2020년 1월부터 2022년 10월까지 인공수정체 탈구로 본원을 내원한 환자 중 탈구된 인공수정체가 네 개의 고리모양 지지부가 있는 환자 11명, 11안을 대상으로 후향적 분석을 하였다. 이 환자들은 탈구된 인공수정체를 6-0 프롤렌 봉합사를 이용하여 공막에 네 개의 플랜지를 만들어 재고정하는 공막고정술을 받았다. 본 연구는 본원의 연구윤리심의위원회(institutional review board, IRB)의 승인(승인 번호: KC21RASI0451)을 받았으며, 모든 연구 과정에서 헬싱키선언을 준수하였다.

모든 수술은 동일한 술자가 시행하였고, 유리체절제술은 25게이지 경공막 유리체절제술을 테논낭밑마취 후 시행하였다. 안저 관찰 시스템은 비접촉 광각관찰장치(Resight^® 700 Fundus Viewing System, Carl Zeiss AG, Oberkochen, Germany)를 이용하였으며, 유리체절제술은 EVA Phaco-Vitrectomy system (D.O.R.C. Dutch Ophthalmic Research Center, Zuidland, Netherlands)의 25게이지 플러스 유리체 절제 시스템을 이용하였다. 전체 유리체절제술을 시행 후 탈구된 인공수정체를 전방으로 이동시켜 눈속집게와 유리체절제기로 인공수정체를 싸고 있는 수정체낭과 피질을 제거하였다. 이후 Canabrava et al⁹이 소개한 수술법을 변형하여 인공수정체 공막고정술을 시행하였다(Fig. 1). 각막 2시, 4시, 8시, 10시 방향에 각막윤부로부터 2.5 mm 떨어진 지점을 표시한 후, 이 지점에 30게이지 바늘(TSK ultra-thin wall needle, Tochigi Seiko, Tochigi, Japan)을 이용하여 각막윤부 방향으로 플랜지를 위치시킬 공막터널을 바늘 빗면의 길이로 만든 후 공막천자를 시행하였다. 이 바늘을 전방에 위치한 인공수정체 지지부 고리에 통과시킨 후 각막 상측, 이측, 비측의 1 mm의 절개를 통해 6-0 프롤렌(polypropylene, Ethicon LLC., San Lorenzo, Puerto Rico, USA) 봉합사와 안내집게를 전방에 삽입하여 바늘 내강에 봉합사를 삽입하였다(Fig. 2A). 결합된 바늘과 봉합사를 안구 밖으로 빼내어 인공수정체의 고리모양 지지부와 공막고정점에 봉합사를 통과시켰다(Fig. 2B). 봉합사의 반대편을 동일한 방법으로 상측 지지부와 공막고정점을 통과시켰다(Fig. 2C). 봉합사 하나로 2시와 4시 방향 인공수정체 지지부 고리와 공막 천자 부위를 통과시켜 인공수정체 한쪽을 고정하였고, 8시와 10시 방향도 동일하게 시행하여 고정하였다. 안구 밖에 나온 봉합사에 장력을 가하여 인공수정체의 위치 조정한 후 봉합사 끝을 단극전기소작기(Accu-Temp Cautery ^® , Beaver-Visitec international Inc, Waltham, MA, USA)로 열을 가해 뭉툭한 모양의 플랜지를 만들어 공막터널에 고정시켰다. 하측 두 개의 플랜지를 형성 고정 후 다시 상측 봉합사를 조정하여 인공수정체의 위치를 맞춘 후 상측 두 개의 플랜지를 만들어 공막터널에 고정하였다. 탈구된 인공수정체는 Akreos Adapt-AO (Bausch & Lomb, Rochester, NY, USA), ARTIS ^® PL E, ARTIS SYMBIOSE ^® (Cristalens Industrie, Lannion, France)로 모두 동일한 방법으로 공막고정술을 시행하였다.

수술 전 병력 청취, 백내장수술 관련 기록 및 인공수정체 탈구 전 굴절값(타기관 의무기록)을 확인하였고, 시력검사, 비접촉성 안압계를 이용한 안압검사, 세극등현미경검사, 안저검사 등 기본검사를 시행하였다. 경면현미경(SP-2000P^®, Topcon, Corp., Tokyo, Japan)을 이용한 각막내피세포밀도(endothelial cell density)검사 및 자동굴절각막곡률계(RK-F1^®, Canon, Tokyo, Japan)를 이용한 구면렌즈대응치(spherical equivalent)와 난시를 측정하였고, Pentacam^® (Oculus, Wetzlar, Germany) 검사 및 IOL master^® (Carl Zeiss, Jena, Germany)를 이용하여 각막곡률, 안축장을 측정하였다. 수술 후 1주일, 1개월, 3개월 및 6개월에 경과 관찰하였으며, 시력검사, 비접촉성 안압계를 이용한 안압검사, 세극등현미경검사, 안저검사, 각막내피세포밀도검사, 자동굴절검사를 시행하였다. 공막고정술 후 굴절오차는 자동굴절각막곡률계를 통해 계산된 “수술 후 구면렌즈대응치-인공수정체 탈구 전 구면렌즈대응치”를 통해 분석하였다. 인공수정체의 기울어짐과 중심 이탈은 Pentacam^®의 90°와 180° Scheimpflug image를 통해 확인하였고, Sasaki et al¹⁰이 제시한 방법으로 인공수정체의 기울어짐 정도는 시축과 인공수정체의 광축 간의 기울어진 정도를 분석한 각도(°)로, 중심이탈 정도는 시축과 인공수정체 광학부의 꼭지점의 수직 거리(mm)를 측정하여 표시하여 비교 분석하였다.

시력은 logarithm of the minimal angle of resolution (logMAR) 표기법으로 변환하였다. 통계 분석은 SPSS ver. 21.0 for windows^® (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 사용하여 Wilcoxon signed-rank test를 통해 분석하였다. p값이 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 유의하다고 판정하였다.

연구 대상으로 포함된 11명 11안의 환자 중에서 남자는 7명, 여자는 4명이고, 평균 연령은 57.9 ± 10.4세였다. 야그레이저 후낭절개술은 4안, 외상의 과거력은 1안에서 있었고, 안축장은 24.07 ± 2.78 mm였다. 탈구된 인공수정체는 Akreos Adapt-AO 7안, ARTIS^® PL E 3안, ARTIS SYMBIOSE^® 1안이었다(Table 1).

술 전 uncorrected visual acuity (UCVA) (logMAR)는 1.07 ± 0.09에서 수술 후 1주 0.39 ± 0.27, 1개월 0.31 ± 0.25, 3개월 0.34 ± 0.36, 6개월 0.31 ± 0.20으로 술 후 통계적으로 유의한 호전을 보였다(p<0.001, p<0.001, p<0.001, p<0.001). Best corrected visual acuity (BCVA) (logMAR)는 술 전 0.25 ± 0.11, 수술 후 1주 0.18 ± 0.16, 1개월 0.18 ± 0.11, 3개월 0.15 ± 0.14, 6개월 0.14 ± 0.12로 통계적으로 유의한 호전을 보였다(p<0.001, p<0.001, p<0.001, p<0.001). 각막내피세포밀도는 수술 전과 수술 후 관찰 기간 동안 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 구면렌즈대응치는 수술 전 6.02 ± 4.90 diopters (D)에서 수술 후 1주 0.13 ± 0.34, 1개월 0.14 ± 0.31, 3개월 0.13 ± 0.49, 6개월 0.11 ± 0.36 D로 수술 후 통계적으로 유의한 호전을 보였다(p<0.001, p<0.001, p<0.001, p<0.001). 수술 전 난시는 1.61 ± 0.62 D에서, 수술 후 1주, 1개월, 3개월, 6개월에서 1.71 ± 0.79, 1.69 ± 0.70, 1.64 ± 1.21, 1.69 ± 1.18 D로 수술 전후 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2). 수술 후 1주, 1개월, 3개월 및 6개월의 평균 안압은 수술 전 수준으로 유지되었다.

수술 후 인공수정체 기울어짐(intraocular lens [IOL] tilting, °)은 수술 후 1주 2.49 ± 2.02, 1개월 2.39 ± 1.64, 3개월 2.41 ± 1.58, 6개월 2.44 ± 1.68로 관찰되었고, 인공수정체 중심이탈(IOL decentration, mm)은 수술 후 1주 0.27 ± 0.13, 1개월 0.22 ± 0.16, 3개월 0.24 ± 0.14, 6개월 0.23 ± 0.09로 측정되었다. 5° 이상의 인공수정체 기울어짐과 0.5 mm 이상의 인공수정체 중심이탈이 발상한 경우는 없었다. 굴절오차는 수술 후 1주, 1개월, 3개월, 6개월에 각각 0.09 ± 0.48, 0.13 ± 0.34, 0.12 ± 0.28, 0.11 ± 0.24 D로 측정되었다(Table 3).

수술 후 플랜지 노출로 인한 결막자극이 1안에서 나타났다. 공막터널 밖으로 노출된 플랜지는 결막절개 후 프롤렌 봉합사의 길이를 조정 후 단극전기소작기로 플랜지를 다시 만든 후 공막터널에 위치시켜 호전되었다. 안압상승, 저안압, 인공수정체 재탈구, 광학부 동공포획, 낭포황반부종, 유리체출혈, 안내염, 망막박리 등 다른 합병증은 발생하지 않았다.

인공수정체 탈구는 주로 섬모체소대의 약화로 인해 발생한다고 알려져 있다.¹¹ 섬모체소대의 약화를 유발하는 인자로는 거짓비늘증후군, 포도막염, 외상, 유리체절제술 후 상태 등이 있다. 그 외에도 수술 중 발생한 후낭파열로 인한 수정체낭 결손으로 인공수정체가 이탈되는 경우가 있으며, 인공수정체가 실리콘 재질인 경우 인공수정체 이탈의 빈도가 더 높은 것으로 알려져 있다.¹² 이런 탈구된 인공수정체를 제거하고 2차 인공수정체를 삽입하는 인공수정체 교환술은 모양체소대 및 수정체낭의 상태와 관계없이 가능하다는 장점이 있지만, 큰 절개창을 통해 인공수정체를 제거할 때 홍채손상, 저안압, 각막내피손상, 유리체출혈, 망막열공 또는 망막박리 등의 합병증이 발생 가능하며 큰 절개창에 의한 난시가 유발될 수 있다는 단점이 있다.¹³ 이외에도 탈구된 인공수정체의 재고정하기 위해 여러 수술법이 고안되어 시도되고 있다.^14-16

인공수정체의 네 점을 고정하는 공막고정술은 두 점을 고정하는 공막고정술에 비하여 인공수정체의 기울어짐과 중심이탈의 발생이 적고, 안정성을 향상시키는 장점이 있어 인공수정체 공막고정술에 사용되고 있으며, 수술법도 다양하게 변형되어 왔다. 2010년 Fass and Herman¹⁷은 3.0-3.4 mm 절개창을 통하여 10-0 프롤렌 봉합사를 이용한 Akreos Adapt-AO 인공수정체의 지지부 고리를 이용한 공막고정을 소개하였지만, 고정실의 분해에 따른 인공수정체 위치 이동, 재탈구의 위험성이 있었다. 이런 고정실의 분해로 인한 재탈구 위험성을 줄일 수 있는 고어텍스 봉합사를 이용한 인공수정체의 공막고정술이 소개되고 임상 결과가 발표되었다.¹⁸ 하지만 국내에서는 고어텍스 봉합사의 이용에 제한이 있고, 결막자극이 지속적으로 발생한다는 문제와 안구 내 사용에 대한 안정성이 확보되지 않았다는 문제점이 있다. 최근에 이러한 문제들을 보완할 수 있는 수술법이 소개되었다. Canabrava et al⁹은 네 개의 고리모양 지지부가 있는 인공수정체를 6-0 프롤렌 봉합사를 이용하여 플랜지 형태로 공막에 고정하는 수술법을 발표하였다. 6-0 프롤렌 봉합사는 10-0 프롤렌 봉합사보다 3.5배 두꺼워 인공수정체의 고정력과 안정성을 증가시키고, 결막자극은 적게 발생하였다. 3.4 mm 각막절개창을 통하여 인공수정체를 접은 형태로 삽입이 가능하여 수술 후 난시를 줄이고 회복시간을 단축할 수 있었다. 저자들은 네 개의 고리모양 지지부가 있는 인공수정체가 탈구된 경우에서 Canabrava et al⁹이 발표한 수술 방법을 변형하여 탈구된 인공수정체를 제거하지 않고 재고정을 시도하였고, 그 결과에 대해 분석하였다.

본 연구에서 시력, 구면렌즈대응치 등 측정 지표는 대부분 수술 후 1주에 유의한 결과를 보였고, 경과 관찰 기간 동안 유지되었으며 각막내피세포 감소, 인공수정체 기울어짐과 중심이탈은 경과 관찰 기간 동안 발생하지 않았다. 또한 탈구된 인공수정체의 제거가 필요하지 않아 각막절개가 작고, 수술 시간이 짧기 때문에 조직에 더 적은 손상을 주고, 시력 회복 속도가 빠른 결과를 보였다. 대상자 중 1예에서 다초점인공수정체(ARTIS SYMBIOSE^®, Cristalens Industrie)가 유리체강 내 탈구되어 경공막 유리체절제술 후 4개의 플랜지를 만들어 재고정을 시행하였다. 환자는 수술 전 UCVA (logMAR) 1.0에서 수술 후 6개월 UCVA (logMAR) 원거리 0.00, 근거리 0.20을 보였다. 이를 통해 수정체낭 지지가 부족한 경우에서 본 수술 방법을 통해 다초점인공수정체 공막고정술을 할 수 있는 가능성을 확인하였다.

여러 연구에서 비구면 인공수정체의 기울어짐은 난시를 유발하고, 중심이탈이 0.5 mm보다 큰 경우에는 구면수차를 감소시키는 비구면 형태가 오히려 큰 굴절오차를 야기할 수 있다고 알려져 있다.^19,20 따라서 수술 후 시력의 질을 향상시키기 위해서는 인공수정체의 기울어짐이 적고 중심이탈이 발생하지 않아야 한다. 본 연구에서 수술 후 3개월 째 인공수정체 기울어짐의 평균값은 2.41 ± 1.58°였으며, 인공수정체 중심이탈은 0.24 ± 0.14 mm를 보여 비교적 양호한 결과를 보였다. 또한 5° 이상의 인공수정체 기울어짐과 0.5 mm 이상의 인공수정체 중심이탈이 발상한 경우는 없었다. 난시는 각막이상 또는 수정체 및 인공수정체 이상에 의해 발생하며, 인공수정체 교환술 중 각막절개, 수술 전후 인공수정체의 기울어짐이나 중심이탈 등으로 발생한다고 알려져 있다.²¹ 하지만 본 연구에서는 모든 관찰 기간 동안에 수술 전과 수술 후의 유의한 난시 차이를 보이지 않았다. 이는 저자들이 시행한 공막고정술이 각막의 주 절개창 없이 각막절개를 상측, 비측, 이측 1 mm로 최소한으로 시행하고, 인공수정체의 기울어짐이나 중심이탈이 적어 난시 발생이 적은 것으로 생각된다. 네 개의 플랜지형 공막고정술 시 인공수정체 기울어짐이나 중심이탈을 예방하기 위해서는 플랜지를 만들기 전 인공수정체의 위치 조정이 필요하고, 네 곳의 공막천자 부위가 각막윤부로부터의 거리가 일정하게 상하좌우 대칭적으로 위치해야 하겠다. 또한 공막 고정에 사용된 두 개의 프롤렌 봉합사의 길이가 동일해야 하며 봉합사에 적절한 장력을 주어 안구 내에 봉합사가 불필요하게 남지 않게 해야 한다.

각막윤부에서 공막절개까지의 거리에 따른 굴절예측오차들과 관련된 연구들을 살펴보면 Hayashi et al²²은 봉합사를 사용한 공막고정술에서 각막윤부 1 mm 후방에 공막절개 시 -0.65 D의 평균 굴절오차를 보였다고 하였으며, Abbey et al²³은 공막터널을 통한 무봉합 공막고정술 시 각막윤부 1.5 mm 또는 2.0 mm에 삼중체인공수정체 공막 내 고정 시 +0.41 D의 평균 굴절오차를 보이며 각막윤부 1.5 mm보다 2.0 mm 후방에 공막고정술 시 더 원시화되는 결과를 보인다고 하였다. 또한 Su et al²⁴은 봉합사로 공막고정술을 시행 시 각막윤부 2 mm 후방에 고정하였을 때 -1.35 ± -1.32 D, 각막윤부 3 mm 후방에 고정하였을 때 -0.43 ± -0.71 D였으며 통계적으로 의미가 있다고 하였다. 이러한 다양한 굴절예측오차를 보이는 것은 사용된 수술 기법의 다양성과 각막윤부로부터 인공수정체를 고정시키는 거리에 따른 영향 때문으로 생각된다. 고리모양 지지부 인공수정체를 이용한 네 개의 플랜지형 공막고정술은 비교적 최근에 소개된 수술법으로 굴절오차에 관한 연구가 없어 수술 후 구면렌즈대응치 결과 비교에 한계가 있다. Canabrava et al⁹은 수정체낭 내 인공수정체 삽입과 유사한 목표 굴절률을 권유하였다. 본 연구에서 각막윤부 2.5 mm 후방에 플랜지를 형성하여 고정하였을 때 구면렌즈대응치는 수술 후 1주에 0.13 ± 0.34 D, 6개월에 0.11 ± 0.36 D로 수술 후 초기부터 관찰 기간 동안 일정하게 유지되었다. 이전의 각막윤부로부터 인공수정체를 고정시키는 거리에 따른 영향에 대한 연구에서 각막윤부로부터 멀어질수록 원시화되는 결과를 보여 본 수술법에서도 유사한 경향을 보일 것으로 예상된다. 각막윤부 2.0 mm 후방에 플랜지를 형성하였을 경우 저자들의 결과보다 근시화된 결과를 보일 것으로 예상되며 이에 대한 추가 연구가 필요하겠다. 공막고정술 환자의 수술 후 6개월 구면렌즈대응치와 인공수정체가 탈구되기 전 구면렌즈대응치를 비교하여 굴절오차를 분석하였다. 7안에서 탈구 전 구면렌즈대응치와 공막고정술 후 구면렌즈대응치를 비교 시 수술 후 원시화되는 경향을 보이지만 비교적 탈구 전 굴절력과 유사한 결과를 보였다. 이는 플랜지형 공막고정술을 이용하여 인공수정체 교환이나 새로운 인공수정체 삽입 후 공막고정술을 시행할 때 굴절력 목표를 수정체낭 내 인공수정체 삽입 시와 유사하게 설정할 수 있는 근거가 될 수 있겠다.

공막고정술 후 발생할 수 있는 합병증으로 각막부종, 고안압, 저안압, 포도막 및 맥락막상강출혈, 인공수정체 탈구, 지지부 미끄러짐 및 부러짐, 봉합 부위 미란, 안내염, 낭포성 황반부종, 망막박리, 유리체출혈 등이 있다.²⁵ 저자들이 경험한 합병증은 플랜지 노출로 인한 결막자극이 1안이 있었다. 플랜지 노출이 발생한 1예에서 결막을 절개한 후 봉합사의 길이를 조절하였다. 이후 플랜지를 다시 만들어 공막터널에 위치시켰다. 이러한 플랜지 노출을 예방하기 위해서는 수술 시야의 하측에 위치한 두 개의 플랜지를 공막터널에 위치시킨 후 상측 3, 4번째 플랜지를 만들 때 일정한 장력을 주어 안구 내에 봉합사가 불필요하게 남지 않게 하는 것이 중요하겠다. 아크릴 인공수정체의 고리모양 지지부는 6-0 프롤렌 봉합사와 비교하여 약하기 때문에 봉합사에 장력을 가할 때 지지부가 손상되지 않게 주의해야 한다. 각막윤부로부터 인공수정체 공막고정 위치가 2.41 mm 미만인 경우 바늘이 섬모체 돌기를 손상시켜 출혈 위험이 증가한다는 연구가 있어,²⁶ 저자들은 각막윤부 2.5 mm 후방에 플랜지를 만들어 고정시켰으며 출혈이 발생한 경우는 없었다. 본 수술법은 다른 수술법과 비교하여 공막천자의 횟수가 많고, 플랜지가 공막터널에 위치하기 때문에 유리체출혈, 수술 후 염증, 망막박리의 발생 위험성이 증가할 수 있어 수술 후 주의 깊은 망막검사가 필요하겠다.

본 연구는 대상자가 적고 관찰 기간이 짧으며, 후향적 연구로 인한 혼합변수의 제어가 되지 못한 한계점이 있다. 추후 다수의 환자를 대상으로 한 전향적인 연구가 필요할 것으로 생각되며, 플랜지형 인공수정체 공막내고정술(야마네 기법) 등 다른 인공수정체 공막고정술과 비교 분석이 필요하겠다. 저자들이 시행한 네 개의 고리모양 지지부가 있는 인공수정체를 6-0 프롤렌 봉합사를 이용하여 네 개의 플랜지를 만들어 고정하는 공막고정술은 인공수정체의 기울어짐이나 중심이탈이 적고, 인공수정체의 안정성을 높일 수 있는 수술법으로 고리모양 지지부가 있는 인공수정체가 탈구된 경우 인공수정체를 제거하지 않고 재고정할 수 있는 유용한 수술법이라 생각된다.