Address reprint requests to Seung-Hyun Kim, MD, PhD Department of Ophthalmology, Korea University Anam Hospital, #73 Koreadae-ro, Seongbuk-gu, Seoul 02841, Korea 하사근기능항진과 해리수직편위(inferior oblique overaction [IOOA] and dissociated vertical deviation [DVD])는 영아사시에서 양안에 흔히 발생하고 그 빈도는 영아내사시에서 76-88%, 영아외사시에서 50%로 보고되어 있다[1,2]. DVD와 IOOA가 동반되어 있을 때는 여러 하사근약화술 중 후전술이나 절제술은 제일안위의 DVD를 성공적으로 조절하지 못하기 때문에 하사근의 전치술(anterior transposition) 또는 다양한 수정된 전치술(modified anterior transposition)을 시행하여 DVD와 IOOA를 동시에 교정하려고 시도하게 된다[3].
Kushner [4]는 양안의 상사근마비 때 양안의 비대칭 하사근후전술을 시행하여 성공적인 수술 결과를 보고하였고 하사근절제술은 대칭적으로 시행하여도 양안의 수직사시 정도는 대칭성을 보였다는 보고도 있다[5]. 양안 상사근마비와 마찬가지로 DVD와 IOOA는 양안에 대칭적으로 존재하는 경우는 드물기 때문에 양안에 하사근전치술(bilateral inferior oblique transposition, BIOT)을 시행할 때는 수술의들마다 약간의 비대칭적 수술을 시행하게 되나 그 정도와 기준은 아직 정립되어 있지 않다. 또한, IOOA를 동반한 DVD 환자에서 BIOT 및 병행한 수평근수술의 전과 후의 동반된 수평사시에 대한 효과에 대해서는 이전 연구에서 보고한 바 있다[6]. 이 연구는 영아사시 환자에서 수평근수술을 시행한 후 IOOA가 동반된 DVD에서 그 정도에 따라 비대칭적으로 modified BIOT7를 시행한 후 교정된 DVD의 결과를 보고하고자 한다.
대상과 방법
고려대학교 의료원에서 영아내사시 또는 영아외사시로 수평근수술을 시행하였던 환자들 중 2013년 1월부터 2020년 12월까지 IOOA를 동반한 DVD로 modified BIOT를 시행받고 한 달 이상 추적 관찰이 가능했던 모든 환자에 대해 의무기록을 후향적으로 분석했다. 총 23명의 환자들이 모집되었으며, 모든 환자들은 영아내사시 또는 영아외사시의 진단 하에 수평근수술을 시행했던 과거력이 있었다. 이전에 마비사시 또는 제한사시가 있었거나, 수직근 또는 하사근수술을 시행 받은 경우, 또는 안구의 정렬에 영향을 줄 수 있는 신경과적 혹은 전신질환이 있는 경우 분석에서 제외하였다. 본 연구는 고려대학교 의료원 임상연구윤리심의의원회(Institutional Review Board [IRB] 승인 번호: 2021AN0386)의 승인을 받았으며, 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였다.
DVD는 제1안위에서 6 m 거리(원거리)와 30 cm 거리(근거리)의 고정된 목표물을 주시하며 교대프리즘가림검사를 시행하여 측정하였다. 수평사시가 함께 동반된 경우 DVD를 측정하려고 하는 눈의 반대쪽에 수평사시를 교정할 수 있는 프리즘을 댄 후 DVD를 측정하였다. IOOA는 안구를 내전시 상전 및 외회선되는 정도에 따라 +1에서 +4까지 분류하였다. 모든 안과 검사는 시력을 최대로 교정한 후 시행하였으며 한 명의 검사자에 의해 측정 및 기록되었다. 또한 수술 중 견인검사를 시행하여 상사근마비가 동반된 환자는 결과 분석에서 배제하였다.
모든 환자들은 한 명의 수술자에게 비대칭적 modified BIOT를 시행 받았으며, 동반된 내사시 또는 외사시도 함께 교정하기 위한 수술을 받았다. 안구의 하이측 결막원개 절개법을 이용하여 결막과 테논낭의 일부를 절제하여 하사근을 노출하였다. 하사근을 주변부의 테논낭 및 근막으로부터 분리하고, 하사근의 부착 부위의 전방 근섬유에 6-0 Vicryl을 이용하여 전치봉합(preplaced suture)을 시행한 후 Wescott 가위를 사용하여 절제하였다. 후방 근섬유는 중간 근육으로 합류하여 6-0 Vicryl로 봉합하였다. 하사근의 전방 근섬유를 하직근의 외측 부착부에서 이측으로 0.5 mm 옆, 후방으로는 적도부 또는 적도부에서 1 mm 이내의 공막에 부착할 수 있도록 봉합하였다. 하직근의 외측 부착부와 하사근의 새로운 부착 지점의 거리 차이는 수직사시의 정도에 따라 양안의 길이 차이를 두어 비대칭적으로 전치술을 시행하였다[7].
수술량을 결정하기 위해서 수술 전 측정한 원거리 DVD의 양안 차이가 5프리즘디옵터 이하인 경우 양안의 하사근 부착부의 위치 차이는 0 mm, 5프리즘디옵터 초과 10프리 즘디옵터 이하인 경우에는 1 mm, 10프리즘디옵터 초과인 15프리즘디옵터 이하인 경우는 2 mm, 15프리즘디옵터를 초과하는 경우에는 3 mm의 차이를 두어 수술을 시행하였다(Table 1). 수술 후 항상전증후군을 최소화하기 위해 하사근의 부착부를 적도 근처로 하여 하사근을 부착했으며[7] 적도부의 위치는 대략 하직근 부착부로부터 5.5 mm 위치인 것을 감안하여 안구의 만곡도가 달라지는 위치인지를 확인하고 부착하였다[8].
환자들은 수술 시행 후 다음 날, 1주일 후, 1달 후 외래에 내원하여 근거리와 원거리에서 교대프리즘가림검사를 시행하여 잔여 DVD의 양을 측정하였다. 또한, 외안근 기능검사를 통해 IOOA의 교정 정도를 확인하였다. 한 달 후 원거리에서 DVD 사시각의 차이가 5프리즘디옵터 미만으로 감소하였을 때 DVD가 성공적으로 교정된 것으로 간주하여 단일표본 Wilcoxon 서명된 순위 검정을 사용해 분석하였다. IOOA는 수술 전과 후의 grade를 비교하여 대응표본 Wilcoxon 서명된 순위 검정을 사용해 분석하였다.
결 과
총 23명의 환자를 분석했고 환자들의 평균나이는 3.8세(2-9세)였으며 이 중 11명은 modified BIOT만, 12명은 수평근수술을 함께 시행하였다. 하직근으로부터 새로운 하사근 부착 부위의 거리를 양안 동일하게 시행한 환자는 4명, 양안 1 mm 차이를 둔 환자는 13명, 2 mm 차이를 둔 환자는 5명이었고 1명만이 양안의 3 mm 차이를 갖도록 수술을 시행했으며 양안 길이 차이의 평균은 1.17 mm였고 중앙값은 1 mm였다.
고 찰
하사근전치술은 1978년 Scott에 의해 처음 제안된 수술법으로 하사근의 위치를 하직근의 부착부 근처로 옮기면서 하사근의 상전 기능을 하전 기능으로 방향을 바꾸도록 하여 상사시를 교정하였다[9]. 이후 IOOA에서 하사근전치술의 성공적인 결과들이 보고되었으며[10] 하사근전치술이 하사근약화술 중 가장 강력한 수술 방법으로 알려졌다. 그러나 하사근의 부착부가 적도부 앞쪽으로 부착되면 제한성 사시인 항상전증후군이 발생하게 된다[11,12]. 항상전증후군을 최소화하기 위해서는 하사근의 새로운 부착 부위를 하직근 부착부가 아닌 적도부를 기준으로 해서 부착해야 하고[7] 저자들은 이 방법으로 modified BIOT를 시행했다.
영아내사시 또는 영아외사시에서 수평근수술을 시행한 후 50-88%에서 IOOA와 동반된 DVD가 발생하는 것으로 알려져 있다[1,2]. 큰 사시각의 DVD가 있거나 이상 두위를 동반하거나 심한 IOOA에서 수술 적응증이 되며[2], Ha et al. [6]은 영아사시에서 IOOA와 동반된 DVD가 수평근수술 후의 안정적인 안구 정렬을 방해할 때 BIOT를 시행하는 것이 효과적이라고 하였다.
양안 상사근마비가 있을 때도 양안의 하사근약화술을 동시에 시행하며 이 경우 단안에서만 하사근약화술을 시행하는 경우 반대안의 IOOA가 더 악화되므로 양안에서 수술을 시행하여야 한다. 양안 상사근마비에서 이차적으로 하사근항진이 발생하며 그 항진 정도가 비대칭적으로 나타나기 때문에 하사근후전술을 비대칭적으로 시행하여 성공적인 결과를 보고하였다[4]. 한편, 하사근절제술을 시행하는 경우는 대칭적으로 시행하였을 때도 양안의 수직사시는 대칭성을 보였다고 한다[5]. IOOA를 동반한 DVD에서 시행하는 하사근전치술도 양안에 시행할 때 비대칭적으로 시행하는 것이 합리적이나 수술량과 부착 위치에 대해서는 구체적으로 보고된 바 없어 보통 수술자의 경험을 통해 주관적으로 결정하여 시행하게 된다.
이 연구에서는 수술 전 양안 DVD의 사시각 차이에 따라서 앞서 서술한 구체적인 기준을 적용하여 양안의 하사근 위치를 달리 하였고, 적도 부근에 부착하였다. 그 결과, 양안의 IOOA가 효과적으로 교정되었으며, 통계적으로 유의하게 DVD의 대칭성을 획득할 수 있었다(Fig. 1). 옮겨진 하사근의 부착부를 적도 근처로 부착하여 수술 후 뚜렷한 항상전증후군을 보이는 환자는 관찰되지 않았다. 적은 환자 수와 후향적 의무기록 분석의 한계, 짧은 경과 관찰 기간(한 달)이 이 연구의 제한점이다. 이 연구는 장기적 관찰 연구가 아니므로 사시수술 효과를 평가하기 위해 술 후 한 달 후의 측정치를 기준으로 하였다. 결론적으로, IOOA를 동반한 DVD 환자에서 BIOT를 시행할 때 수술 전 평가한 양안의 DVD 정도의 차이에 따라 양안 하사근의 새로운 부착부의 위치를 결정하여 부착한다면 좋은 수술 결과를 얻을 수 있을 것이다.
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