Address reprint requests to Ik Soo Byon, MD, PhD Biomedical Research Institute, Pusan National University Hospital, #179 Gudeok-ro, Seo-gu, Busan 49241, Korea 백내장수술을 시행받은 환자의 약 0.2-3.0%에서 인공수정체 탈구가 발생하는 것으로 알려져 있다.1-5 인공수정체 탈구 중에서도 후기 수정체낭 내 탈구는 섬모체소대의 약화와 수정체낭의 수축에 의해 발생한다고 알려져 있다. 위험인자로는 거짓비늘증후군이 가장 흔하며, 포도막염, 외상, 유리체절제술, 녹내장수술, 고도근시 등이 있다.6-14
인공수정체가 탈구되어 제거하거나 재사용하는 경우에서 이차 인공수정체삽입이 필요한 경우 인공수정체 공막고정술, 인공수정체 홍채고정술, 전방 인공수정체삽입술 등의 다양한 수술 방법이 알려져 있다. 많은 경우에서 유리체가 앞방으로 탈출되어 있거나, 탈구된 인공수정체 주변에 감돈되어 있으므로 유리체절제술을 함께 시행하면서 탈구된 인공수정체를 제거하고 이차 인공수정체삽입술을 시행하는 것이 일반적이다.15-18
이차 인공수정체를 삽입 혹은 고정해야 하는 경우에서 인공수정체 도수 결정에 고려해야 할 점들이 있다. 정확한 굴절교정을 위한 인공수정체 목표 도수 결정 시 현재 사용되고 있는 여러 공식들은 인공수정체가 수정체낭 내 위치하였을 때의 굴절력을 예측하기 때문에 수정체낭이 없이 이차 인공수정체를 삽입하는 경우에서는 정확한 목표 굴절력을 예측하는 데 한계가 있다. 이차 인공수정체 삽입의 경우에는 눈의 상태, 인공수정체 위치, 수술 기법, 사용된 인공수정체 종류 등이 다양하기 때문이다.19
섬유주절제술이 시행된 눈에서 시행한 백내장수술의 임상 결과에 대한 보고들이 있다. 환자들은 굴절력의 예측 정확도가 ± 0.5디옵터(diopters, D) 이내인 경우가 48.5%, ± 1.0 D 이내인 경우가 81.8%로 양호하다고 하였으나,20 수술 후 창상이 회복되는 과정에서 기존 여과포의 섬유화를 진행시켜 안압 조절에 영향을 미칠 수 있다고 보고되었다.21-24 한편, 섬유주절제술과 백내장수술이 시행된 녹내장 눈에서 인공수정체의 탈구의 빈도는 0.67%로 보고된 바 있다.14 섬유주절제술 술기에 의한 부분 및 녹내장 환자, 특히 수정체 유발 녹내장 환자의 약한 섬모체소대에 의해서 인공수정체 탈구가 발생할 수 있다. 하지만 섬유주절제술과 백내장수술을 시행받은 눈에서 인공수정체 탈구가 발생하였을 때 시행된 이차 인공수정체 공막고정술의 임상 결과에 대해서 분석한 연구는 드물다.
이에 저자들은 섬유주절제술과 백내장수술이 시행된 녹내장 환자에서 인공수정체가 탈구되어 이차 인공수정체 공막고정술을 시행하였을 때 목표 굴절력의 예측 정확도와 안압의 변화에 대하여 알아보고자 하였다.
대상과 방법
2010년 1월부터 2022년 7월까지 부산대학교병원 안과에서 인공수정체 탈구로 진단받고 유리체절제술과 함께 탈구된 인공수정체를 제거하고 이차 인공수정체 공막고정술을 시행받은 환자 중 수술 이전 섬유주절제술을 시행받았고 안압이 안정적으로 유지되던 녹내장 환자들을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 이전 유리체절제술이 시행된 경우, 녹내장 여과장치가 삽입된 경우, 탈구된 인공수정체를 재사용한 경우, 이차 인공수정체와 관련한 합병증(홍채물림, 황반부종 등)이 있는 경우, 심한 각막부종이나 각막혼탁, 유리체출혈 등의 매체혼탁으로 정확한 안축장과 굴절력의 측정이 어려운 경우는 분석에서 제외하였다. 이 연구는 인간 대상 연구를 위한 헬싱키선언을 준수하여 시행되었고, 부산대학교병원 생명윤리심의위원회(Institutional Review Board)로부터 승인을 받았다(승인 번호: 2302-017-124).
대상 환자들의 술 전 굴절력과 목표 굴절력, 술 후 마지막 방문의 굴절력을 조사하였으며, 술 전과 술 후 일주일과 3개월의 안압을 조사하였다. 굴절력은 자동각막굴절계(Canon RK-F2 Full Auto Ref-Keratometer, Canon, Tustin, CA, USA)를 이용하여 측정하고 구면대응치(spherical equivalent)로 환산하였다. 안축장 측정 및 인공수정체 목표 도수 결정을 위해 A-scan (Aviso UBM plus, Quantel Medical, Cournond'Auvergne, France)과 부분결합간섭계(IOL master 700, Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany)를 사용하였다. 목표 굴절력은 SRK/T 공식을 이용하여 인공수정체가 수정체낭 내 위치하였을 때의 기준으로 계산하였으며, A-scan을 이용하여 안축장을 측정한 경우 술 전 자동각막굴절계로 측정한 각막곡률을 이용하여 목표 굴절력을 계산하였다. 술후 굴절력과 목표 굴절력의 차이(술 후 굴절력에서 목표 굴절력을 뺀 값)를 굴절력 오차로 정의하고, 오차가 ± 0.5 D 이내인 경우와 ± 1.0 D 이내인 경우를 조사하여 굴절력의 예측 정확도를 계산하였다.
수술 방법
모든 환자는 유리체절제술과 함께 탈구된 인공수정체를 제거하고 이차 인공수정체 공막고정술을 시행하였다. 유리체절제술 장치는 Accurus® (Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, USA)와 Constellation® (Alcon Laboratories Inc.)을 사용하였고 23게이지와 25게이지 유리체절제침을 이용하였다. 12시 방향 각막윤부에 이전 섬유주절제술 후 형성된 여과포가 위치한 곳을 피해 3.5 mm의 각막절개창을 만들고 유리체절제술을 시행한 후 탈구된 인공수정체를 전방으로 들어올려 잘라서 각막/각막윤부절개창으로 제거하였다. 이차 인공수정체 공막고정술은 안구 외(ab externo) 접근법으로 경공막 섬모체고랑고정술을 시행하였다. 여과포가 위치한 곳을 피해 180도 방향의 결막을 절개하고 각막 윤부에서 1.5 mm 떨어진 곳의 공막을 노출시킨 후 지혈한 다음 한쪽으로 26 게이지 바늘로 공막을 찌르고 반대쪽에서 CIF 바늘이 달린 10-0 prolene 바늘로 공막을 찔러 눈속에서 26게이지 바늘 속으로 밀어 넣어 고정한 다음 26게이지 바늘과 함께 공막 밖으로 꺼냈다(Fig. 1). 눈을 관통하는 10-0 prolene의 중간 부분을 잡아 각막절개창으로 꺼낸 후 잘라 양 끝을 인공수정체 지지부에 묶어 고정하고 인공수정체를 접어 각막절개창을 통해 후방으로 삽입하였다. 인공수정체가 중심에 위치하도록 실을 당겨 긴장 정도를 조정하고 양쪽 공막천자부 주변 공막에 고정봉합을 각각 시행하였다. 10-0 prolene으로 각막절개창을 1군데 봉합하였다. 유리체절제술을 위한 케눌라를 제거하고 공막창과 결막을 8-0 Vicryl로 봉합하였다. 여과포의 손상이나 누출이 없는 것을 확인하고 수술을 종료하였다(Fig. 2).
목표 굴절력과 구면대응치로 환산한 술 후 굴절력과의 차이, 수술 전후 난시값(cylindrical power)과 안압 변화를 Wilcoxon signed rank test를 이용해 분석하였다. 굴절력에 영향을 미치는 요소들과 굴절력 오차와의 상관성은 Pearson’s correlation을 통해 조사하였다. 환자의 나이, 섬유주절제술 수술일로부터의 기간, 안축장, 술 전 각막곡률, 술 전 안압이 굴절력 예측 정확도에 미치는 영향은 다변량 로지스틱 회귀분석으로 분석하였다. 통계학적 분석에는 PASW statistics version 25.0 (IBM SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하였다. p값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의하다고 판단하였다.
결 과
총 17명 중 11명 11안이 포함되었다. 6명은 탈구된 인공수정체를 재사용하거나 술 후 정확한 굴절값의 측정이 어려운 경우로 제외되었다. 평균 연령은 67.27 ± 10.55세, 모두 남성이었다. 섬유주절제술을 시행받고 평균 3.86 ± 4.56년 후에 이차 인공수정체 공막고정술을 시행받았다. 진단받은 녹내장의 종류는 거짓비늘녹내장이 5안(45.4%)으로 가장 많았고, 원발개방각녹내장이 2안(18.2%), 이차개방각녹내장, 신생혈관녹내장, 거짓수정체녹내장, 염증성녹내장이 각 1안(9.1%)씩이었다. 이차 인공수정체 공막고정술에 사용된 인공수정체의 종류는 iSert® PC-60AD (HOYA Corporation Ltd., Tokyo, Japan)가 5안 (45.4%), AcrySof® MA60AC/MN60AC (Alcon Laboratories Inc.)가 5안(45.4%), TECNIS® ZA9003 (Johnson & Johnson Vision Care, Inc., Jacksonville, FL, USA)가 1안(9.1%)이었다(Table 1).
평균 안축장은 23.64 ± 1.26 mm였으며, 평균 목표 굴절력은 -0.02 ± 0.46 D였다. 구면대응치로 환산한 평균 술 후 굴절력은 -0.80 ± 0.98 D로 목표 굴절력과 유의한 차이가 있었다(p=0.029). 굴절력 오차의 평균은 -0.78 ± 1.11 D로 술 후 굴절력은 목표 굴절력보다 근시화되는 경향을 보였으며, 술 후 굴절력과 목표 굴절력의 평균 절대오차(mean absolute error)는 0.93 ± 0.98 D, 중앙 절대오차(median absolute error)는 0.51 (0.08-3.21) D였다. 평균 난시값은 술 전 -0.86 ± 0.50 D에서 술 후 -2.59 ± 1.57 D로 유의한 변화가 있었다(p=0.016) (Table 2). 평균 안압은 술 전 13.18 ± 4.56 mmHg였으며, 술 후 일주일과 3개월에는 각각 12.82 ± 5.88 mmHg, 12.73 ± 4.58 mmHg로 유의한 차이가 없었다(Table 2). 굴절력의 예측 정확도는 오차가 ± 0.5 D 이내인 경우가 36.4% (4/11안), ± 1.0 D 이하인 경우가 72.7% (8/11안)였다(Table 2).
합병증은 45.4% (5/11안)에서 발생하였으며, 여과포복원술 1안, 테논낭포 형성 1안, 수포성각막병증 1안, 전방출혈 1안, 저안압 1안이었다. 인공수정체의 동공물림이나 안내염의 합병증은 발생하지 않았다(Table 3).
환자의 나이, 안축장, 술 전 각막곡률, 술 전 안압과 굴절력 오차와의 상관성을 Pearson’s correlation으로 분석하였으나 유의한 상관성을 보이지 않았다. 또한 환자의 나이, 섬유주절제술 수술일로부터의 기간, 안축장, 술 전 각막곡률, 술 전 안압은 굴절력 예측 정확도에 영향을 주지 않았다.
고 찰
기존 연구들에서 후기 인공수정체 수정체낭 내 탈구의 위험인자로 거짓비늘증후군이 가장 많이 보고되었던 것과 마찬가지로 본 연구에서도 대상 환자가 진단받은 녹내장의 종류는 거짓비늘녹내장이 5안(45.4%)으로 가장 많았다. 백내장수술을 시행받은 거짓비늘녹내장 환자에서 인공수정체 탈구가 더 많이 발생할 수 있음을 염두해두어야 한다.
섬유주절제술을 시행받은 눈에 백내장수술을 시행할 경우 안압 조절에 영향을 미친다는 보고도 있고, 안압 조절에 영향을 미치지 않는다는 보고도 있다.21-23,25 수술 후 창상이 회복되는 과정에서 기존 여과포의 섬유화를 가속시킨다고 보고되었는데,24 인공수정체 공막고정술은 백내장수술보다 결막의 조작이 많은 만큼 안압 조절에 영향이 더 클 것으로 예상하였으나 본 연구에서는 술 후 일주일과 3개월의 안압이 술 전 안압과 유의한 차이를 보이지 않았다.
Lee and Kim20은 섬유주절제술 후 시행된 백내장수술의 굴절력 예측 정확도를 ± 0.5 D 이내인 경우가 48.5%, ± 1.0 D 이내인 경우가 81.8%로 보고하였다. 본 연구에서 굴절력의 예측 정확도는 ± 0.5 D 이내인 경우가 36.4%, ± 1.0 D 이내인 경우가 72.7%로 이전 연구와 상응하는 결과를 보였다. 인공수정체 목표 도수 결정을 위해 현재 사용되고 있는 공식들이 삽입된 인공수정체가 수정체낭 내 위치하였을 때의 굴절력을 예측하기 때문에 인공수정체 공막고정술 시예측정확도가 보다 낮을 것으로 생각하였지만 본 연구 결과를 바탕으로 목표 굴절력을 충분히 예측하고 있다는 것을 알 수 있었다.
Zhang et al26은 섬유주절제술 후 시행된 백내장수술 시술 후 굴절력이 목표 굴절력보다 근시화 경향을 보인다고 보고하였으나, Lee and Kim20은 근시화 경향을 보이지 않는다고 보고하였다. 본 연구에서 술 후 굴절력은 목표 굴절력보다 -0.78 ± 1.11 D 정도 근시화되는 경향을 보였다. 또한 단독 백내장수술보다 백내장수술과 유리체절제술 동시 수술 시 술 후 굴절력이 목표 굴절력보다 근시화된다는 보고가 있어,27,28 본 연구에 포함된 눈은 모두 섬유주절제술과 유리체절제술 둘 다 시행되었기 때문에 술 후 굴절력이 목표 굴절력보다 근시화되었다고 생각할 수 있다.
하지만 인공수정체 공막고정술 자체가 수정체낭 내 인공수정체가 위치하는 경우와 다르므로 이러한 인공수정체의 해부학적 위치 차이가 근시화되는 데 영향을 미쳤을 수도 있다. 이차 인공수정체 공막고정술의 고정 위치는 각막윤부로부터 고정봉합을 시행한 거리에 따라 평면부와 섬모체고랑으로 나눌 수 있는데 본 연구에서는 각막윤부에서 1.5 mm 떨어진 곳에 고정봉합을 하였기 때문에 섬모체고랑에 해당된다. Choi et al29은 인공수정체 삽입 위치에 따른 굴절력 오차를 서로 비교하였는데, 수정체낭 내 삽입 시 목표 굴절력과 평균 -0.18 ± 0.50 D 차이를 보였고, 경공막 섬모체고랑고정술 시 목표 굴절력과 평균 -0.84 ± 0.81 D 차이를 보여 굴절력 오차의 유의한 차이를 보였다고 보고하였다. 또한, Ma et al30은 이차 인공수정체 공막고정술의 고정 위치에 따른 굴절력 오차를 비교하였는데, 경공막 평면부 고정술 시 목표 굴절력과 평균 -0.88 ± 2.15 D 차이를 보였고, 경공막 섬모체고랑고정술 시 목표 굴절력과 평균 -1.03 ± 1.82 D 차이를 보였다고 보고하였다. 따라서 본 연구에서도 경공막 섬모체고랑고정술을 시행하였기에 인공수정체가 수정체낭 내 위치할 때보다 앞에 위치하여 근시화 경향을 보였다고 생각할 수 있다. 그리고 섬모체고랑의 해부학적 위치는 수평 경선에서는 각막윤부로부터 평균 0.8 mm 정도, 수직 경선에서는 각막윤부로부터 평균 1.0 mm 정도 떨어진 곳에 위치하고 있다.31 따라서 고정봉합을 시행한 경선에 따라 섬모체고랑이 각막윤부로부터 떨어진 거리가 달라지게 되는데 본 연구에서는 고정봉합을 시행한 경선에 상관없이 각막윤부에서 1.5 mm 떨어진 곳에 고정봉합을 시행하였기 때문에 섬모체고랑의 해부학적 위치에 따라 이차 인공수정체의 고정 위치에 차이가 발생하여 굴절력 오차에 영향을 미쳤을 가능성도 생각할 수 있다.
한편, 탈구된 기존 인공수정체를 제거하는 과정에서 최소 3 mm 이상의 각막절개창이 필요하였으며, 일부 환자는 인공수정체의 재질이 잘라서 꺼낼 수 없어 6 mm 크기의 각막윤부절개창을 만들었다. 본 연구에서 평균 난시값은 술 전 -0.86 ± 0.50 D, 술 후 -2.59 ± 1.57 D로 난시의 유의한 증가를 보였는데, 큰 각막절개창을 만들었던 환자에서 각막절개창을 봉합하는 과정이 술 후 난시에 영향을 미쳤을 가능성이 있고 이로 인해 굴절력 예측 정확도가 낮았을 가능성도 있다.
본 연구는 후향적 연구로서 대상 환자가 적고 대조군이 없는 후향적인 연구의 제한점이 있다. 증례 수가 적어 섬유주절제술 후의 기간 및 백내장수술과 섬유주절제술 전후 관계 및 수술 사이의 기간에 대한 병력을 알 수 없어 이의 안압 변화와 굴절력 오차에 대한 영향을 분석할 수 없었다. 또한, 수술 후 시행한 시야검사에서 신뢰성이 낮은 결과들이 다수 포함되어 녹내장 환자들의 시야에 대한 인공수정체 공막고정술의 영향을 조사할 수 없었다. 비록 본 연구에서 수술 후 안압 변화는 없었으나 장기적인 시야 변화에 대한 추가적인 연구도 필요하다고 생각된다. 마지막으로 본 연구는 두 명의 숙련된 술자에 의해 동일한 수술 방법으로 수술이 시행되었으나 수술 경험의 차이가 있는 술자가 술기에 차이가 있는 인공수정체 공막고정술을 시행하는 경우에는 본 연구의 결과와는 다른 결과가 나타날 수도 있다.
결론적으로 섬유주절제술이 시행된 녹내장 환자에서 인공수정체 탈구가 발생하여 이차 인공수정체 공막고정술을 시행하더라도 안압에는 영향이 없었으나, 술 후 굴절력이 예측보다 근시화되므로 수술 이전에 이러한 점을 고려하여 인공수정체 목표 도수를 결정하여야 할 것으로 생각된다.
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