Neuro-ophthalmological Consultations in the Emergency Department of a Tertiary Referral Emergency Center

Jiehoon Kwak; Yeji Moon; Byung Joo Lee

doi:10.3341/jkos.2023.64.11.1095

J Korean Ophthalmol Soc > Volume 64(11); 2023 > Article

3차 의뢰기관 응급실에 내원한 신경안과 의뢰 환자의 임상 양상

Original Article

Journal of the Korean Ophthalmological Society 2023;64(11):1095-1103.

Published online: November 15, 2023

DOI: https://doi.org/10.3341/jkos.2023.64.11.1095

3차 의뢰기관 응급실에 내원한 신경안과 의뢰 환자의 임상 양상

곽지훈, 문예지, 이병주

울산대학교 의과대학 서울아산병원 안과학교실

Neuro-ophthalmological Consultations in the Emergency Department of a Tertiary Referral Emergency Center

Jiehoon Kwak, MD, Yeji Moon, MD, PhD, Byung Joo Lee, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea

Address reprint requests to Byung Joo Lee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, #88 Olympic-ro, 43-gil, Songpa-gu, Seoul 05505, Korea
Tel: 82-2-3010-3792, Fax: 82-2-47-6440 E-mail: ozma805@gmail.com

Received March 2, 2023 Revised May 24, 2023 Accepted October 18, 2023

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국문초록

목적

국내 3차 의뢰기관 응급실에서 신경안과로 의뢰된 환자의 임상 양상과 진단 및 치료 과정에 대해 알아보고자 한다.

대상과 방법

2020년 5월부터 2022년 4월까지 서울아산병원 응급실에 내원하여 신경안과로 의뢰된 205명에 대한 후향적 의무 기록 분석을 시행하였다. 응급실 안과 전공의의 초기 진단과 신경안과 자문의의 최종 진단을 비교하였으며 증상, 응급실 진료 과정, 진단 및 치료에 대한 분석을 시행하였다.

결과

증상 발생일로부터 응급실 내원까지 걸린 시간의 중위값은 3일이었으며 주 증상은 복시(49.1%), 시력저하 및 시야장애 등 시기능장애(38.9%)가 대다수였다. 복시로 내원한 환자의 진단은 단독 4번(37.5%), 6번(22.9%), 3번 뇌신경마비(18.4%), 핵상마비(9.2%)순, 시기능장애로 내원한 경우 진단은 시신경염(20.5%), 허혈시신경병증(17.1%), 압박시신경병증(8.0%) 순으로 빈도가 높았다. 안과 외 타과와의 협진이 필요하였던 환자는 121명(59.0%)이었으며, 다빈도 협진과는 신경과, 신경외과, 내과 순이었다. 입원 치료가 필요한 경우는 75명(36.6%)이었다. 응급실 초기 진료 후 신경안과 자문의 진료 시 진단명이 바뀌는 경우는 38명(18.5%)이었다.

결론

응급실로 의뢰된 신경안과 환자의 경우 다학제적인 포괄적 평가가 필요한 경우가 과반수였으며 1/3 이상에서 입원 치료를 필요로 하는 상태였다.

Keywords: Diplopia, Emergency room, Neuroimaging, Optic neuropathy, Tertiary referral center

ABSTRACT

Purpose

We report the clinical features, diagnoses, and treatments of patients with neuro-ophthalmological diseases presenting to a tertiary referral center emergency room (ER) of South Korea.

Methods

We retrospectively analyzed the medical records of 205 patients who visited the ER of the Asan Medical Center and then were referred to our neuro-ophthalmology department from May 2020 to April 2022. The initial diagnoses of ophthalmology residents were compared to the final diagnoses of neuro-ophthalmologists. We describe the symptoms, diagnoses, and treatments.

Results

The median time from the onset of symptoms to the ER visit was 3 days; diplopia (49.1%) and vision loss/a visual field defect (38.9%) were the chief complaints. The most common causes of diplopia were isolated cranial nerve 4 (37.5%), 6 (22.9%), and 3 palsy (18.4%) and supranuclear palsy (9.2%). In patients with vision loss/visual field defect, the most common causes were optic (20.5%), ischemic (17.1%), and compressive (8.0%) optic neuropathies. For 121 cases (59.0%), multidisciplinary consultations with the departments of neurology, neurosurgery, and internal medicine were scheduled. After initial management in the ER, 38 diagnoses (18.5%) changed after evaluation by neuro-ophthalmologists.

Conclusions

Over half of all neuro-ophthalmology patients presenting to an ER required comprehensive interdisciplinary evaluation and over a third required inpatient treatment.

Keywords: Diplopia, Emergency room, Neuroimaging, Optic neuropathy, Tertiary referral center

신경안과 질환은 정확한 진단과 치료까지의 시간이 지연될 경우 실명, 영구적 장애 혹은 사망까지 이를 수 있는 다양한 질병군을 포함하고 있고, 진단적 딜레마를 겪는 상황이 많아서 신속하고 전문적인 진료가 필요하다.¹ 하지만 신경안과 클리닉으로의 접근성은 떨어지며, 신경안과 질환에 대한 대중의 지식 또한 상대적으로 부족한 실정이다. 의료 접근성 등에 따른 국가적 차이는 있겠으나, 미국에서 시행된 연구들에 의하면 신경안과적 증상 발생 후 신경안과 전문의 진료까지 걸린 시간의 중위값은 210일로 의뢰 지연되는 경향이 있었고, 의뢰 전 일차 진료 시 오진율이 60-70%로 높았다.^1-³ 또한, 미국의 한 3차 의뢰기관에서 시행된 연구에 따르면⁴ 응급실에서 의뢰된 안과 분과별 협진 중 신경안과로의 의뢰가 32%로 가장 많았으며, 시력 및 시야장애로 응급실에 내원한 환자의 47.8%는 신경안과 질환으로 분류되었다.

국내에서는 1990년대 이후 응급실에 내원한 안과 질환군에 대한 연구가 보고된 바 없으며,^5,⁶ 신경안과 질환의 응급실 이용에 대한 보고는 전무한 실정이다. 이에, 본 연구에서는 3차 의뢰기관 응급실에서 신경안과로 의뢰된 환자의 임상 양상을 분석하여 보고하고자 한다.

대상과 방법

본 연구는 단일기관, 후향적 관찰 연구로서 2020년 5월 1일부터 2022년 4월 30일까지 서울아산병원 응급실에 내원한 환자 205명을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 대상 환자군은 해당 기간 동안 응급실에서 신경안과 분과로 의뢰된 환자를 포함하였으며, 응급실 진료 후 외래 추적 관찰이 되지 않은 환자는 제외하였다. 본 연구는 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였으며 본원 임상시험윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받았다(IRB 승인 번호: IRB2022-0563). 신경안과 질환은 통상적인 정의 및 North American Neuro-Ophthalmology Society의 정의에 따라 구심 시각 경로 질환 및 원심 시각 경로 질환의 분류 기준에 합당한 경우로 정의하였다.^7,⁸ 응급실 환자 분류 체계(triage)를 거쳐 응급의학과 전공의가 문진 및 신체검진 후 응급 질환에 해당하는 것으로 판단되면 안과 전공의에게 의뢰되며, 안과 전공의가 병력 청취 및 신체검진을 시행한다. 의심 질환에 따라 안저 촬영술(fundus photography), 빛간섭단층촬영(Cirrus OCT, Carl Zeiss Meditec Inc, Dublin, CA; Heidelberg spectralis OCT, Vista, Heidelberg, Germany), 험프리자동시야검사(Carl Zeiss Meditec Inc.), 헤스스크린 검사(HESS), 형광안저혈관조영술(fluorescein angiography) 등 검사를 추가로 시행하여 초기 진단을 내린다. 이후 신경안과 자문의에게 연결되어 추가 검사 및 치료에 대해 상의하였고 신경안과 자문의의 판단 하에 입원, 타과 의뢰 혹은 외래 경과 관찰을 결정한다. 응급실에 내원하여 신경안과로 의뢰되는 환자들의 진료 과정은 Fig. 1에 요약되어 있다.

대상자의 나이, 성별, 과거력, 응급실 내원일, 주 증상과 증상의 발생 시기에 대한 정보를 병력청취 및 의무 기록 대조를 통해 수집하였으며, 본원 응급실 내원 전 1, 2차 의료기관 진료 여부, 검사와 치료, 진단명에 대한 정보를 병력 청취와 진료 의뢰서를 바탕으로 수집하였다. 본원 응급실 내원 이후 주 진료과, 협진 타 진료과, 협진 안과 분과, 진료를 시행한 안과 전공의 연차, 혈액검사, 안과 검사, 영상의학 검사 및 촬영한 날짜, 응급실에서의 진단명, 시행한 치료, 예후(외래 경과 관찰 혹은 입원)에 대한 정보를 의무기록 및 진료를 시행한 전공의의 피드백을 바탕으로 수집하였다. 외래 경과 관찰 혹은 입원 후 신경안과 전문의가 진료 후의 최종 진단명 및 진단 시기를 의무 기록을 바탕으로 수집하였다.

자료분석 및 통계분석에는 R version 4.1.3과 R studio version 1.4.1106을 이용해 기술적 통계 분석을 하였으며 군간 비교에는 카이제곱검정과 Student’s t-test를 사용하였다. 도표 작성에는 ggplot2 패키지를 사용하였다.

결 과

응급실 내원 특징

해당 기간 응급실로 내원한 신경안과 환자는 총 205명이었으며, 응급실에 내원한 주된 증상은 복시(49.1%), 시력저하/시야장애였다(38.9%) (Fig. 2). 응급실 내원까지 걸린 시간의 중위값은 3일(사분 범위 1-3일, 범위 0-61일)이었으며, 증상 발생 당일 내원한 환자는 40명(19.5%), 1일 이내 내원한 환자는 26명(12.7%)이었다. 환자들의 평균 연령은 53세였으며, 복시를 주 증상으로 내원한 환자의 평균 연령은 58 ± 17.3세로 시력저하/시야장애 등 기타 증상으로 내원한 환자들(48.8 ± 19.9세)에 비해 통계적으로 의미 있게 높았다(p-value<0.01, Student’s t-test). 나이에 따라 응급실 내원까지 걸린 시간은 65세 이상에서 평균 6.7일, 65세 이하에서 7.1일로 유의한 차이는 없었다(p-value=0.85). 응급실 내원과 관련된 질환으로 기존에 안과 및 타과 진료력이 있는 환자는 60명(31.8%)이었으며, 응급실 내원 전 1차 의료기관 내원력이 있는 환자는 97명(47.31%), 2/3차 의료기관 내원력이 있는 환자는 24명(11.70%)이었다(Table 1).

진단

신경안과 자문의 진료 후 최종 진단으로는 단독 질환 중 시신경염이 42명(20.5%)으로 가장 빈도가 높았으며, 구심 신경질환 중 시신경염 다음으로 허혈시신경병증(15명, 17.1%), 압박시신경병증(7명, 8.0%)의 빈도가 높았다(Table 2). 시신경염 진단 환자 중 특발시신경염(idiopathic optic neuritis), AQP4 항체 양성 시신경염, MOG 항체 양성 시신경염의 비율은 약 1:1:1이었으며, 그 외 다발경화증 관련 시신경염 2건, 감염시신경염 1건이 포함되었다(Table 3). 원심 신경 질환은 단독 도르래신경마비(30명, 27.5%), 가돌림신경마비(25명, 22.9%), 동안신경마비(20명, 18.4%) 순으로 빈도가 높았으며 뇌졸중 등에 의한 핵상운동마비(10명, 9.2%) 또한 흔하였다. 전체 환자 중 두개 내 종양 혹은 전이암과 관련되어 증상이 발현한 경우는 23명(11.21%)으로 기존의 연구들과 비교해 높은 비율을 차지하였다.^4,^9,¹⁰

타과 협진 및 입원 치료

타과 협진 없이 안과 진료만 필요한 경우는 84명(40.98%)이었으며, 타과 협진이 필요하였던 경우 협진과는 신경과, 신경외과, 내과 순으로 빈도가 많았다(Table 1). 안과 진료만 필요하였던 환자 중 총 11명(5.4%)에서 안과 내 타 분과와의 협진이 필요하였다. 다학제적인 평가 후 입원 치료가 필요한 경우는 총 75명(36.6%)이었으며, 입원한 환자 중 신경과에 입원한 경우가 41명(54.7%)으로 가장 많았으며, 안과, 내과, 신경외과, 소아과에 입원한 경우는 각각 17명(22.7%), 8명(10.7%), 7명(9.33%), 2명(2.7%)이었다. 입원 치료가 필요한 진단명은 시신경염이 30명(40.0%)으로 가장 많았으며, 그 외 입원 환자의 진단명은 다음과 같았다: 뇌졸중 10명(13.3%), 두개 내 종양 5명(6.67%), 안와첨증후군 5명(6.67%), 스큐편위 4명(5.33%), 밀러-피셔증후군 4명(5.33%), 시신경유두부종 3명(4%), 가돌림신경마비 3명(4%), 동안신경마비 3명(4%), 도르래신경마비 2명(2.67%), 허혈시신경병증 2명(2.67%), 톨로사-헌트증후군(2명, 2.67%), 중증근육무력증 1명(1.33%), 뇌수막염 1명(1.33%), 신생물딸림증후군 1명(1.33%), 시신경위축 1명(1.33%). 시신경염 및 기타 시신경병증에 대해 고용량 스테로이드 정맥 주사 요법을 위해 입원한 환자는 총 35명(46.7%)으로 가장 많았으며 그중 5명은 면역글로불린 주사, 혈장분리교환술 등을 동반 시행하였다. 그 외 입원 환자는 다음과 같은 치료 목적으로 입원하였다: 뇌졸중 모니터링 및 항혈소판제/항응고제 치료(10명, 13.3%), 신경외과적 수술(5명, 6.7%), 뇌혈관 중재술(5명, 6.7%), 면역글로불린 주사 및 혈장분리교환술(5명, 6.7%), 뇌압 하강 치료(2명, 2.7%), erythropoietin 정맥 주사(1명, 1.3%), 항생제/항바이러스제 치료(2명, 2.7%), 간질 치료(1명, 1.3%), 항암 및 방사선치료(5명, 6.7%). 4명의 환자는 추가 검사를 시행하기 위해 입원하였다.

초기 응급실 진단과 최종 진단명의 비교

응급실 내원 시 안과 전공의 진료 후 신경안과 자문의의 최종 진단까지 걸리는 시간의 중위값은 6.5일(사분 범위 1-13일), 평균은 11.4일(표준편차 27.0일)로 오른쪽 꼬리 분포를 보였다. 안과 전공의의 초기 진단 이후 신경안과 자문의에 의해 진단명이 바뀐 경우는 총 38회(18.5%)였으며(Table 4), 그중 복시를 주소로 내원한 환자의 경우 최종 진단명이 바뀌는 경우가 과반수였다(총 20회). 원심 신경계 질환으로서는 도르래신경마비가 과다 진단되는 경우(5명)가 많았고, 중증근육무력증의 경우 과소 진단되는 경우(3명)가 많았다. 시신경염의 경우 과다 진단되는 경우(7명)가 가장 많았다.

고 찰

본 연구에서 3차 의뢰기관 응급실 내원 전 안과 전문의 진료 후 의뢰된 경우는 약 57%였으며, 증상 발생 1일 이내에 응급실에 내원한 경우는 약 13%로, 타 의료기관을 경유해 내원하는 경향이 다른 국가에서 발표된 연구에 비해 높았다. 신경안과 환자가 아닌 전체 안과 환자를 대상으로 진행한 대만 연구에 따르면 타원 진료 후 의뢰된 비율은 16.8%, 증상 발생 1일 이내에 응급실에 내원하는 비율은 77.1%였으며, 미국의 신경안과 외래 클리닉에서 시행한 연구에 따르면 증상 발생 1일 이내 진료를 받는 비율은 약 26.7%였으며 내원까지 걸리는 중위수는 34일이었다.^1,^4,¹¹ 또한, 응급실 내원 환자의 약 90%에서 혈액검사 및 영상검사를 시행하였다. 즉, 국내에서는 1차 진료에 대한 접근성이 높아 증상 발생 후 1차 진료를 받는 빈도가 높은 것으로 볼 수 있으며, 이러한 안과 전문의에 의한 신속한 1차 진료는 응급의료시스템의 과부하를 줄이고 응급실 환자가 늦지 않게 적절한 평가와 치료를 받을 수 있는 데 기여한다.

시력저하/시야장애 환자의 진단으로서 시신경염 및 허혈 시신경병증이 가장 흔하였고, 복시 환자의 진단으로서 단독 제3, 4, 6 뇌신경 마비가 흔하였다. 이는 미국에서 진행된 후향적 연구에서 복시의 가장 흔한 원인이 68.2%로 단독 뇌신경 마비인 것과 일치하나,¹² 응급 진료의 특성상 갑상샘눈병증, sagging eye syndrome 등 서서히 진행하는 만성적 질환은 발견되지 않았다. 본 연구에서 두개 내 종양 혹은 전이암과의 관련성이 기존의 연구들과 비교하여 높았던 것은^4,^9,¹⁰ 본 의료기관의 특성상 기저 질환으로서 악성 종양을 가지고 있던 기존 환자들이 포함되었기 때문으로 생각된다.

기존 연구에 따르면, 시신경염은 초기 진단의 빈도가 최종 진단에 비해 빈번하였고, 허혈시신경병증은 초기 진단의 빈도가 최종 진단에 비해 상대적으로 드물었다. 시신경 유두부종 및 중증근육무력증은 과도하게 진단되는 경우가 많았다.¹ 본 연구에서 안과 당직 전공의 진료 후 신경안과 자문의의 진단 변화를 분석한 결과, 시신경염은 오히려 과다 진단되었으며, 중증근육무력증은 과소 진단되었다. 또한, 복시를 주소로 내원한 환자에서 진단이 변경되는 경우가 빈번하였다. 응급실 진료 내용을 검토한 결과, 잘못된 진단은 정확하지 못한 신체 진찰 및 충분하지 않은 병력 청취로 인한 것으로 나타났다. 시신경병증 환자에서 상대 구심 동공 운동장애 및 안저검사상 시신경유두부종을 정확히 확인하지 못한 경우들이 있었으며 복시 증상으로 내원한 환자들 중에서 교대가림검사를 제대로 시행하지 못해 사시각을 정확히 평가하지 못한 경우들도 있었다. 복시 환자들 중 증상의 일간 변동성이나 최근 감염력에 대한 병력 청취가 중증근육무력증과 밀러-피셔증후군 진단에 도움을 줄 수 있는데, 충분한 병력 청취가 이루어지지 않아 진단에 어려움이 있는 경우도 있었다.

눈 증상을 주소로 응급실에 내원한 환자에 대한 기존 연구에 따르면 안과 질환으로 인한 응급실 방문 횟수는 매년 증가 추세에 있으나, 대부분의 경우 입원이 필요치 않은 것으로 알려져 있다.¹³ 대만에서 시행한 연구에 따르면 응급실로 내원한 전체 안과 환자 중 입원 치료가 필요한 경우는 약 16%였으며,¹¹ 미국에서 시행된 연구에서는 약 10%로 보고되어 있다.¹³ 그러나 본 연구에 따르면 신경안과적 증상으로 응급실에 내원한 환자들은 약 1/3 이상(75명)에서 입원이 필요한 상태였으며, 약 60%에서(121명) 타과 협진이 필요하였다. 각 나라마다 의료시스템의 차이가 있음을 감안하여야 하겠으나, 이러한 결과는 눈 증상을 주소로 응급실을 내원한 환자의 전반적인 특성과는 다른 신경안과 환자의 특성에 기인하는 것으로 생각된다. 뇌졸중, 뇌혈관 기형 혹은 종양 등 생명을 위협하는 질환이 안과적 징후로 가장 먼저 나타나는 경향이 있음을 인지해야 하고, 이 경우 신경과, 신경외과, 내과 등 타과 협진을 통한 다학제적 평가 및 치료가 필요하다.

본 연구에서는 전체 환자의 83%에서 두경부 자기공명영상을, 5%에서 두경부 컴퓨터단층촬영을 시행하였다. 응급실에서 중증도 분류를 위하여 응급의학과 의사가 스크리닝 목적의 영상검사를 시행하는 경우가 76.24% (138명)로 많았으나, 신경안과로 의뢰된 후 감별진단을 위해 추가적인 영상검사가 필요한 경우가 36.23% (50명)였다. 응급실에서 시행하는 영상검사는 정밀 진단의 목적이 아닌, 치료가 필요한 질환을 빠르게 감별하기 위한 목적이 크다.¹⁴ 예를 들면 뇌 확산 강조 자기공명영상(diffusion-weighted magnetic resonance imaging)은 뇌졸중을 감별하기 위해 빠르게 시행할 수 있으나, 안구 주위 병변을 감별하는 데 제한적이다. 따라서 일부 환자에서는 신경안과 자문의의 판단 하에 추가적인 영상검사가 필요하게 되는 경우가 있다. 본 연구에서 27명은 시신경병증을 의심하여 안와 자기공명영상을 시행하였으며, 나머지 23명 중 17명은 복시 증상, 6명은 원인 미상의 시력저하의 원인을 규명하기 위해 추가 영상검사를 시행하였다. 원인을 알 수 없는 시신경위축 환자 중 약 20%에서 두경부 영상의학검사를 통해 원인을 밝힐 수 있었다는 보고가 있을 정도로¹⁵ 신경안과 분야에서 영상검사는 매우 중요한 역할을 한다. 본 연구에서 복시를 주소로 내원한 환자의 약 35%에서 두경부 자기공명영상을 통해 원인을 특정해 낼 수 있었다.

본 연구의 한계점으로는 후향적 의무기록 분석으로 진행하여 병력, 신체 진찰 소견 및 진료 당시 상황 등에 대한 정보 수집이 제한적이라는 점이 있다. 둘째, 연구를 진행한 시점이 COVID-19 대유행 시기와 겹친다는 점이다. 이 기간에는 COVID-19 유행과 관련하여 선별 진료 과정 및 심리적 위축으로 인해 병원에 대한 접근성이 떨어졌을 가능성이 있고,¹⁶ 이로 인해 질병의 중등도가 과대평가되었을 가능성이 있다.^17,¹⁸ 셋째, 본 연구에서 신경안과 자문의에게 보고한 환자들을 대상으로 연구를 진행하였기 때문에 안과적 자각 증상이 없으나 시신경유두부종 등 안저검사를 위해 의뢰된 경우, 안과 진찰상 이상 소견이 없는 경우 혹은 시각 전조 증상이 동반된 편두통과 같은 경증 질환이 포함되지 않아, 실제보다 질병의 중증도가 과대평가되었을 가능성이 있다. 하지만 3차 의뢰기관 응급실의 특징상 악성 종양 등 중증 기저 질환이 동반되어 있는 경우가 많고, 본 연구처럼 1, 2차 의료기관을 경유해 내원하는 경우가 많다는 점에서 이러한 연구 방식이 더 현실을 반영한다고 할 수 있다. 마지막으로, 시각 증상 외 다른 신경학적 증상을 호소하는 경우 안과 진료보다 신경학적 진찰 및 뇌 영상검사를 시행하는 것이 일반적이며 신경과적 이상이 발견된 경우 응급실에서 안과에 의뢰되지 않을 수 있다. 특히, 복시 및 시각 이상 등 안과적 자각 증상이 있더라도 다른 전신 질환에 대한 치료가 우선적으로 필요할 경우 타과로 먼저 입원하거나 의뢰될 수 있으며, 타과 치료 이후 외래/입원 시 안과로 의뢰되는 경우는 누락되었을 수 있다. 따라서 뇌영상검사상 이상 소견이 확인된 핵상운동마비 혹은 후두엽 병변 등에 의한 피질성 시각상실과 같은 질환의 경우 과소 평가되었을 가능성이 있다.

국내 3차 의뢰기관 응급실을 방문한 신경안과 환자 중 과반수가 타원 안과 전문의 진료를 받고 내원하였으며, 구심 시각 경로 질환으로는 시신경염과 허혈시신경병증이, 원심 시각 경로 질환으로는 단독 제3, 4, 6 뇌신경 마비가 흔하였다. 전체 환자 중 과반수가 타과 협진을 요하는 상황이었으며, 1/3 이상이 입원 치료가 필요한 상태였다. 이번 연구를 통하여, 응급실에서 신경안과 진료를 필요로 하는 환자는 중증도가 높은 편이며, 다학제적이고 적극적인 치료가 필요한 경우가 많음을 알 수 있었다.

NOTES

Conflicts of Interest

The authors have no conflicts to disclose.

Figure 1.

Diagram of diagnostic and treatment flow in emergency room in Asan Medical Center. V/S = vital sign; EM = emergency medicine; OPH = ophthalmology; OCT = optical coherence tomography; VF = visual field. ^*Available ophthalmology tests vary depending on visit time of patients.

Figure 2.

The proportion of patients with different chief complaints who visited the emergency room for neuro-ophthalmologic diseases. Visual disturbance includes decreased visual acuity, visual field defect, central scotomas, others includes floaters (n = 2), For exams includes ophthalmologic examinations for papilledema (n = 4). Multiple chief complaints were counted for each subject.

Table 1.

Demographics of patients referred to neuro-ophthalmology department who visited emergency room between May, 2020 and April, 2022

Characteristics
Age (years)	53.7 ± 19.1 (4-87)
Sex, male:female	104:101
Onset to visit (days; median, IQR)	3 (1-7)
Referral
Primary health clinic	97 (47.31)
Secondary/tertiary health clinic	24 (11.70)
Not visiting health clinic before visiting emergency room	89 (43.41)
Previous follow-up^*	60 (31.75)
Consultation
Neurology	91 (44.39)
Neurosurgery	21 (10.24)
Internal medicine	11 (5.37)
Ophthalmology subspeciality	11 (5.37)
Others^†	6 (2.93)
None	84 (40.98)
Diagnostic examination
Laboratory test	188 (91.71)
Neuro-imaging
Magnetic resonance imaging	171 (83.41)
Computer tomography	10 (4.88)
None	24 (11.70)
Outcome
Admission	75 (36.59)
Ophthalmology admission	17 (8.29)
Admission to other wards	58 (28.29)
Outpatient clinic follow-up	121 (59.02)
Open follow-up	9 (4.39)
Cases of initial diagnosis change compared to final diagnosis	38 (18.54)

Values are presented as mean ± standard deviation (range) or number (%) unless otherwise indicated.

IQR = interquartile range.

^* Patients who had previously received treatment for ophthalmological conditions or other medical issues at the Asan Medical Center and subsequently visited the emergency room;

^† Otorhinolaryngology (2), Psychiatry (1), Obstetrics/Gynecology (1), Pediatrics (2).

Table 2.

Etiology and final diagnosis of diseases in patients who visited the emergency room between May 2020 and April 2022, following examination by neuro-ophthalmology specialists

Category	Diagnosis/etiology	Age <50	Age ≥50
Efferent		28 (40.0)	79 (58.52)	107 (51.22)
	3rd cranial nerve palsy	4 (5.71)	16 (11.85)	20 (9.76)
	Ischemic	1 (1.43)	13 (9.62)	14
	Tumor	1 (1.43)	3 (2.22)	4
	Stroke	1 (1.43)	0 (0.0)	1
	Cranial neuritis	1 (1.43)	0 (0.0)	1
	4th cranial nerve palsy	3 (4.29)	27 (20.0)	30 (14.63)
	Ischemic	3 (4.29)	26 (19.26)	29
	Tumor	0 (0.0)	1 (0.74)	1
	6th cranial nerve palsy	3 (4.29)	22 (16.30)	25 (19.20)
	Ischemic	0 (0.0)	19 (14.07)	19
	Tumor	1 (1.43)	2 (1.48)	3
	Cranial neuritis	0 (0.0)	1 (0.74)	1
	Increased intracranial pressure	1 (1.43)	0 (0.0)	1
	Encephalitis	1 (1.43)	0 (0.0)	1
	Multiple cranial nerve palsies	2 (2.86)	2 (1.48)	4 (1.95)
	Skew deviation	4 (5.71)	3 (2.22)	7 (3.41)
	Internuclear ophthalmoplegia	1 (1.43)	2 (1.48)	3 (1.46)
	Miller-Fisher syndrome	4 (5.71)	0 (0.0)	4 (1.95)
	Myasthenia gravis	1 (1.43)	3 (2.22)	4 (1.95)
	Tolosa-Hunt syndrome	2 (2.86)	0 (0.0)	2 (0.98)
	Divergence insufficiency	0 (0.0)	2 (1.48)	2 (0.98)
	Other strabismus^*	2 (2.86)	2 (1.48)	4 (1.95)
	Parasympathoparetic pupils	2 (2.86)	0 (0.0)	2 (0.98)
Afferent		34 (48.57)	46 (34.07)	80 (39.02)
	Optic neuropathy	26 (37.14)	42 (31.11)	68 (33.17)
	Optic neuritis	23 (32.86)	19 (14.07)	42 (20.49)
	Non-arteritic ischemic optic neuropathy	1 (1.43)	14 (10.37)	15 (7.32)
	Compressive optic neuropathy	1 (1.43)	6 (4.44)	7 (3.41)
	Ethambutol optic neuropathy	0 (0.0)	2 (1.48)	2 (0.98)
	Posterior ischemic optic neuropathy	0 (0.0)	1 (0.74)	1 (0.49)
	Optic atrophy, unspecified	1 (1.43)	0 (0.0)	1 (0.49)
	Papilledema	3 (4.29)	2 (1.48)	5 (2.44)
	Optic disc drusen	2 (2.86)	0 (0.0)	2 (0.98)
	Visual field defect associated with intracranial lesion	2 (2.86)	1 (0.74)	3 (1.46)
	Stroke	2 (2.86)	0 (0.0)	2
	Meningitis	0 (0.0)	1 (0.74)	1
	Uveitis	1 (1.43)	0 (0.0)	1 (0.49)
	Glaucoma	0 (0.0)	1 (0.74)	1 (0.49)
Afferent + efferent		3 (4.29)	7 (5.19)	10 (4.88)
	Carotid-cavernous fistula syndrome	0 (0.0)	4 (2.96)	4 (1.95)
	Orbital apex syndrome	1 (1.43)	2 (1.48)	3 (1.46)
	Idiopathic orbital inflammation	2 (2.86)	0 (0.0)	2 (0.98)
	Paraneoplastic syndrome	0 (0.0)	1 (0.74)	1 (0.49)
Normal findings		5 (7.14)	3 (2.22)	8 (3.90)

Values are presented as number (%).

^* Accommodative esotropia (1), neuromuscular junction disorder (1), Brown syndrome (1), traumatic extraocular muscle swelling (1).

Table 3.

Analysis of a subcategory of optic neuritis patients who visited the emergency room between May 2020 and April 2022

Subcategory	No. (%)
AQP4-Ab (+) optic neuritis	12 (28.57)
MOG-Ab (+) optic neuritis	13 (30.95)
Isolated optic neuritis	13 (30.95)
MS optic neuritis	2 (4.76)
Infectious optic neuritis	1 (2.38)
Neuroretinitis	1 (2.38)
Total	42 (100.0)

AQP4 = aquaporin-4; Ab = antibody; MOG = myelin oligodendrocyte glycoprotein; MS = multiple sclerosis.

Table 4.

Comparison of final diagnosis made by neuro-ophthalmology specialists and initial diagnosis made by ophthalmology resident at emergency room

Criteria	Final diagnosis	Initial diagnosis	No (%)
Efferent			18 (100.0)
	3rd cranial nerve palsy	Internuclear ophthalmoplegia	1 (5.56)
	4th cranial nerve palsy	Failure to make assessment	2 (11.11)
		Miller-Fisher syndrome	1 (5.56)
		Skew deviation	1 (5.56)
		Myasthenia gravis	1 (5.56)
	Total		5 (27.78)
	6th cranial nerve palsy	Divergence insufficiency	1 (5.56)
	Multiple cranial nerve palsies	4th cranial nerve palsy	1 (5.56)
		6th cranial nerve palsy	1 (5.56)
	Total		2 (11.11)
	Brown syndrome	Skew deviation	1 (5.56)
	Skew deviation	4th cranial nerve palsy	2 (11.11)
	Internuclear ophthalmoplegia	Myasthenia gravis	1 (5.56)
	Miller-Fisher syndrome	6th cranial nerve palsy	1 (5.56)
	Tolosa-hunt syndrome	Failure to make assessment	1 (5.56)
	Myasthenia gravis	4th cranial nerve palsy	1 (5.56)
	Adie’s tonic pupil	Failure to make assessment	1 (5.56)
	Neuromuscular junction disorder	3rd cranial nerve palsy	1 (5.56)
Afferent			17 (100.0)
	Optic neuritis	Visual field defect associated with intracranial lesion	2 (11.76)
		Papilledema	3 (17.64)
		NAION	1 (5.88)
		Glaucoma	1 (5.88)
	Total		7 (41.18)
	NAION	Optic neuritis	3 (17.64)
		Papilledema	1 (5.88)
	Total		4 (23.53)
	Optic disc drusens	Papilledema	1 (5.88)
	Uveitis	Optic neuritis	1 (5.88)
	Normal findings	Optic neuritis	1 (5.88)
		NAION	1 (5.88)
		Myasthenia gravis	1 (5.88)
	Total		3 (17.64)
	Encephalitis	Failure to make assessment	1 (5.88)
Efferent + afferent			3 (100.0)
	Idiopathic orbital inflammation	6th cranial nerve palsy	1 (33.33)
	Carotid-cavernous fistula syndrome	Failure to make assessment	1 (33.33)
	Paraneoplastic syndrome	Myasthenia gravis	1 (33.33)
Total			38

NAION = non-arteritic ischemic optic neuropathy.

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Biography

곽지훈 / Jiehoon Kwak

울산대학교 의과대학 서울아산병원 안과학교실

Department of Ophthalmology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine