Address reprint requests to Iksoo Byon, MD, PhD Department of Ophthalmology, Pusan National University Hospital, #179 Gudeok-ro, Seo-gu, Busan 49241, Korea 수정체안에서 후방유수정체 안내렌즈삽입술(insertion of implantable contact lens, ICL)은 고도의 굴절이상이 있는 눈에서 주로 시행된다. 미국 식품의약국의 Summary of Safety and Effectiveness Data에 명시된 후방유수정체 안내렌즈삽입술의 수술적 적응증은 다음과 같다. 21-45세의 환자에서 1) 2.5디옵터 이하의 난시에서 -3.0디옵터 이상 -15.0디옵터 이하의 근시를 교정하기 위해, 2) 2.5디옵터 이하의 난시에서 -15.0디옵터 초과 -20.0디옵터 이하의 근시를 감소시키기 위해 그리고 3) 3.00 mm 이상의 전방깊이와 1년 동안 0.5디옵터 이내의 안정적인 굴절력 변화를 보이는 경우. 후방유수정체 안내렌즈삽입술은 각막굴절교정술에 비해 회복이 빠르고 가역성이 있으며, 전방유수정체 안내렌즈삽입술에 비해서는 미용적으로 우수하고 각막내피세포 손상의 위험성이 적다는 장점이 있다.
후방유수정체 안내렌즈삽입술 이후 발생할 수 있는 흔한 합병증으로 각막내피세포 손상, 고안압, 이차 녹내장, 백내장, 야간 빛번짐, 광시증 등이 있으며, 안내염, 안내렌즈 탈구, 전방깊이 감소도 보고된 바 있다.1 망막/유리체 합병증으로는 열공망막박리가 보고되었는데, 일반적으로 안내렌즈삽입술을 시행받는 환자들이 고도근시이며, 렌즈삽입을 위해 각막절개를 하는 과정에서 저안압과 안구허탈이 발생하면, 유리체망막견인이 유도되어 망막열공과 망막박리가 발생하는 것으로 생각된다.2 하지만 후방유수정체 안내렌즈삽입술과 관련된 황반원공에 대한 보고는 매우 드물다.3,4 저자들은 후방유수정체 안내렌즈삽입술 이후 크기가 큰 전층황반원공이 발생하여 유리체절제술과 내경계막삽입술을 통해 성공적으로 원공을 폐쇄한 증례를 보고하고자 한다.
증례보고
18세 여성 환자가 3일 전 양안 implantable contact lens (EVO ICL® +14.0 diopters, STAAR Surgical, Nidau, Switzerland) 삽입술 시행 이후 발생한 좌안 시력저하를 주호소로 내원하였다. 좌안 ICL 삽입술 전 타병원의 안저검사와 빛간섭단층촬영을 포함한 안과적 검사에서 이상 소견은 없었다(Fig. 1). 좌안 굴절값은 구면대응치 -13.0디옵터였으며 IOL master 700 (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany)으로 측정한 안축장은 26.67 mm였다. 내원 당시 ICL 삽입술 3일 후 본원에서 시행한 검사에서는 -2.5디옵터의 굴절값을 보였고 교정시력 0.02로 측정되었다. 세극등검사에서 좌안 전방 세포(1+)와 후방유수정체 안내렌즈를 확인할 수 있었다. 안저검사 및 빛간섭단층촬영(Topcon Inc., Tokyo, Japan)에서 황반부에는 뒤유리체박리와 좌안 가로 688 µm 세로 976 µm의 크기가 큰 전층황반원공이 관찰되었고 다른 망막 부위에는 유리체견인은 없었다. 원공 주변의 내경계막은 원공보다 큰 범위로 신경망막층으로부터 뜯어져 있었다(Fig. 2). 반대안에는 ICL 삽입술 전과 후 시행한 안저검사 및 빛간섭단층촬영에서 뒤유리체박리는 없었다. 좌안 안내렌즈제거술, 유리체절제술, 내경계막 자유피판덮개술, 가스주입술과 부등시 교정을 위한 백내장수술을 계획하였다.
투명각막절개 이후 후방유수정체 안내렌즈를 제거하였고 초음파수정체유화술 및 인공수정체삽입술을 시행하였다. 25게이지 3 port 평면부 유리체절제술을 시행하였다. 트리암시놀론 아세토나이드(Tamceton®, Hanall Biopharma, Seoul, Korea)를 사용하여 유리체를 가시화한 뒤 유리체절제침을 이용해 유리체를 흡입하여 완전 뒤유리체박리를 유도하였다. 0.025% 브릴리언트 블루G (Briliant Blue G, Sigma-Aldrich® Co., St. Louis, MO, USA)를 주입하여 내경계막을 염색하고 안저를 보니 황반부를 횡으로 가로지르는 방향으로 내경계막이 파열되어 있고 큰 황반원공이 있었다. 상부의 내경계막은 완전히 탈락된 상태였고, 하부는 원공에서 일정 거리를 두고 내경계막이 있었다. 원공의 아래쪽 내경계막절편을 형성하여 황반원공을 덮고 과불화탄소 용액(Perfluoron 5cc®, Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, USA)을 주입하여 고정하였다. 이후 20% 육불화황가스로 치환하였다.
수술 1일째 빛간섭단층촬영에서 황반원공 위로 내경계막 절편이 확인되었다(Fig. 3A). 수술 11일째에는 가스가 사라지고 내경계막절편이 원공에서 탈락되어 황반원공이 폐쇄되지 않은 상태였다(Fig. 3B). 추가적으로 유리체절제술, 내경계막삽입술, 실리콘기름 주입술을 시행하였다. 25게이지 3 port 평면부 유리체절제술을 시행하였고 0.025% 브릴리언트 블루G (Briliant Blue G, Sigma-Aldrich® Co.)로 염색하여 안저를 보니 내경계막절편이 소실된 황반원공이 관찰되었다. 황반원공 주변으로 내경계막이 없어 원공에서 먼 부위에서 내경계막절편을 만들어 내경계막 조각을 원공 속에 위치시켰다. 액체공기교환술 후 실리콘오일을 주입하였다. 술 후 1주일 원공 속 내경계막절편이 확인되었으며, 원공이 폐쇄된 상태였다. 원공 폐쇄 이후 중심와의 모양은 더욱 호전되었다(Fig. 3C). 수술 2개월에는 교정시력 0.2로 상승되었다. 술 후 3개월째 황반원공 완전히 폐쇄된 채로 안정적으로 유지되어 좌안 실리콘오일을 제거하였다. 실리콘 오일 제거 2개월 후 교정시력은 0.5로 측정되었으며 황반원공은 폐쇄된 채로 유지되었다(Fig. 3D).
고 찰
후방유수정체 안내렌즈삽입술 직후 발생한 전층황반원공에 대한 보고는 매우 드물다. Jun et al4은 고도근시안에서 후방유수정체 안내렌즈삽입술 시행 후 발생한 황반원공 두 증례를 비교하였다. 첫 번째 증례에서 후방유수정체 안내렌즈삽입술 1일 후 증상이 발생하였고 안저검사에서 마름모 모양의 황반원공이 내경계막 결손이 관찰되었다. 수술 후 예후는 좋지 않았으며 황반원공의 해부학적 폐쇄 이후에도 교정시력은 0.08에 머물렀다. 두 번째 증례에서는 4개월 동안 증상이 서서히 나타났으며 원형의 황반원공이 관찰되었다. 내경계막의 특이 소견은 없었다. 수술 후 예후는 좋았으며 황반원공의 폐쇄 이후 교정시력은 1.0으로 회복되었다.
본 증례는 양안 -12.5디옵터의 초고도근시안에서 후방유수정체 안내렌즈삽입술을 시행하였고, 한쪽 눈에서만 수술 직후부터 중심시력장애가 동반된 전층황반원공이 발생하였다. 중심와의 신경망막층 결손이 가로 방향으로 길게 파열된 소견을 보였다. 원공 주변으로는 신경망막층의 결손보다 더 큰 크기의 내경계막의 결손이 관찰되었다. 본 증례처럼 후방유수정체 안내렌즈삽입술 이후 즉시 발생한 전층 황반원공의 형태는 Jun et al4이 보고한 증례에서 하나가 있었는데 크기가 0.5 유두직경인 마름모 형태의 큰 원공이었다. Jun et al4의 보고에서 나머지 한 증례와 Li et al3의 증례는 술 후 수개월 뒤에 발생한 경우이므로 본 증례처럼 후방유수정체 안내렌즈삽입술 후 즉시 발생한 경우와는 다르다. 이전 증례와 본 증례를 통해 유수정체 안내렌즈삽입술 후 즉시 발생한 전층황반원공의 특징은 다음과 같다. 수술 직후 전층원공이 발생하며, 크기가 크고 황반원공 주변으로 내경계막 결손이 원공보다 더 큰 범위에서 발생한다. 이전 증례에서는 내경계막제거술을 통해 원공의 폐쇄를 달성하였으나 술 후 시력은 0.08로 불량하였다. 비록 본 증례는 첫 수술에서 내경계막피판덮개술 술기를 이용하여 원공 폐쇄는 실패하였으나 2차 수술에서 내경계막삽입술을 시행하여 성공적으로 원공의 폐쇄를 달성할 수 있었다. 또한, 실리콘기름을 이용하여 안정적이지 못한 내경계막절편을 원공 속에 잘 위치시켜 중심와의 형태가 호전될 수 있었던 것 같다. 실리콘기름을 제거한 뒤 최종시력이 0.5로 호전되었다.
일반적인 특발성 황반원공 발생 기전으로는 황반부 표면에서의 유리체피질의 견인력을 주된 원인으로 제시하였고 중심와의 광수용체층이 박리되고 원심 방향으로 당겨지던 중심와의 원공에서 발생하는 것으로 알려져 있다.5 Kuhnt6는 중심와의 낭포가 파열되면서 전층황반원공으로 진행하며 불완전하게 박리된 후유리체가 낭포를 견인하면서 일어난다고 하였다. 전층황반원공은 외상, 근시성 견인황반증 등에서도 발생할 수 있다. 눈수술과 관련해서는 백내장수술, 유리체절제술 후 발생한 전층황반원공 증례들이 있다.7,8 그 중에서 백내장수술 직후 발생한 전층황반원공은 유리체의 성상 변화와 유리체황반부의 견인 등에 의해서 발생한다고 알려져 있다.8,9 유리체절제술 후에는 내경계막을 제거한 황반수술 후 중심와의 골격을 이루는 뮐러세포의 소실(내경계막의 foot plate)로 인해 일정 시간이 지나서 발생하는 것으로 알려져 있다.10,11 본 증례처럼 유수정체 안내렌즈삽입술 후 발생한 전층황반원공은 백내장수술 후 발생한 황반원공의 기전과 유사하게 렌즈삽입을 위한 각막절개 후 저안압으로 갑작스러운 유리체황반견인이 유발되어 원공이 발생하였을 것으로 생각된다. 이러한 기전은 외상에서 발생한 황반원공에서 안구에 과도한 신장력이 가해지고 브루크막과 내경계막에 가해지는 신장력이 낮아지면서 내경계막 파열을 일으키는 것으로도 설명이 된다.12 본 증례에서도 원공 크기보다 큰 내경계막의 결손이 있었다.
결론적으로 고도근시 환자에서 후방유수정체 안내렌즈삽입술 이후 황반원공이 드물게 발생할 수 있다. 수술 당시 발생한 안압의 급격한 저하로 인한 유리체 황반부의 견인력에 의해 중심와 부분의 신경망막층과 내경계막의 결손이 발생한 것으로 생각된다. 이러한 원공 주변 내경계막의 결손을 동반한 큰 황반원공은 실리콘오일 주입술을 통한 내경계막 피판의 안정화를 통해 원공 폐쇄와 시력 개선을 도모할 수 있겠다.
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