Address reprint requests to Kim Jae Hui, MD Kim's eye hospital, #136, Yeongsin-ro, Yeongdeungpo-gu, Seoul 07301, Korea 분지망막동맥폐쇄는 망막동맥의 분지가 폐쇄되며 혈류 장애가 나타나는 질환으로 급성 망막동맥폐쇄의 약 38-40% 정도를 차지한다.1,2 고혈압, 당뇨, 허혈성 심장 질환, 뇌혈관 질환, 흡연 등이 분지망막동맥폐쇄의 위험인자로 알려져 있으며, 66%에서 경동맥협착이, 42%에서 경동맥혈전이 함께 발견되는 것으로 나타났다.3 미용 목적의 필러(filler) 시술이나 질환 치료 목적의 혈관 내 시술(intravascular procedure) 이후에도 이차성으로 나타날 수 있는 것으로 알려져 있다.4,5
일반적으로 시력 예후가 매우 불량한 중심망막동맥폐쇄에 비해 분지망막동맥폐쇄의 예후는 상대적으로 나쁘지 않은 것으로 알려져 있다.6,7 52안을 대상으로 한 Mason et al6의 연구에서 진단 시 54%에서 20/40 이상의 시력을 보였으며, 이들 중 89%는 최종 추적 관찰 시까지 20/40 이상의 시력을 유지하였다. 그러나 20/100 이하의 시력을 보인 안의 경우 최종 추적 관찰 시 14%에서만 20/40 이상으로 시력이 회복되는 경과를 보였는데,6 이는 상당수 환자에서는 최종 시력이 좋지 않을 수 있다는 점을 시사한다. 분지망막동맥폐쇄에서는 안혈관신생(ocular neovascularization)이 거의 발생하지 않는 것으로 알려져 있으나8 신생혈관녹내장이 발생한 예도 보고되어 있어 주의를 요한다.9
분지망막동맥폐쇄에 대한 국내 보고의 경우 14명의 환자를 대상으로 한 Kim et al2의 연구에서는 42.8%에서 진단 시 0.2 이상의 시력을 보였는데, 그 비율은 최종 추적 관찰 시 71.4%까지 상승하는 결과를 보였다. 이 밖에 10안을 대상으로 한 Park and Kim10의 보고, 유두앞혈관고리와 관련하여 발생한 1예에 대한 보고11 등이 있으나 기존 국내 보고의 경우 소수의 환자를 대상으로 짧은 기간 경과 관찰하였다는 제한점이 있다. Cho et al12은 66안이라는 많은 안을 대상으로 연구를 시행하고 그 결과를 해외 보고하였으나 경과 관찰 기간이 평균 12.9개월로 비교적 짧다는 제한점이 있었다.
본 연구에서는 55안이라는 비교적 많은 수의 국내 분지망막동맥폐쇄 환자를 대상으로 장기 추적 관찰한 결과를 보고하고 추가적으로 최종 시력 예후와 연관된 인자를 분석하고자 한다.
대상과 방법
본 후향적 연구는 단일기관에서 헬싱키선언에 입각하여 시행되었으며, Institutional Review Board (IRB) 승인을 획득하였다(Kim's Eye Hospital IRB, #2022-08-007). 2013년 1월부터 2020년 12월까지 분지망막동맥폐쇄로 진단된 환자를 대상으로 연구를 시행하였다.
분지망막동맥폐쇄로 진단된 안의 의무기록 및 검사기록을 확인하여 Hayreh and Zimmerman13의 연구에서 이용된 다음 진단 기준을 만족하는 경우 연구에 포함하였다: 1) 갑작스런 시기능 악화가 발생, 2) 안저검사상 이환된 분지망막동맥이 관장하는 영역에 급성 망막 경색의 소견이 관찰, 3) 형광안저혈관조영에서 이환된 분지망막동맥의 혈류 저하 혹은 폐쇄가 관찰되는 경우. 다음과 같은 경우 연구에서 제외하였다: 1) 필러주입술의 병력 등 의인성 망막동맥폐쇄가 의심되는 경우, 2) 12개월 미만의 추적 관찰 기간, 3) 이전에 다른 황반 질환으로 진단받은 경우, 4) 이전에 유리체 망막수술을 시행받은 경우, 5) 다른 부위의 폐쇄 없이 섬모체망막동맥(cilioretinal artery)폐쇄만 관찰된 경우.
최초 진단 시의 시력과 중심망막두께를 최종 추적 관찰 시의 값과 서로 비교하였으며, 시력이 0.1 이하, 0.2 이상 0.5 이하, 0.6 이상으로 측정된 환자의 비율을 추가적으로 확인하였다. 진단 시 시야검사를 시행받은 환자들 중 추적 관찰 기간 동안 추가 시야검사를 시행받은 경우를 대상으로 중심 10도 이내의 시야이상 여부를 확인하였다. 최종 시력 0.6 이상으로 측정된 경우를 좋은 예후군, 0.5 이하로 측정된 경우를 나쁜 예후군으로 구분하였으며, 양 군 사이에 아래와 같은 인자를 서로 비교하였다: 나이, 성별, 당뇨, 고혈압, 뇌혈관계 질환, 심혈관계 질환, 고지혈증, 진단 당시 최대교정시력 및 중심망막두께, 시신경유두황반다발(papillomacular bundle) 침범, 망막정맥폐쇄 동반 여부, 안압하강제 사용 여부, 추적 관찰 기간.
시신경유두황반다발 침범의 경우 Cho et al12의 연구에서와 같이 inner retinal thickening, inner retinal hyperreflectivity, loss of layer-by-layer integrity의 세 단계로 분류하였다. Inner retinal thickening은 망막내층의 두께가 증가한 경우로 정의하였으며, inner retinal hyperreflectivity는 망막내층의 reflectivity가 증가한 경우로 정의하였다(Fig. 1A). Inner retinal thickening 및 inner retinal hyperreflectivity의 경우 과거 연구에서는 반대안의 빛간섭단층촬영 소견과 서로 비교하여 평가하였으나12 본 연구의 경우 반대안의 빛간섭단층 촬영을 일괄 시행하지 않았기에 이환된 안의 검사 결과만을 바탕으로 검사자가 정성적으로 평가하였다. 허혈성 손상으로 인해 망막 내층에서 각 층의 경계면이 구분되지 않는 경우 loss of layer-by-layer integrity가 있는 것으로 평가하였다(Fig. 1B). 추가적으로 최종 추적 관찰 시의 중심망막두께와 시력 간의 연관관계를 확인하였다.
통계 분석에는 SPSS 프로그램(SPSS ver. 12.0 for Windows, SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였다. 시력은 logarithm of minimum angle of resolution (logMAR) 값을 이용하여 분석하였으며, 안전수지 시력은 1.9, 안전수동 시력은 2.3으로 치환하였다. 서로 다른 두 시점 사이의 비교에는 paired t-test를 이용하였으며, 서로 다른 두 군 사이의 비교에는 Mann-Whitney U test 및 chi-square test, Fisher’s exact test를 이용하였다. 연관관계 분석에는 Pearson correlation analysis를 이용하였다. 0.05 미만의 p값을 통계적으로 유의한 값으로 정의하였다.
결 과
전체 55명의 환자를 대상으로 연구를 시행하였다(Table 1). 평균연령은 63.1 ± 13.5세였으며, 27명(47.3%)에서 당뇨, 32명(58.2%)에서 고혈압의 병력이 있었다. 4명(7.3%)의 경우 망막정맥폐쇄가 함께 진단되었다. 본원에서 경동맥초음파를 시행한 14명 중 2명에서 경동맥 협착 소견, 3명에서 경동맥 죽상경화반(atherosclerotic plaque) 소견이 나타났다. 진단 후 25명(45.5%)에서 점안 안압하강제가 처방되었는데, 안구마사지나 전방천자 등의 보다 적극적인 치료를 시행받은 경우는 없었다. 진단 후 평균 추적 관찰 기간은 45.8 ± 27.8개월이었다.
최대교정시력은 진단 시 평균 logMAR 0.53 ± 0.57이었으며, 최종 추적 관찰 시 0.36 ± 0.61로 유의하게 호전되었다(p=0.026, Fig. 2A). 경과 관찰 기간 동안 logMAR 0.2 이상의 시력 호전이 나타난 경우는 19명(34.5%), logMAR 0.2 이상 시력이 악화된 경우는 7명(12.7%)이었다. 시력의 정도에 따라 분류하였을 때, 진단 시 0.1 이하는 13명(23.6%), 0.2 이상 0.5 이하는 16명(29.1%), 0.6 이상은 26명(47.3%)이었는 데, 최종 추적 관찰 시에는 각각 9명(16.4%), 8명(14.5%), 38명(69.1%)으로 0.6 이상 시력을 보인 환자의 비율이 크게 증가하였다(Fig. 3). 중심망막두께는 진단 시 평균 273.9 ± 34.7 µm였으며, 최종 추적 관찰 시 248.9 ± 27.0 µm로 유의하게 감소하였다(p<0.001, Fig. 2B). 최종 추적 관찰 시 망막두께가 얇을수록 시력이 더 나쁜 경향을 보였다(p<0.001, r=-0.544).
추적 관찰 기간 동안 3명(5.5%)에서 신생혈관녹내장이 발생하였다. 안내수술을 시행받은 경우는 7명이었는데, 4명은 백내장수술을 시행받았다. 2명은 유리체절제술, 1명은 아메드밸브삽입술을 시행받았는데, 마취 방법은 전신마취 1명, 구후마취 3명, 점안마취 3명이었다. 이들 7명의 환자에서 수술 후 망막동맥폐쇄가 더 악화되거나 새로 발생하는 소견은 관찰되지 않았다. 1명의 환자에서는 추적 관찰 기간 중 허혈이 악화되는 소견과 함께 최초 진단 시에는 이환되지 않았던 망막 부위까지 얇아지는 소견이 나타났다(Fig. 4). 상기 환자의 경우 경동맥초음파검사상 경동맥의 협착 소견이 관찰되었다.
최종 추적 관찰 시의 시력이 0.6 이상이었던 38명(69.1%)의 경우 좋은 예후군(Fig. 5), 시력이 0.5 이하였던 17명(30.9%)의 경우 나쁜 예후군에 포함되었다(Table 2). 양 군 사이의 비교에서 나쁜 예후군의 경우 좋은 예후군에 비해 환자의 나이가 더 많았으며(평균 69.3 ± 7.2 vs. 평균 60.3 ± 14.8, p=0.044), 진단 시의 시력이 더 나빴고(평균 1.03 ± 0.59 vs. 평균 0.29 ± 0.39, p<0.001), 중심망막두께가 더 두꺼운 결과를 보였다(평균 298.2 ± 45.8 µm vs. 평균 261.8 ± 24.7 µm, p=0.003). 또한 시신경유두황반다발의 inner retinal thickening (94.1% vs. 36.8%, p<0.001), inner retinal hyperreflectivity (94.1% vs. 34.2%, p<0.001) 및 loss of layer-by-layer integrity (52.9% vs. 15.8%, p<0.001) 소견 모두 나쁜 예후군에서 더 높은 비율로 관찰되었다.
본 연구에서 신생혈관녹내장이 발생한 3안의 경우 신생혈관녹내장 진단 시점은 진단 후 1.5개월, 3개월 및 41개월이었다. 41개월에 진단된 안의 경우 진단 당시 시력이 안전 수지였으며, 최종 추적 관찰 시까지 시력의 변화는 없었다. 상기 3안은 모두 신생혈관녹내장 진단 후 범망막광응고술을 시행받았으며, 2안은 신생혈관의 소실을 위해 유리체강 내 베바시주맙 주입술을 추가로 시행받았다. 3안 중 2안은 점안 안압하강제 치료, 레이저 치료와 베바시주맙 주입술 후 안압이 정상화되었다. 나머지 1안의 경우 비수술적 치료에도 안압이 지속적으로 높게 유지되어 진단 후 9개월 시점에 아메드밸브삽입술을 시행받았으며, 이후 안압은 정상 범위로 하강하였다. 최종 추적 관찰 시 3안 중 2안에서는 시신경유두함몰비의 증가 소견 및 시신경유두창백이 관찰되었으며, 나머지 1안의 경우 시신경유두함몰비의 증가 소견만 관찰되었다. 최종 시력은 각각 안전수지, 0.4, 0.7로 측정되었다.
유리체출혈과 함께 심한 시력저하가 발생하여 유리체절제술을 시행받은 2안의 경우 출혈은 각각 진단 후 8개월 및 13개월에 발생하였다. 수술 전 시력은 각각 0.02 및 안전수지로 측정되었다. 수술 1개월 후 시력은 각각 0.9 및 0.5로 호전되었으며, 이후 경과 관찰 중 소량의 출혈이 추가 발생하였으나 별도의 처치 없이 자연 흡수되었다.
고 찰
분지망막정맥폐쇄는 일반적으로 최초 진단 당시 시력이 나쁘지 않은 경우가 많고, 경과 관찰 중 시력이 회복되는 비율도 높은 것으로 알려져 있다. 30안을 대상으로 시력 결과를 분석한 Yuzurihara and Iijima7의 연구에서는 진단 시 37%에서 0.5 이상, 84%에서 0.1 이상의 시력을 보였으며, 최종 추적 관찰 시 상기 비율은 80%, 97%로 상승하였다. 52명을 대상으로 평균 14개월 추적 관찰한 Mason et al6의연구에서 평균 시력은 진단 시 20/80이었는데, 환자에 따라 20/20부터 안전수동까지 다양한 시력을 보였다. 최종 추적 관찰 시의 평균 시력은 20/80이었는데, 15%에서는 2줄 이상의 시력 악화가 나타났으며, 31%에서는 2줄 이상의 시력 호전이 나타났다.
국내 환자를 대상으로 한 연구의 경우 Kim et al2은 71.4%에서 경과 관찰 중 시력이 호전되었는데, 진단 시 시력이 좋을수록 더 큰 폭의 시력 개선이 나타나는 결과를 보였다. 21명을 대상으로 한 Cho et al14의 연구에서는 진단 시 시력이 0.5 이상이었던 경우는 14.3%에 불과하였으나 4-12개월 후에는 그 비율이 57.1%로 증가하였다. 66명을 대상으로 한 Cho et al 12 의 연구에서는 진단 당시 평균 logMAR 시력은 0.85였으나 평균 12.9개월의 추적 관찰 후 측정된 최종 시력은 평균 logMAR 0.49로 뚜렷한 시력 호전이 나타났다. 본 연구에서는 평균 45.8개월 간의 장기 경과 관찰 기간 동안 평균 시력이 평균 logMAR 0.53에서 0.36으로 유의하게 호전되었으며, 34.5%에서는 logMAR 0.2 이상의 뚜렷한 시력 호전이 나타나 기존 결과와 비슷한 경향을 보였다.
그러나 이러한 전반적으로 좋은 시력 예후에도 불구하고 일부 환자는 좋지 않은 최종 시력을 보이는데, Cho et al12의 연구에서는 최초 진단 시 시신경유두황반다발이 침범된 경우 좋지 않은 예후를 보이는 것으로 나타났다. Hayreh15는 경색이 발생한 망막과 정상 망막의 경계가 중심와 부위에 위치하는 경우 초기 시력은 나쁠 수 있으나 이후 큰 폭의 시력 호전이 나타날 수 있는 것으로 보고하였다. 또한 시간이 경과하면서 환자가 중심외주시에 익숙해진 결과 마치 시력이 호전되는 것과 같이 측정될 수 있다고 하였다.15 이 밖에 일과성 폐쇄인 경우 시력 예후가 더 나은 것으로 보고된 바 있으며,15 일부 연구에서는 시력 예후와 밀접하게 관련된 인자가 발견되지 않았다.6
본 연구에서는 좋은 예후군에서 진단 시 시신경유두황반 다발이 침범된 빈도가 뚜렷하게 더 낮은 경향을 보여, Cho et al12의 연구와 비슷한 결과가 나타났다. Cho et al12의 연구가 평균 약 12.9개월을 추적 관찰한 데 비해 본 연구는 평균 45.8개월로 훨씬 긴 기간 추적 관찰하였는데, 이와 같은 차이에도 불구하고 비슷한 경향이 나타났다는 점은 시신경유두황반다발 침범이 환자 예후와 밀접하게 관련된 소견이라는 점을 더욱 강조하는 결과라 할 수 있을 것이다. 본 연구에서는 보다 젊은 환자에서 시력 예후가 더 좋은 경향이 나타났다. Roskal-Wałek et al16은 망막동맥폐쇄로 진단된 환자에서 연령이 증가할수록 뇌졸중이나 심근경색과 같은 다른 전신적인 허혈성 질환이 발생할 가능성이 높다고 보고하였다. 연령이 증가할수록 혈관의 밀도가 감소하고 전반적인 안구 순환(ocular circulation)이 저하되는 것으로 알려져 있는데,17,18 이와 같은 변화가 고령 환자에서 망막분지동맥폐쇄의 후유증이 더 뚜렷하게 나타난 데 영향을 미쳤을 것으로 추측된다.
망막동맥폐쇄 환자에서는 전신이상이 자주 관찰되는 것으로 알려져 있다. 33명의 국내 환자를 대상으로 한 Park and Kim10의 연구에서는 27%에서 고혈압, 12%에서 뇌혈관이상이 관찰되었으며, 36.4%에서 경동맥의 혈전이 발견되었다. 중심망막동맥폐쇄 환자를 대상으로 한 Kim et al19의 연구에서는 전체 환자의 37.6%에서 안동맥의 협착이나 폐쇄성 병변이, 61.4%에서는 경동맥의 동맥경화성 병변이 관찰되었다. 급성 분지망막동맥폐쇄 환자를 대상으로 한 Danyel et al20의 연구에서는 71.8%에서 고혈압, 65.9%에서 지질이상, 16.5%에서 당뇨가 동반되었으며, 12.9%에서는 심방세동이 동반되었다. 본 연구에 포함된 환자들 역시 상당수에서 고혈압, 당뇨, 지질이상의 병력이 확인되었는데, 기존의 연구들에 비해 당뇨가 진단된 환자의 비율(47.3%)이 상대적으로 높은 경향이 있었다. 시력 예후와 관련된 분석에서는 이러한 전신적인 이상이 예후에 영향을 미치는 결과는 나타나지 않았다.
Hayreh and Zimmerman21의 연구에서는 53%의 환자에서 심초음파상 동맥폐쇄의 원인이 될 수 있는 색전이 관찰되었으며, 망막분지동맥폐쇄의 발병 전후로 일과성 허혈발작(transient ischemic attack) 혹은 뇌경색이 발생한 경우가 3%, 심근허혈이 발생한 경우가 22%에 달하는 것으로 나타났다. 본 연구에서는 경동맥초음파를 시행한 환자들 중 35.7%에서 경동맥의 협착이나 죽상경화반이 관찰되었다.
분지망막동맥폐쇄 발생 후 시간의 경과와 함께 이환된 부위의 망막 두께가 대폭 감소하는 것으로 알려져 있다. Takahashi and Iijima22의 연구에서는 초기에는 망막두께가 증가하였으나 최종적으로 정상의 60%까지 두께가 감소하는 결과를 보였다.22 Kim et al23의 연구에서는 이환된 부위의 평균 망막두께가 최초 진단 시 354 µm로 이환되지 않은 부위의 308 µm보다 더 두꺼운 경향을 보였으나 이후 점차 감소하여 12개월 시점에는 217 µm로 측정되었다. Cho et al14의 연구에서 중심와의 망막두께 혹은 중심와 외과립층 (outer nuclear layer)의 두께가 얇아진 것은 좋지 않은 시력과 연관된 소견으로 확인되었다. 본 연구에서는 중심망막두께가 진단 시 평균 273.9 µm에서 최종 추적 관찰 시 248.9 µm로 유의하게 감소하였다. 최종 추적 관찰 시 측정된 중심망막 두께가 얇을수록 시력 예후가 나쁜 경향이 나타났는데, 이와 같은 결과는 망막두께의 감소가 허혈에 의한 망막의 손상 정도를 반영한다는 점을 시사한다.
분지망막동맥폐쇄의 치료를 위해 과거 수술적 혈전 제거술,24 야그레이저 색전절개술,25 enhanced external counterpulsation26 등이 시도되었으며, 상당수 환자에서 시력이 호전되는 결과를 보였다. 그러나 치료를 시행받은 환자에서 나타나는 시력의 호전이 치료와 관계된 것인지 아니면 자연 호전에 의한 것인지는 아직까지 명확하지 않은 상태이며,15 현재까지 분지망막동맥폐쇄를 확실하게 치료할 수 있는 방법은 확립되지 않은 상태이다. 본 연구에서는 약 절반의 환자에서 안압하강제를 처방하였으나 보다 적극적이고 침습적인 치료가 따로 시행되지는 않았다.
분지망막동맥폐쇄는 재발성으로 나타나는 경우는 매우 드물며, 주로 Susac syndrome 등 전신적인 질환과 연관된 경우에 나타나는 것으로 알려져 있다.27,28 본 연구에서는 4년에 가까운 장기간의 추적 관찰 기간에도 불구하고 급성 망막동맥폐쇄가 명확하게 재발한 경우는 없었다. 그러나 1명의 환자에서 허혈이 악화되는 소견이 나타나면서 최초 진단되지 않은 부위에도 망막의 얇아짐이 나타났는데, 본원에서 경동맥초음파검사를 제외한 다른 전신 검사를 시행하지 않았기에 이러한 현상의 원인을 정확히 확인할 수는 없었다.
망막동맥폐쇄는 드물지만 안내수술 후에도 나타날 수 있는데, 그 주된 원인은 수술 자체보다는 구후마취 혹은 안구 주위 마취와 관련된 것으로 알려져 있다.29,30 분지망막동맥폐쇄는 고령에서 주로 발생하는 질환으로 이들 환자 중 일부는 향후 백내장 등 안내수술이 필요한 경우가 발생할 수 있으며, 다양한 국소마취 방법이 이용될 수 있다. 이와 같은 이유로 분지망막동맥폐쇄 병력이 있는 환자에서 여러 국소마취 방법의 안전성에 대한 평가는 큰 의미를 가질 수 있으나 현재까지 이러한 부분에 초점을 맞춘 연구 결과는 발표된 바 없었다. 본 연구에서는 일부 환자에서 안내수술을 위해 구후마취가 시행되었으나 술 후 추가적인 폐쇄가 발생한 경우는 없었다. 분지망막동맥폐쇄의 병력이 있는 환자에서 구후마취 혹은 안구 주위 마취를 안전하게 시행할 수 있을 것인가에 대한 정확한 평가를 위해서는 향후 보다 많은 안을 대상으로 한 연구가 필요할 것이다.
본 연구에서는 14안에서 진단 시 Humphrey 시야검사를 시행하였는데, 추적 관찰 기간 동안 추가적인 시야검사를 시행 받은 안은 10안이었다. 상기 10안 중 9안에서 진단 당시 중심 10도 이내의 시야이상이 관찰되었는데, 추적 관찰 기간 동안 10도 이내의 시야이상이 지속된 경우는 6안, 10도 이내의 시야이상이 소실된 경우는 3안이었다. 진단 시 중심 10도 이내의 시야이상이 관찰되지 않았던 1안의 경우 추적 관찰 기간 동안 10도 이내의 시야 이상이 나타나지 않았다.
본 연구의 제한점은 다음과 같다. 본 연구는 후향적 연구이다. 안구마사지나 전방천자 등 분지망막동맥폐쇄의 치료를 위한 보다 적극적인 방법이 시행되지 않았기에 이와 같은 방법을 이용하여 치료를 시행받은 경우에는 다른 결과가 나올 수 있을 것이다. 전체 환자의 일부에서만 경동맥초음파검사가 시행되었으며, 자기공명혈관촬영술과 같은 전신혈관검사의 경우 타병원으로 의뢰되어 시행되었기에 그 결과를 확인하기 어려웠다. 따라서 전신혈관상태와 예후 사이의 상관관계를 확인하기 어렵다는 제한점이 있었다. 또한 시야검사의 경우 소수의 환자에서만 시행되어 시야이상의 변화에 대한 의미 있는 평가를 시행할 수 없었으며, 시신경유두황반다발의 평가에 있어서 반대안 빛간섭단층 촬영 소견에 대한 참고 없이 이환된 안의 소견만을 바탕으로 평가를 시행하였다. 비교적 많은 수의 국내 분지망막동맥폐쇄 환자를 대상으로 한 장기 경과 관찰 결과를 보고하였다는 점이 본 연구의 가장 큰 의의라 할 수 있을 것이다.
요약하면 본 연구에서는 분지망막동맥폐쇄의 장기 결과를 분석하였는데, 평균 45.8개월간의 경과 관찰 기간 동안 유의한 시력의 호전이 나타났으며, 나이가 적은 경우와 시신경유두황반다발이 침범되지 않은 경우 더 나은 시력 예후를 보였다. 전체 환자의 16.4%에서는 최종 시력이 0.1 이상으로 호전되지 못하였다는 점을 고려하였을 때, 나쁜 예후로의 진행을 방지할 수 있는 치료 방법에 대한 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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