59세 남자 환자가 양안의 불편감을 주소로 내원하였다. 나안시력은 우안 0.63, 좌안은 1.0이었다. 현성굴절검사 결과는 우안 -1.75 구면 디옵터, 좌안 +0.25 구면 디옵터였으며, 안축장의 길이는 우안 24.74 mm, 좌안 23.94 mm였다. 양안 모두 인공수정체안이었으며 세극등현미경검사에서 특이 소견은 보이지 않았으나, 안저검사에서 우안 상비측에 국소 망막박리를 동반한 망막열공과 망막 주변부에 광범위한 레이저 반흔이 관찰되었다(Fig. 1A). 빛간섭단층촬영검사에서 후유리체박리 및 유리체황반견인 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1B). 이에 박리된 망막의 경계와 주변부 망막의 변성 부위를 포함한 경계부에 레이저 망막유착술을 시행하였다. 시행 1개월 후 우안 나안시력은 0.4로 측정되었으며 안저검사 결과 주변부 망막에 레이저로 인한 반흔이 잘 형성되고 이전에 비해 망막박리가 진행되지 않았음을 확인하였다(Fig. 1C). 레이저 망막유착술 시행 3개월 후 환자가 우안 시 저하를 호소하며 내원하였는데, 우안 나안시력은 0.16으로 저하되어 있었으며 우안에 전체층황반원공이 발견되었다(Fig. 2A). 빛간섭단층촬영검사에서 유리체황반견인 소견은 보이지 않았으나, 황반 주변부에서는 후유리체박리가 관찰되었다(Fig. 2B). 이에 우안 유리체절제술, 내경계막제거술 및 유리체 내 육불화황주입술을 시행하였다. 수술 1개월 후 전체층황반원공이 폐쇄된 것을 확인하였다. 수술 3개월 후 우안 나안시력은 0.32로 호전되었으며, 전체층황반원공은 폐쇄된 상태로 현재까지 재발 없이 외래에서 경과 관찰 중이다(Fig. 2C).

황반원공은 특발성으로 발생하는 경우가 대부분이나 외상과 약물, 안구 내 염증 등 다양한 원인에 의해 이차성 황반원공이 발생할 수 있고,^5-7 광응고 레이저를 이용한 망막유착술 후에도 전체층황반원공이 발생할 수 있음이 보고되어 있다.⁸

주변부 유리체망막 경계면은 분리되어 있되, 유리체피질이 황반에 유착되어 있는 상태는 특발성 전체층황반원공의 형성에 관련된 초기 소견으로 널리 알려져 있다. 그 결과로 황반에 작용하는 견인력으로 망막 내 낭종이나 국소 바깥 망막층 파열, 중심와 박리가 발생한다. 이러한 견인력이 지속적으로 작용하면 중심와 조직이 파열되어 전체층황반원 공이 발생하게 된다.^9-12

본 증례의 경우 황반원공의 발생 기전은 명확하지는 않으나 여러 요인들이 전체층황반원공 형성에 관여할 수 있을 것으로 생각된다. 먼저, 레이저 망막유착술 이후 점진적으로 유리체와 황반부 사이의 공간이 벌어지면서 망막하액이 황반부에 노출되고, 이 과정에서 망막하액 내의 여러 인자들이 황반 주위의 수축을 유발하였을 가능성이 있다. 또한, 기저 맥락막으로부터의 혈액공급이 줄어든 박리된 망막에 시행된 레이저가 허혈을 더욱 악화시켜, 이 과정에서 유리체와 황반부 간의 견인력이 더욱 촉발되었을 가능성이 있다. 허혈이 심한 증식당뇨망막병증 환자에서 범망막광응고 후 전체층황반원공의 발생을 보고한 증례가 이를 뒷받침해준다고 할 수 있다. Kumar et al¹³에 의하면 증식성당뇨망막병증 환자에서 시력저하, 황반 관여 증상이 보이지 않아 유리체황반견인과 황반부종이 있음에도 범망막광응고를 시행한 후 전체층황반원공이 발생하였다. 레이저광응고 시행 후 악화된 망막의 허혈이 혈관내피성장인자의 작용을 저하시켜 섬유화를 유발하였을 것으로 보았다.¹³ 본 증례에서도 망막전막과 유리체황반유착으로 황반에 견인력이 가해지는 상태에서 광응고레이저 시행 후 레이저 반흔이 섬유화되며 망막표면과 유리체경계면에 장력이 유발되고, 이로 인해 황반에 가해지는 견인력이 증가하여 황반 미세구조의 변화가 일어나게 되는 것이다. 이러한 레이저 반흔은 시간에 따라 서서히 수축하게 되는데, 본 증례의 경우와 같이 레이저 망막유착술 후 수개월의 시간이 경과한 후 황반 원공이 발생하는 것이 이러한 가설을 뒷받침해준다고 할 수 있다. 본 증례 환자의 경우 우안 망막 주변부에 360도로 광응고레이저를 시행받은 과거력이 있어 망막의 섬유화가 진행되어 있었으며 견인력이 작용하고 있었을 것으로 사료된다. 마지막으로는, 후유리체박리의 진행이다. 본 증례에서도 레이저 치료 전에는 후유리체박리가 관찰되지 않았으나 레이저 후 유착되어 있던 유리체황반부가 점진적으로 박리되는 것이 확인되었고, 이것이 전체층황반원공의 발생에 영향을 미쳤을 가능성이 있다. Yagi et al¹⁴은 전체층황 반원공 환자에서 망막열공 혹은 격자형망막변성 소견이 관찰되는 비율이 35.4%로 망막전막 환자(4.9%)와 비교해 매우 높다고 보고하였는데, 본 증례에서도 레이저 망막유착술뿐만 아니라 망막열공을 유발할 정도의 강한 유리체-망막유착이 전체층황반원공의 발생에 영향을 미쳤을 가능성이 있다.¹⁰ 다만, 특발성 전체층황반원공에서 흔히 관찰되는 뚜렷한 유리체-황반견인이 확인되지는 않아, 특발성보다는 앞서 논의한 기전으로 레이저 망막유착술에 의해 전체층황반원공이 발생하였을 가능성이 높다 사료된다.¹⁴

국소 망막박리를 동반한 망막열공 환자에서 레이저 망막유착술 시행 후 전체층황반원공이 발생한 증례를 경험하였다. 레이저 망막유착술 시행 후 전체층황반원공이 발생할 가능성이 있음을 염두에 두어야 하며, 특히 수개월의 시간이 경과한 후에도 발생할 가능성을 염두에 두고 경과 관찰이 필요하다.