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았으리라 생각된다.

이번 연구에서는 폐쇄성 마이봄샘기능부전을 진단받은 환자에게서 I-PEN^® (I-MED Pharma, Inc.)을 이용하여 눈물 삼투압을 측정하였다. Park et al²⁸은 안구건조증 환자(안구표면질환지수 13점 이상이면서 눈물막파괴시간 <8 혹은 쉬르머검사 <10 mm인 군)에서 I-PEN^®을 이용하였을 때 318 mOsm/L를 안구건조증 진단 기준으로 한다면 민감도 90.9%, 특이도 90.6%라고 하였으며 안구건조증 환자에서 눈물 삼투압은 평균 331.33 mOsm/L였다. 본 연구에서 폐쇄성 마이봄샘기능부전 환자의 눈물 삼투압은 평균은 331.2 ± 20.4 mOsm/L로 이전 연구와 비슷한 결과임을 확인할 수 있었다.

본 연구에는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 본 연구는 후향적으로 진행된 연구이기 때문에 이에 대한 근본적인 제한점이 있다. 특히, 안구표면 질환 관련 검사는 검사 순서와 검사 사이의 간격이 중요하기에 본 연구에서는 이에 대한 확인이 불가능하여 검사 측정치가 일부 부정확할 수 있다는 한계점이 있으며, 의무기록을 후향적으로 분석하였기에 마이봄샘의 성상 및 폐쇄 여부 각각에 대한 세부적인 분석에 제한이 있었다. 추후 폐쇄성 마이봄샘기능부전 환자에서 I-PEN^®을 이용한 전향적 연구를 통해서 더 정확한 검사 결과 및 마이봄샘 성상 및 폐쇄 여부 각각에 대한 추가적 결과를 얻을 수 있으리라 사료된다. 둘째, 폐쇄성 마이봄샘기능부전이 없는 정상 대조군이 본 연구에 포함되지 않아 본 연구 결과만으로는 눈물 삼투압 측정이 폐쇄성 마이봄샘기능부전 진단에 활용될 수 있을지 명확히 입증하기 힘들다. 추후 정상 대조군을 포함한 연구를 통해서 폐쇄성 마이봄샘기능부전 진단을 위한 기준점 및 cut-off value, 민감도, 특이도에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 셋째, 일반적으로 폐쇄성 마이봄샘기능부전에서 경증의 환자가 더 많은데 비해 본 연구에서는 group 1 (mild case)와 group 2 (severe case) 대상자 수가 동일하였다. 이에 대한 원인으로는 본 연구가 수행된 기관이 3차 의료기관이기 때문에 중증의 폐쇄성 마이봄샘기능부전 환자의 비율이 예상보다 높게 나왔던 것으로 사료되며, 또한 포함된 연구 대상자 수가 적어서 발생한 것일 수도 있겠다. 따라서 보다 많은 대상자를 포함한 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다. 넷째, 본 연구에서는 눈물 삼투압의 측정이 초기 1회만 시행되었으며 눈물 삼투압을 여러 번 측정한 평균 값을 이용하면 더 정확한 결과를 얻을 수 있을 것이다. 마지막으로 마이봄샘 촬영술 및 Lipiview 촬영를 통해 마이봄샘기능부전 환자에서 마이봄샘 형태 변화 및 눈물 지질층 두께와 눈물 삼투압과의 연관성에 대한 후속 연구도 필요할 것으로 사료된다.

본 연구는 한국인을 대상으로 폐쇄성 마이봄샘기능부전을 진단받은 환자에서 I-PEN^®을 이용하여 측정한 눈물 삼투압과 다른 안구건조증 지표 및 설문지와의 연관성을 비교한 첫 연구였다는 점에 의미가 있다. 특히, 눈물 삼투압이 마이봄샘기능부전정도와 연관성이 있었으며 객관적인 눈물 삼투압이 주관적 증상을 대상으로 하는 안구표면질환지수와도 연관성이 있음을 확인할 수 있었다. 따라서 폐쇄성 마이봄샘기능부전이 있는 안구건조증 환자에서 I-PEN^®을 활용한 눈물 삼투압 검사를 안구표면질환지수와 함께 활용한다면 환자 상태를 정량화하는 데 도움이 될 것으로 사료된다.