62세 남자 환자가 2달 전부터 발생한 왼쪽 아래눈꺼풀의 크기가 증가하는 무통성 종괴를 주소로 내원하였다. 코의 왼쪽 경계에서 아래눈꺼풀쪽으로 경계가 비교적 명확한, 약 2 × 2 cm 크기의 융기된 형태의 종괴가 관찰되었으며 발적 및 압통은 없었다(Fig. 1). 기저질환인 고혈압, 당뇨로 약물 복용 중이었으며 12년 전 담낭염으로 담낭절제술을 시행한 과거력이 있었다. 안과적 과거력은 없었고, 본원 안과 초진에서 최대교정시력 양안 1.0이고, 양안 안압 11/10 mmHg로 정상 범위였다. 눈물소관관류술에서 이상 소견은 없었고, 안구운동장애 및 복시 증상은 없었으며 세극등현미경검사에서 양안 초기 백내장 이외의 특이 소견은 없었다. 전산화단층촬영(computed tomography)에서 왼쪽 아래눈꺼풀과 비골 사이에서 균일한 음영의 2 cm 정도의 종괴를 확인할 수 있었고, 안와 자기공명영상검사(magnetic resonance imaging)에서는 왼쪽 아래눈꺼풀의 약 2 cm 크기의 경계가 명확한 타원형의 균질하게 조영되는 피하 종괴가 T2 강조영상에서는 고신호 강도, T1 강조영상에서는 저신호 강도를 보였다(Fig. 2).

정확한 진단 및 치료 위하여 전신마취하 종양 절제생검을 시행하였다. 절제한 종괴의 크기는 2.2 × 1.5 × 1.3 cm로 병리조직검사 저배율(hematoxylin and eosin [H&E] stain, ×40)에서 불규칙한 얇은 섬유조직의 격벽으로 둘러싸인 뮤신 풀(pool)의 상피세포 군락이 관찰되었으며, 고배율(H&E, ×200)에서 호산성 세포질과 다형성 핵을 지닌 입방형의 종양세포 군락을 확인할 수 있었고 드물게 체세포분열도 관찰되었다(Fig. 3). 이러한 소견을 바탕으로 환자는 점액샘암종 진단을 받았다. 원발성․전이성 여부 확인을 위하여 양전자방출단층촬영(positron emission tomography) 및 전산화 단층촬영을 시행하였고 전이 소견을 보이지 않아 아래눈꺼풀에 발생한 원발점액샘암종으로 최종 진단하였다. 종양의 완전 절제를 위해 첫 수술 2개월 뒤 전신마취하 광범위 절제술을 시행하였다. 절제연에 종양세포가 없음을 수술 중 동결절편검사를 통해 확인하였다. 동시에 좌안 가쪽눈구석절개술과 위눈꺼풀 피부를 이용한 전층피부이식술(full thickness skin graft)을 시행하여 결손 부위를 재건하였고, 수술 이후 18개월이 지난 현재까지 재발이나 전이 소견 없이 추적 경과 관찰 중이다.

피부에서 발생하는 원발점액샘암종은 주로 경계가 분명한 단일 결절 형태로, 흑색, 회색 또는 붉은색을 띈다. 간혹 궤양, 부드러운 덩어리, 소엽성, 분홍색, 파란색, 모세혈관 확장을 동반하는 경우도 있으며, 종양의 크기는 1-12 cm까지 다양하나 평균적으로 2 cm 내외이다[2,5-7]. 종양의 완전 절제 이후에도 국소적인 재발이 많지만 상대적으로 예후가 좋은 편이다[8,9]. 1979년 Wright and Font [5]는 눈꺼풀에 발생한 점액샘암종 환자 21명을 대상으로 한 연구에서 평균 나이는 60세로 남성에서 호발하고, 약 40%에서 국소 재발을 보였다고 보고하였다. 점액샘암종의 78%가 두경부에서 발견되었고, 눈꺼풀에서 발견된 경우는 47%이며, 그 뒤를 이어 얼굴과 두피에서 많았다. 1992년 Snow and Reizner [10]는점액샘암종 환자의 약 40%가 눈꺼풀에 발생하였고, 발생 연령은 평균 63세, 2:1 비율로 남성에서 더 많이 발생하였음을 보고하였다. 1997년 Karimipour et al [11]은 점액샘암종의 평균 발생 연령은 61세, 발생 빈도는 백인(62%), 흑인 (34%), 아시아인(4%)의 순서로 발생한다고 하였다. 피부에 발생하는 점액샘암종의 44%는 눈꺼풀에서 발생하며, 얼굴 (21%), 두피(15%), 액와(8%), 가슴(5%) 그리고 발(4%) 순서의 발생 빈도를 보인다. 조직학적으로는 섬유성 격벽(fibrous septa)으로 구획이 이루어진 상피세포 군락과 뮤신으로 가득찬 커다란 풀이 특징적이고, 종양 세포들은 입방형이거나, 원형 또는 타원형이며 풍부한 세포질과 이형성이 거의 없는 작은 핵을 갖는다[3,10].

원발점액샘암종보다 전이성 점액샘암종의 발생 빈도가 더 높기 때문에 피부에 발생하는 원발점액샘암종을 진단하기 위해서는 유방이나 위장관으로부터 전이된 전이성 점액샘암종을 배제하는 것이 필요하다[1,11]. 전이성 점액샘암종에 서는 체세포 분열이 더 많고 핵의 염색성이 더 높으며, 다수의 비정형 세포들로 이루어져 있고 주로 종양 주변부의 콜라젠 다발 사이에서 발견되는 경우가 많으나, 조직학적으로 원발점액샘암종과 재발성 점액샘암종을 구분하는 것은 매우 어렵다.

국내 학회지에서는 세 건의 눈꺼풀에서 발견된 원발점액샘암종이 보고되었다. 2007년 Seo et al [12]은 위눈꺼풀에 6개월 전부터 재발한 종괴를 주소로 내원한 환자를 보고하였다. 종괴는 1.0 × 0.8 cm 크기로, 통증은 없었고 내원 1년 전 같은 자리에 발생한 종괴로 절제한 기왕력이 있었으며, 모스 수술법(Mohs’ excision technique)으로 완전 절제하였다. 전신검사에서 특이 소견은 없었고, 21개월 동안 재발 소견이 보이지 않았다. Hong et al [13]은 2009년 가쪽눈구석에 2년 전부터 재발한 종괴를 주소로 내원한 환자를 보고하였다. 내원 5년 전 가쪽눈구석 및 위눈꺼풀에 인접한 세개의 종괴를 절제한 과거력이 있었고, 종괴는 통증 없이 서서히 커지는 경계가 불규칙한 결절 모양이었으며 경계부보다 5 mm 정도 더 넓게 절제하였다. 전신검사에서 특이 소견은 없었고 술 후 24개월 동안 재발 소견이 보이지 않았다. 2018년 Park and Kim [14]은 2년 전부터 아래눈꺼풀에 발생한 무통성 종괴로 내원한 환자를 보고하였다. 내원 전 피부과에서 레이저치료를 5회 시행하였으나, 재발하는 양상을 보였고 내원 당시 0.6 × 0.7 cm 크기로 경계가 명확한 붉은색으로 융기된 종괴였다. 오각형쐐기절제술(pentagonal wedge resection)을 시행하였으며 가쪽눈구석절개술을 동시에 시행하여 아래눈꺼풀 바깥쪽 피부를 당겨왔다. 전신 검사에서 특이 소견은 없었으며 수술 후 18개월 동안 재발 및 전이 소견은 보이지 않았다.

국내에서 발표된 기존의 증례들에서는 영상학적 검사가 시행되지 않은 반면, 본 증례에서는 영상학적 검사를 시행하여 점액샘암종의 영상학적 소견을 확인하였다는 데 의의가 있다. 또한 이전의 종양절제술 또는 레이저치료의 과거력이 있었고, 크기가 직경 1 cm 이하로 본 증례보다 작았으며, 6개월 이상의 유병 기간을 보였는데, 이와 비교하여 본 증례는 처음 발견된 무통성의 종괴로 2개월 동안 2 cm의크기로 빠른 성장 속도를 보였다. 국내에서 발표된 세 건의 증례들과 비교하였을 때 크기가 크고 성장이 빨랐지만, 점액샘암종의 크기가 1-12 cm로 다양하다는 기존 보고를 고려했을 때 평균적인 범위를 벗어나는 정도는 아니었다[2,5-7].

2018년 Park and Kim [14]이 발표한 증례는 본 증례처럼 아래눈꺼풀에 발생한 종괴였으나, 뮤신이 거의 없어 periodic acid-Schiff (PAS) 염색을 통하여 glandular luminal material이 뮤신이라는 것을 증명하였다. WHO의 정의에 따르면, 뮤신의 비율이 종양의 50%를 넘어야 점액샘암종이라고 진단할 수 있는데[15,16] Park and Kim [14]의 증례에서는 PAS 염색을 통해 뮤신을 확인해야 할 정도로 뮤신의 비율이 적었다. 이에 비하여 본 증례에서는 종양의 50% 이상을 차지하는 풍부한 뮤신 풀을 보였기 때문에 점액샘암종의 정의에 더욱 부합하는 증례라고 할 수 있겠다. 결론적으로, 눈꺼풀에 발생하는 원발점액샘암종은 매우 드물게 발생하는 악성 종양으로, 전이 여부를 감별하기 위한 전신적인 검사가 반드시 필요하며, 국소 재발률이 높기 때문에 광범위 절제 후 정기적인 추적 관찰이 필요할 것으로 생각된다.