Address reprint requests to Sanghoon Rah, MD, PhD Department of Ophthalmology, Yonsei University Wonju College of Medicine, #20 Ilsan-ro, Wonju 26426, Korea 본태성 안검경련은 눈둘레근과 위쪽 안면근육의 경련성 수축이 점점 진행하여 불수의적으로 눈이 감기는 것이 특징인 질환으로 명확한 원인을 알 수 없으나 눈꺼풀이 지속적으로 깜박이고 감기는 것으로 인해 환자는 불편을 호소할 수 있다.1 본태성 안검경련의 치료 목적은 눈꺼풀이 감기는 것을 막아 기능적 시력저하를 줄여주어 환자의 삶의 질을 향상시키는 것에 있으며 보툴리눔 독소 A형의 주사 치료가 가장 효과적인 치료로 알려져 있다.2-5 보툴리눔 독소 A는 클로스트리듐(clostridium botulinum)에 의해 생산되는 잠재적 외독소로 신경근육접합에서 아세틸콜린 방출을 막아 일시적 마비를 일으켜 불수의근의 수축, 과도한 근육 항진, 통증, 광시증 등에 효과적인 것으로 알려져 있으며 20년 이상 본태성 안검경련의 주요 치료 방법이었다.6-10
녹내장은 상승된 안압과 고령, 안압의 변동성과 연관이 있는 것으로 알려져 있으며 본태성 안검경련에서의 반복적인 안검의 연축이 안압의 상승과 변동성을 일으킨다고 제시를 한 연구들이 있다.11-14
본태성 안검경련의 주된 증상으로 안검연축 이외에 이물감, 눈물 흘림 등의 건성안에서 볼 수 있는 증상도 있다. 건성안에서 볼 수 있는 이물감과 작열감 같은 증상은 본태성 안검경련 환자의 40-85%에서 발생한다.15,16
국내에서는 본태성 안검경련 환자에서 보툴리눔 독소 A 주사 치료 후 안압의 변화 및 건성안에 대한 연구가 거의 없다. 이전 해외 연구에서도 쉬르머검사와 안구표면염색점수를 위주로 연구하였다. 본 연구에서는 본태성 안검경련 환자에서 보툴리눔 독소 A 주사 치료 후 안압의 변화 및 IDRAⓇ (SBM Sistemi, Turin, Italy) 안구표면 분석기를 통한 비침습적 눈물막파괴시간(non-invasive break up time), 눈물지질층두께(lipid layer thickness), 눈물띠높이(tear meniscus height), 마이봄샘 소실률(meibomian gland loss area percentage)을 포함한 다양하고 객관적인 수치를 분석하고자 하였다.
대상과 방법
2021년 11월부터 2022년 7월까지 본원에서 본태성 안검 경련으로 진단된 환자 중 녹내장 및 다른 전안부 질환이 없는 환자 39명의 78안을 대상으로 전향적 연구를 시행하였다. 검사 전, 환자의 성별, 연령, 건성안 증상 유무, 안압, 비침습적 눈물막파괴시간, 눈물지질층두께, 눈물띠높이, 마이봄샘 소실률을 조사하였다. 모든 환자에서 안압의 측정은 골드만압평안압계(Goldmann applanation tonometer)를 사용하였으며 0.5% proparacaine (Alcaine®, Alcon AG, New York, NY, USA)으로 점안마취 후 플루오레신(fluorescein) 염색지를 사용하여 염색 후 3회 측정하여 평균 수치를 연구에 사용하였다. 이 중 건성안 증상을 호소한 환자 12명의 24안에서 비침습적 눈물막파괴시간, 눈물지질층두께, 눈물띠높이, 마이봄샘 소실률은 IDRAⓇ (SBM Sistemi) 안구표면 분석기를 이용하여 측정하였다. 보툴리눔 독소 A형 제제로 보톡스(Botox, Allergan, Irvine, CA, USA)를 사용하였다. 보톡스는 -20도에 냉동 보관하였다가 주사하기 전에 생리식염수로 희석하여 사용하였으며, 4 unit/0.1 mL를 30 gauge 주사침으로 국소마취 없이 가쪽눈구석 주위 세 군데, 안쪽눈구석 주위 두 군데, 눈썹 위 안쪽 두 부위에 피하주사하였고, 모든 시술은 한 명의 술자에 의해 시행되었다. 보톡스 주사의 최고 효과가 1-2주 사이 나타나기 때문에 눈꺼풀 힘이 최대로 약해진 상태로 2주간 유지 후 효과를 비교하기 위해 1개월째에 동일 검사를 시행하였으며, 치료 효과가 사라지기 시작하는 3개월째에 재시행하였다.
통계분석은 SPSS software ver. 25.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였다. 평균의 비교는 Friedman's test, 사후검정은 Wilcoxon signed-rank test를 이용하였다. p값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 정의하였다.
본 연구는 헬싱키선언을 준수하였으며, 연구윤리심의위원회의 승인을 받았다(IRB No. CR321118).
결 과
총 대상 환자는 39명의 78안, 평균 나이는 60.3 ± 12.4세, 남성 14명, 여성 25명, 건성안 증상을 호소한 환자는 12명이었다(Table 1). 안압은 보톡스 주사 전, 주사 후 1개월, 3개월에 각각 14.33 ± 3.47 (7-21) mmHg, 13.45 ± 3.54 (9-21) mmHg, 13.28 ± 2.98 (7-20) mmHg였다. 보톡스 주사 후 1개월, 3개월이 주사 전에 비해 모두 감소하였고 이는 통계적으로 유의한 변화였다(p=0.002, p=0.004). 주사 후 1개월과 3개월 간의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.278) (Table 2). 이 중 건성안 증상을 호소한 12명의 환자를 대상으로 한 검사에서 평균 비침습적 눈물막파괴시간은 보톡스 주사 전, 주사 후 1개월, 3개월에 각각 7.12 ± 1.00 (4.7-9.4)초, 8.28 ± 1.53 (6.7-8.5)초, 7.73 ± 0.57 (7.1-8.9)초로 측정되었다. 평균 눈물지질층두께는 보톡스 주사 전, 주사 후 1개월, 3개월에 각각 70.14 ± 14.96 (49-100) nm, 71.56 ± 12.80 (42-100) nm, 69.20 ± 7.30 (62-87) nm를 보였다. 눈물띠높이의 평균값은 보톡스 주사 전, 주사 후 1개월, 3개월에 각각 0.15 ± 0.06 (0.10-0.36) mm, 0.18 ± 0.12 (0.07-0.20) mm, 0.11 ± 0.05 (0.01-0.21) mm로 측정되었다. 평균 마이봄샘 소실률은 보톡스 주사 전, 주사 후 1개월, 3개월에 각각 22.05 ± 18.43 (0-50)%, 18.17 ± 11.12 (7-41)%, 22.60 ± 8.53 (11-34)%였다(Table 3).
보톡스 주사 전과 비교해 주사 후 1개월에 비침습적 눈물막파괴시간, 눈물지질층두께, 눈물띠높이는 증가하였고 마이봄샘 소실률은 감소하였으나 비침습적 눈물막파괴시간만이 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.007, p=0.201, p=0.586, p=0.435).
보톡스 주사 전과 비교해 주사 후 3개월에 비침습적 눈물막파괴시간과 눈물지질층두께, 눈물띠높이, 마이봄샘 소실률의 평균값은 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(p=0.202, p=0.542, p=0.240, p=0.721).
고 찰
본태성 안검경련은 원인 불명으로 양측의 눈둘레근이 불수의적인 경련성 수축을 보이는 질환으로 이전 연구에서 본태성 안검경련 환자가 녹내장 진단을 받은 케이스 보고가 4건이 있었으며 이 보고에서 눈꺼풀을 쥐어짜는 행위가 녹내장성 손상을 유발한다고 제시하였다.14 본태성 안검경련 환자에서 평균 어느 정도의 안압상승이 일어나는지에 대한 연구는 없으나 강력하게 눈꺼풀을 쥐어짜는 행위는 안압을 90 mmHg까지 상승시킬 수 있으며 녹내장 환자에서 높은 안압의 변동성이 녹내장성 시야결손 진행을 일으킨다는 보고가 있어 본태성 안검경련은 녹내장의 위험인자가 될 가능성이 있다.17-20
본 연구에서 보톡스 주사 후 1개월, 3개월에 안압의 감소를 관찰할 수 있었으나, 임상적으로 의미 있는 수준이라고 보기는 어렵다. 통계적으로 유의한 안압 감소가 있었으며, 이는 안검에 가해지는 압력의 세기와 불수의적 안검연축이 보톡스 주사로 완화되어 발생하였다고 추정할 수 있다. 따라서 보톡스 주사가 본태성 안검경련 환자에서 안압 감소를 통해 녹내장성 손상을 예방할 수 있다는 가능성을 제시할 수 있을 것이다.
본태성 안검경련 환자는 초기 눈깜박임 증가를 비롯한 이물감, 유루증 비특징적인 증상을 보이며 건성안이 자주 보고되고 있다.21-24 Kocabeyoglu et al25은 13명의 본태성 안 검경련 환자에서 보톡스 주사 후 눈물막파괴시간(tear break up time)과 안구표면염색점수, 쉬르머검사, 안구표면질환지수(ocular surface disease index, OSDI)를 측정하였고 치료 전과 비교하여 안구표면염색점수가 개선됨을 보고하였다. 눈물막파괴시간은 보톡스 주사 후 1개월 뒤 증가하였으나 6개월 뒤까지 유지되지는 못하였다.25
Gunes et al26의 연구에서는 20명의 본태성 안검경련 환자에서 보톡스 주사 후 위의 연구와 동일하게 눈물막파괴시간과 안구표면염색점수, 쉬르머검사, 안구표면질환지수를 측정하였고, 눈물막파괴시간은 주사 후 3주와 3개월에 통계적으로 유의하게 개선됨을 보고하였다. 쉬르머검사, 안구표면염색점수, 안구표면질환지수는 주사 후 3주 뒤에 개선되었으나, 3개월 뒤까지 유지되지 못하였다.
본 연구에서도 보톡스 주사 후 1개월에 비침습적 눈물막파괴시간의 개선을 확인할 수 있었지만 주사 후 3개월에서는 유의한 차이를 보이지 않았다. 눈물소관 흡수의 용적(lacrimal drainage capacity)은 눈깜박임률(blinking rate)에 영향을 받으며, 한 번의 눈깜박임마다 약 2 µL의 눈물이 흡수되는 것이 이전 연구를 통해 보고되었다.26 보톡스 주사 후 눈깜박임의 감소가 눈물의 잔류량을 증가시켜 눈물막파괴시간을 증가시켰다고 볼 수 있을 것이다. Sahlin and Chen27은 안검근육의 연축과 과도한 눈깜박임이 줄면서 눈물과 안구표면의 접촉 시간이 길어지고 눈물 청소율이 주는 것을 원인으로 제시하였다.
반면, 본 연구에서 눈물지질층두께와 눈물띠높이가 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았는데, 이는 각각 마이봄샘 기능과 눈물 생성량을 나타내는 지표로 이 두 인자가 본태성 안검경련과 보톡스 주사 후 안구표면의 변화의 주요 요인은 아님을 시사할 수 있다. 또한 눈물막파괴시간과 안구표면염색점수, 쉬르머검사, 안구표면질환지수에 국한되었던 이전 연구들과의 차별점으로 IDRAⓇ (SBM Sistemi) 안구표면 분석기를 통해 다양한 건성안 수치를 정량적을 분석하였다는 점에서 의의가 있다.
본 연구의 제한점은 첫 번째로, 연구 대상 환자의 숫자가 적다는 점이다. 본태성 안검경련은 유병률이 낮은 질환으로 연구에 한계점이 있다. 두 번째로, 추적 관찰 기간이 3개월로 짧아 독소의 효과가 완전히 소실된 이후까지의 비교가 어려웠다는 점이다. 세 번째로, 환자가 주관적으로 느끼는 건성안 증상의 변화가 분석에 포함되지 못한 점으로, 추후 연구에서는 OSDI 등의 설문 조사를 이용한 주관적 변화가 기술되어야 할 것이다. 마지막으로, 대조군이 있는 비교 연구가 아니라는 점이다
결론적으로 이 연구를 통해 본태성 안검경련 환자에서 안압하강과 건성안 증상 경감에 보톡스 주사가 일시적이지만 도움이 될 수 있음을 알 수 있었다. 추후 추가적인 대규모 비교 연구를 통한 인과관계의 확립이 필요할 것이다.
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