Address reprint requests to Jae Ho Jung, MD, PhD Department of Ophthalmology, Seoul National University Hospital, #101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 03080, Korea 감각외사시는 굴절부등약시나 시신경 질환, 황반 질환, 각막혼탁, 백내장 등과 같은 기질적 원인에 의해 한 눈의 시각상실 또는 두 눈의 시각상실이 비대칭일 때 이차적으로 발생하는 외사시이다.1-4 일반적으로 사시수술은 외관상 두 눈 위치를 보기 좋게 정렬할 뿐만 아니라 시력을 발달시키고 양안시를 획득하여 복시나 이상 두위를 교정하고 입체시를 개선하는 데 목적이 있다. 감각사시 환자에서는 수술 후 이러한 기능의 회복을 기대하기는 어렵지만 직업, 생활, 대인 관계 등 전반적인 삶의 질을 향상시키기 위해 사시수술을 시행한다.5
감각외사시의 수술 결과는 양안 시력이 정상일 때보다 결과를 예측하기 어렵고 수술 결과가 성공적이더라도 장기적인 유지가 어렵고 재발 위험이 높을 것이라고 생각된다.1,6 감각외사시 수술 성적과 관련된 기존 연구들에 따르면 수술의 성공률이 50-92%로 다양하고, 연구에 따라서는 일반적인 사시수술 결과와 다르지 않다는 보고도 있다.7-10 하지만 아직까지 감각외사시 수술 환자와 일반적인 사시수술 환자를 전향적 또는 후향적 연구를 통해 비교한 연구는 없었다. 또한 감각외사시 수술 후 장기적 결과에 대한 연구는 많지 않은 실정이다.
이에 본 연구에서는 감각외사시 수술 후 2년 이상 경과된 환자들을 대상으로 일치외사시 환자와 수술 성적을 비교하였고, 감각외사시 수술 성적과 관련된 예후인자에 대해 알아보고자 하였다.
대상과 방법
본 연구는 서울대학교병원 연구윤리심의위원회 승인을 통해 진행되었고 헬싱키선언을 준수하였다(IRB 승인 번호: 2302-052-1402). 2004년 1월부터 2020년 12월까지 본원에서 감각외사시로 수술을 받고 3년 이상 경과 관찰한 환자들과 일치외사시로 수술을 받은 환자들을 대조군으로 하여 의무기록을 후향적으로 분석하였다.
감각외사시는 편위안의 최대교정시력이 0.2 미만이고 반대안에 안과검사와 병력상 안과 질환이 없으며 원거리사시각이 20프리즘디옵터(prism diopters, PD) 이상인 경우 연구 대상에 포함하였다.10 대조군은 양안 모두 최대교정시력이 1.0 이상이고 주시 방향에 따라 사시각의 차이가 없는 일치외사시로 동일 기간 내 동일한 술자에게 수술을 받고 2년 이상 경과 관찰한 환자 중 감각외사시 수술 환자와 성별, 연령, 수술 전 최대 원거리 및 근거리사시각이 동일한 환자를 무작위 선별하였다. 두 군 모두 이전에 사시수술 과거력이 있거나 마비사시나 제한사시가 있는 경우, 8 PD 이상 수직사시가 동반된 경우, 신경계 이상 및 발달이상이 있는 경우는 연구 대상에서 제외하였다.
수술 전 모든 환자들은 최대교정시력, 굴절검사, 사시각을 포함한 포괄적인 안과검사를 받았으며 사시각은 주시가 어려운 경우 5 m와 33 cm 거리에서 크림스키프리즘검사로, 주시가 가능한 경우에는 교대프리즘가림검사로 측정하였다. 시력은 logarithm of the minimal angle of resolution (logMAR) 값으로 치환하여 분석하였고, 이때 안전수지(finger count), 안전수동(hand motion), 광각유(light perception) 및 광각무(no light perception)는 각각 2.0, 2.3, 2.6, 2.9로 치환하였다.11
수술은 전신마취 하에 시행되었다. 감각외사시의 경우 수술은 시각상실이 있는 눈에 후전술과 절제술을 시행하였다. 수술 전 원근거리사시각 차이가 10 PD 미만일 경우 원거리사시각을 기준으로 수술을 시행하였고, 10 PD 이상인 경우 외직근후전술은 원거리사시각을 기준으로, 내직근절제술은 근거리사시각을 기준으로 시행하였다. 일치외사시의 경우 모든 수술은 수술 전 원근거리사시각이 10 PD 미만일 경우 원거리사시각을 기준으로 단안 외직근후전술, 양안 외직근후전술, 혹은 단안 외직근후전술 및 내직근절제술을 시행하였고, 원근거리사시각 차이가 10 PD 이상인 경우 외직근후전술은 원거리사시각을 기준으로, 내직근절제술은 근거리사시각을 기준으로 시행하였다. 또한, 70 PD 이상 사시각이 클 경우 3개의 수평근을 수술하였으며, Table 1, 2는 수술량 결정에 사용된 공식을 나타낸다. 수술 후 1주일, 1개월, 3개월, 6개월, 12개월, 18개월, 24개월째 사시각을 측정하였고, 그 후에는 1년마다 측정하였다. 수술 성공은 최종 내원 시 제일 눈 위치에서 원거리사시각이 정위에서 10 PD 이내인 경우로 정하였고 10 PD를 초과하는 경우는 실패로 정하여 재발 혹은 속발사시로 분류하였다.
통계 분석은 SPSS 26.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) 프로그램을 이용하였고 통계적 유의수준은 0.1 미만으로 정하였다. 두 그룹 간의 특성과 수술 결과의 비교를 위해 Mann-Whitney test, Pearson chi-squared test, Fisher test가 사용되었다. 한편, 수술 후 1주일째 원거리사시각에 따라 환자들은 다음과 같이 3개의 군으로 나누어 수술 성공률을 분석하였다: (1) 10 PD 이상의 내편위를 보이는 경우; (2) 정위에서 10 PD 이내의 내편위를 보이는 경우; (3) 1-10 PD 사이의 외편위를 보이는 경우. 수술 후 1주일째 원거리 사시각에 따른 수술 결과의 비교는 linear-by-linear association test를 사용하였다. 누적 수술 성공률 및 평균 재발 시점을 비교하기 위해 Kaplan-Meier 생존분석을 사용하였다. 수술 후 재발과 관련된 위험인자의 분석을 위해 다변량 Cox 비례위험모형 분석을 시행하였고 성별, 수술 시 연령, 시력, 수술 전 검진 횟수, 수술 전 최대 원거리사시각 및 근거리사시각, 수술 전 원근거리사시각 차이, 사근 기능이상 여부, 수술 후 1주일째 원거리 및 근거리사시각을 공변량으로 고려하였다.
결 과
본 연구는 감각외사시로 수술받은 환자 28명과 대조군 28명, 총 56명의 환자가 포함되었다. 감각외사시군에서 편위안의 최대교정시력은 2.0 ± 0.8 logMAR였고, 시각상실의 원인은 다음과 같이 분류하였다: 선천성 질환(예: 선천 시신경이상, 선천 백내장, 선천 녹내장), 굴절부등약시, 후천성 질환(예: 외상, 망막박리, 시신경병증, 녹내장). 이 중 후천성 질환(16건, 57.1%)이 가장 많은 비중을 차지하였고 다음으로 선천성 질환(9건, 32.1%), 굴절부등약시(3건, 10.7%) 순이었다.
두 군의 임상 특성을 비교하였을 때(Table 3), 수술 당시 평균 연령은 감각외사시군에서 평균 19.3 ± 15.3세(3-59세), 대조군에서 19.8 ± 15.0세(3-53세)였다. 성별 분포는 감각 외사시군에서 남자가 16명(57.1%), 여자가 12명(42.9%)이었고 대조군은 남자가 14명(50%), 여자가 14명(50%)이었다. 수술 전 검진 횟수는 감각외사시군에서 평균 4.2 ± 2.1회(1-10회), 대조군에서 3.5 ± 0.8회(2-5회)로 두 군 사이에 성별, 연령, 수술 전 검진 횟수에서 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p>0.05). 수술 전 최대 사시각은 감각외사시군에서 원거리 45.7 ± 14.8 PD (20-71 PD), 근거리 40.7 ± 12.0 PD (20-71 PD)였고 대조군에서는 원거리 44.3 ± 14.6 PD (18-78 PD), 근거리 45.5 ± 16.1 PD (25-94 PD)였다. 수술 전 사근 기능이상이 동반된 경우는 감각외사시군에서 6명(21.4%), 대조군에서 4명(14.3%)이었다. 두 군 사이에 수술 전 최대 원거리사시각, 근거리사시각 및 사근 기능이상 동반 여부에서 유의한 차이가 없었다(p>0.05). 수술 후 평균 추적 관찰 기간은 감각외사시군에서 91.7 ± 45.8개월(37-200개월), 대조군에서 42.6 ± 27.7개월(23-153개월)로 차이가 있었다(p<0.001). 수술 후 1주일째 원거리사시각은 감각외사시군에서 -2.8 ± 5.4 PD (-16 to 8 PD), 대조군에서 -2.7 ± 7.7 PD (-16 to 25 PD)로 두 군 간 유의한 차이가 없었으나(p=0.671), 근거리사시각은 감각외사시군에서 -7.5 ± 6.6 PD (-20 to 4 PD), 대조군에서 -0.3 ± 8.6 PD (-18 to 25 PD)로 차이가 있었다(p<0.001). 음수는 내편위를 의미한다.
Kaplan-Meier 생존곡선을 사용하여 분석한 결과 감각외 사시군의 술 후 2년째 누적 수술 성공률(cumulative probabilities of surgical success)은 74.5%였고 대조군은 74.4%로, 두 군 간의 유의한 차이는 없었다(p=0.988) (Fig. 1). 감각외사시군에서만 술 후 3년째 누적 수술 성공률을 추가로 조사한 결과, 67.1%로 2년째 성공률에 비하여 감소한 양상을 보였다.
감각외사시군에서 수술 후 재발에 영향을 미치는 유의한 인자가 있는지 알아보기 위해 시행한 다변량 Cox 비례위험 회귀모형에서 수술 전 최대 원거리와 근거리사시각 차이가 클수록 수술 후 재발 위험이 1,077배씩 증가하는 것으로 나타났다(hazard ratio [HR]=1,077; 95% confidence interval [CI]=0.988-1.173; p=0.091) (Table 4). 이 밖에 성별, 수술 시 연령, 시력, 수술 전 검진 횟수, 수술 전 최대 원거리 및 근거리사시각, 사근 기능이상 여부, 수술 후 1주일째 원거리 및 근거리사시각은 수술 후 재발과 통계적으로 유의한 관련성이 없었다. 수술 후 1주일째 원거리사시각을 Table 4에 따라 구분하여 수술 성공률에 차이가 있는지 분석하였을 때 수술 후 1주일째 정위에서 10 PD 이내의 내편위를 보이는 경우 재발률이 높게 나타나는 양상을 보였으나 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.793) (Table 5). 한편, 감각 외사시로 수술받은 환자 28명을 수술 시 연령에 따라 소아(18세 이하)와 성인(19세 이상)으로 구분하였을 때 소아는 15명, 성인은 13명이었고, 소아와 성인의 수술 성공률을 비교하였을 때 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.229) (Table 6).
고 찰
본 연구에서 감각외사시 환자들은 성별, 연령, 수술 전 최대 원거리, 근거리사시각이 동일한 일치외사시 환자와 2년 수술 성공률을 비교하였을 때 유의한 차이를 보이지 않았다. 감각외사시 환자에서 수술 전 최대 원거리와 근거리사시각 차이가 클수록 수술 후 재발 위험이 증가하는 것으로 나타났다.
외사시 환자는 수술 후 초기 결과가 만족스럽더라도 시간이 지날수록 외편위되어 재발률이 높아지는 것으로 알려져 있다.12-14 따라서 경과 관찰 기간이 짧은 연구들은 외편 위로의 진행 경향이 충분히 반영되었다고 보기 어렵다. 감각외사시 수술 후 장기적 결과에 대한 연구로 Pukrushpan et al15은 수술 후 2년 이상, 평균 5년 추적 관찰한 환자들을 대상으로 10 PD 이내의 안구 정렬을 보인 경우가 50%라고 보고하였다. 본 연구에서도 장기적 수술 경과를 보고자 수술 후 최소 2년 이상, 평균 7.6년으로 추적하였고 수술 후 2년째 누적 수술 성공률은 74.5%, 3년째는 67.1%로 비교적 안정적인 장기 예후를 보였다.
감각외사시의 수술 성공률과 연관된 인자들에 대한 연구가 다양하게 보고된 바 있다. Chung et al16은 사시 이환 기간이 수술 결과에 유의한 영향을 미치는 인자라고 보고하였다. Choy and Park17은 감각외사시 환자 중 20명의 조정 수술 환자와 34명의 조정수술을 시행하지 않은 환자를 비교하였는데, 두 군 간의 수술 성공률은 유의한 차이가 없다고 하였다. Gusek-Schneider and Boss18와 Erkan Turan et al10은 시력이 수술 성공에 유의하게 영향을 미친다고 보고하였다. Pukrushpan et al15은 수술 후 초기에 과교정을 보인 경우와 외직근 후전량이 작을수록 수술 예후가 좋다고하였다. Jung and Kim19은 수술 전 원거리사시각이 클수록 수술 예후가 불량하다고 보고하였다. 본 연구에서는 시력, 수술 전 원거리사시각, 수술 후 초기 과교정 정도에 따른 수술 성공률에 유의한 차이는 없었고, 수술 전 원근거리사시각 차이가 클수록 재발 위험이 높았다. 이러한 결과는 연구마다 경과 관찰 기간이 다르고 술자마다 수술량의 효과가 다른 점이 영향을 미쳤을 것이라 생각한다.
외사시 환자에서 수술 시 연령이 수술 성공률에 영향을 미치는지에 대해서 논란이 있다. 수술 시 연령과 수술 성공률은 관계가 없다는 보고도 있지만,20-23 소아 환자가 성인 환자에 비해 정확한 사시각 측정이 어렵고 성장과 발육이 지속되어 성인에 비해 수술 성공률이 떨어진다는 보고도 있다.24 본 연구에서는 감각외사시 환자에서 소아와 성인의 수술 성공률을 비교하였을 때 유의한 차이를 보이지 않았고 다변량 Cox 비례위험회귀모형에서도 수술 시 연령과 수술 후 재발은 통계적으로 유의한 관련성이 없었다.
본 연구의 한계점은 대상 환자 수가 상대적으로 적고 수술 후 2년 이상 관찰한 경우만 포함해 수술 후 경과가 양호하지 못한 환자가 상대적으로 많이 포함되었을 가능성이 있다는 점이다. 또한 주시가 어려워 크림스키프리즘검사로 사시각을 측정한 감각외사시 환자의 경우 사시각이 부정확하게 측정되었을 가능성이 있다. 한편, 감각외사시군은 주로 단안 외직근후전술 및 내직근절제술을 시행한 반면 대조군은 수술 방법이 다양하여, 수술 방법에 대한 차이점이 고려되지 않아 정확한 수술 성적을 비교하기에는 다소 무리가 있다. 하지만 외사시의 가장 효과적인 수술 방법에 대해서 아직 논란의 여지가 있고 수술 방법과 무관하게 수술 후 시간이 지날수록 외편위가 다시 발생한다는 점을 고려하면 수술 방법의 차이가 본 연구 결과에 큰 영향을 끼쳤을 가능성은 높지 않다고 생각한다. 따라서 단안 외직근후전술 및 내직근절제술을 시행한 일치외사시 환자군과 감각외사시 환자군의 수술 성적을 비교한 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다. 마지막으로 감각사시 교정은 환자의 심리 사회적 요구에 따른 삶의 질 향상을 위해 수술을 결정하는 경우가 많으므로 감각사시수술 결과에 삶의 질 변화가 반영되는 것이 중요할 것으로 생각한다. 본 연구에서는 수술 전후 사시각 변화만을 분석하였다는 한계가 있다. 추후 감각외사시수술 후 삶의 질 변화를 측정하고 분석하는 추가 연구가 수술 효과를 분석하는 데 도움이 될 것으로 기대한다.
본 연구에서 감각외사시 환자의 장기적인 수술 성공률은 일치외사시 환자와 비교하였을 때 비슷한 결과를 보였다. 또한 저자들은 감각외사시 환자에서 수술 전 최대 원근거리사시각 차이가 수술 예후를 예측할 수 있는 인자가 될 수 있을 것으로 생각한다.
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