Address reprint requests to Dong-Geun Park, MD Cheil Eye Hospital, #1 Ayang-ro, Dong-gu, Daegu 41196, Korea 중심장액맥락망막병증은 황반의 중심 부위에 망막하액이 축적되는 것을 특징으로 하는 질환이다.1,2 중심장액맥락망막병증의 정확한 병태생리학적인 기전은 불분명하지만 맥락막의 순환 기능장애로 인해 맥락막의 여러 영역에서 혈관 과투과성이 발생하는 것으로 생각된다.2,3 증가된 맥락막혈관의 과투과성은 망막색소상피의 기능장애로 이어지고,4 결과적으로 망막하액이 축적되는 것으로 생각된다. 급성 중심장액맥락망막병증은 많은 환자에서 스스로 좋아지는 양상을 보이지만, 만성 중심장액맥락망막병증은 중심와 위축, 광수용체 변성을 일으키며 최종적으로는 시력상실을 유발할 수 있다.5
만성 중심장액맥락망막병증을 치료하기 위해 광역학 치료와 유리체 내 베바시주맙 주입술(Avastin®, Genentech, South San Francisco, CA, USA), 고밀도 역치하 마이크로펄스 레이저, 국소레이저광응고술 등을 이용하고 있다.6-10 광역학 치료는 verteforfin (Visudyne, Novartis AG, Basel, Switzerland)을 이용하여 중심장액맥락망막병증의 원인으로 생각되는 맥락막 과투과성과 울혈을 줄여 망막하액을 감소시킨다. 이러한 광역학 치료는 상대적으로 높은 완전 흡수율과 낮은 재발률을 보여 만성 중심장액맥락망막병증의 치료로 널리 쓰이고 있으며, 매우 드물게 맥락막 허혈이나 망막색소상피세포층 위축과 같은 합병증이 생길 수 있다고 보고되어 있다.11,12 유리체 내 베바시주맙 주입술은 일부 연구에서 중심장액맥락망막병증에서 맥락막 과투과성을 줄이는 데 효과적이라고 보고되어 왔으며, 상대적으로 적은 부작용을 가지고 있다고 알려져 있다.13,14 이러한 유리체 내 베바시주맙 주입술은 여러 연구를 통해 만성 또는 재발성 중심장액맥락망막병증에서 망막두께 감소 및 시력 향상에 효과를 보일 수 있다고 보고하였다.7,15,16 국소레이저광응고술은 오랜 시간 동안 연구되어 널리 사용된 치료법으로 형광안저촬영술에서 확인되는 누출점을 아르곤 레이저를 통해 직접 응고시켜 망막하액의 빠른 흡수를 돕는 치료로 상대적으로 낮은 비용으로 효과적인 치료를 진행할 수 있는 장점이 있다.7,9,10
하지만 만성 중심장액맥락망막병증의 치료에서 국소레이저광응고술과 유리체 내 베바시주맙 주입술에 대한 비교 연구는 국내에서는 아직까지 보고되지 않았다. 이에 우리는 만성 중심장액맥락망막병증에서 두 치료 효과를 중심황반두께의 변화와 시력의 변화 그리고 재발률을 비교 분석하여 알아보고자 한다.
대상과 방법
본 연구는 2022년 6월부터 2023년 6월까지 본원에 내원해 만성 중심장액맥락망막병증으로 진단받은 후 국소레이저광응고술 또는 유리체 내 베바시주맙 주입술로 치료받은 환자를 연구 기간 동안 순차적으로 46명, 46안을 대상으로 하였으며, 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 만성 중심장액맥락망막병증을 대상으로 하기 위해 증상이 4개월 이상 지속되며, 형광안저촬영술에서 색소망막상피의 변화 또는 국소 누출이 관찰되는 환자를 포함시켰다. 치료 효과를 판단하기 위해서 이전에 중심장액맥락망막병증의 다른 치료를 받지 않은 환자만 대상으로 하였다. 또한 형광안저촬영술에서 맥락막신생혈관이 관찰된 환자와 6개월 이내에 안구 내 수술을 받은 환자는 제외하였다. 국소레이저광응고술과 유리체 내 베바시주맙 주입술을 비교하기 위해서 중심와외(extrafovea)에 단일 누출이 있는 환자만을 대상으로 하였고 누출점이 다발성, 또는 광범위하며 명확하지 않는 경우는 본 연구에서 제외하였다. 본 연구는 본원의 임상연구심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인 하에 진행되었으며(승인번호: CEH-2022-03) 모든 연구 과정은 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였다.
모든 환자들은 방문할 때마다 최대교정시력, 안저검사, 스펙트럼영역 빛간섭단층촬영(SPECTRALIS®, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany)을 시행하였다. 초진 시에는 형광안저혈관조영술과 인도시아닌그린 형광안저조영술을 시행하였으나, 빛간섭단층촬영혈관조영술은 시행하지 않았다. 최대교정시력은 Snellen 시력을 logarithm of minimal angle of resolution (logMAR) 값으로 변환하여 통계 분석에 사용하였다. 중심황반두께는 중심와 직경 1 mm의 망막두께로 정의하였으며, 정확한 측정을 위해 스펙트럼영역 빛간섭단층촬영 장비의 프로그램(Heidelberg Eye, version 1.7.0.0, Heidelberg Engineering)을 이용하였다. 망막하액의 흡수를 정의하기 위해 빛간섭단층촬영 부피 스캔(volume scan)을 이용하였으며, 스캔 상에서 망막하액이 관찰되지 않는 것으로 정의하였다.
환자군은 첫 치료로 국소레이저응고술을 시행한 레이저군과 첫 치료로 유리체 내 베바시주맙 주입술을 시행한 주사군으로 나누었다. 국소레이저광응고술과 유리체 내 베바시주맙 주입술 중 하나를 선택하기 위해서 환자에게 각 술기의 장점과 단점에 대해서 설명하였고, 환자의 판단에 따라 첫 치료법을 선택하였다. 레이저군은 형광안저촬영술에서 확인할 수 있는 누출점을 아르곤 레이저(VISULAS® 532s, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA, USA)를 이용하여 spot size 100 μm, 노출 시간 0.1 sec, 출력 100 mW로 조정하여 응고시켰으며, 주사군은 항혈관내피세포성장인자로 베바시주맙(1.25 mg/0.05 mL; Avastin®, Genentech)을 사용하였다. 두 군 모두 첫 치료 이후 경과 관찰에서 망막하액이 남아 있을 때는 필요시 주사 형태로 유리체 내 베바시주맙 주사를 망막하액의 완전한 흡수가 이루어질 때까지 반복적으로 시행하였다.
재발은 치료를 시작하여 완전히 망막하액이 소실되었던 환자가 다시 망막하액이 발생하는 것으로 정의하였다. 또한 망막하액의 유지는 치료를 지속함에도 불구하고 경과 관찰 기간 내내 망막하액이 흡수되지 않고 유지되는 것을 의미한다. 망막하액이 완전히 흡수된 환자를 대상으로 경과 관찰 기간 동안 재발 여부를 확인하여 두 군 사이의 재발률을 비교 분석하였다.
두 군 사이의 비교를 위해 chi-square test와 Kruskal-Wallis test, Fisher’s exact test를 사용하였고, 초진 때부터 각 경과 관찰 시점의 중심황반두께, 시력 변화를 분석하기 위해서 Wilcoxon signed-rank test를 사용하였다. 또한 두 군 간의 재발률을 비교하기 위해 Kaplan-meier 방법을 사용하였다. p값이 0.05 미만일 때 통계적으로 유의하다고 판단하였다. 통계 분석을 위해서 SPSS version 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 소프트웨어를 이용하였다.
결 과
레이저군 22명의 남자 비율은 86.3%였고, 주사군 24명의 남자 비율은 91.6%였으며(p=0.658), 레이저군의 평균 연령은 57.55 ± 10.09세였고, 주사군의 평균 연령은 53.75 ± 8.69세였다(p=0.248). 당뇨 유병률은 레이저군이 31.8%였고, 주사군이 8.3%였으며(p=0.066), 고혈압 유병률은 레이저군이 18.2%였고, 주사군이 25.0%였다(p=0.725). 증상이 지속된 기간은 레이저군은 5.45 ± 2.92개월이었고, 주사군은 5.22 ± 4.28개월이었으며(p=0.174), 치료를 시작하기 전 평균 중심황반두께는 레이저군이 501.18 ± 171.44 μm였고, 주사군이 435.00 ± 149.34 μm로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.173). 평균 최대교정시력(logMAR)은 레이저군이 0.31 ± 0.20, 주사군이 0.34 ± 0.24로 유의한 차이를 보이지 않았으며(p=0.859), 구면렌즈대응치는 레이저군이 -0.03 ± 1.13 diopters (D)였고, 주사군이 -1.06 ± 2.31 D로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 1).
두 군에서 평균 중심황반두께를 비교해 보았을 때, 두 군 모두 치료 시작 후 첫 1개월째부터 두께의 빠른 감소를 보인 후 감소된 두께가 유지되는 양상을 보였으며, 모든 경과 관찰 시점에서 치료 시작 전과 비교하였을 때 유의한 호전을 보였다. 두 군 사이에 평균 중심황반두께의 차이를 비교해 보았을 때, 모든 경과 관찰 시점에서 두 군 사이에 유의한 차이는 없었다(p=0.173, p=0.350, p=0.159, p=0.104, p=0.322, p=0.660, p=0.361) (Fig. 1).
두 군 사이에 평균 최대교정시력 변화를 비교해 보았을 때, 첫 치료 후 두 군 모두 시력이 서서히 호전되는 양상을 보였으나 치료 전 시점과 각각 경과 관찰 시점을 비교해 보았을 때, 6개월 시점에서 치료 전 시력에 비해서 유의한 시력 호전을 확인할 수 있었다(각각, p=0.049, p=0.048). 모든 경과 관찰 시점에서 두 군 사이 평균 최대교정시력을 비교해 보았을 때, 치료 초기부터 상대적으로 빠른 호전을 보이는 레이저군과 다르게 주사군은 4개월째부터 빠른 호전을 나타내는 양상을 보였으나, 각 경과 관찰 시점에서 유의한 차이는 보이지 않았다(p=0.859, p=0.731, p=0.610, p=0.107, p=0.616, p=0.170, p=0.393) (Fig. 2).
첫 치료 시작 후 망막하액의 완전한 흡수 여부를 비교해 보았을 때, 레이저군은 22안(22/22) 모두 망막하액이 완전하게 흡수되었으며, 주사군은 23안(23/24)에서만 망막하액이 완전하게 흡수되었다(p=1.000). 완전흡수를 보인 시점을 비교해 보았을 때, 레이저군은 첫 치료 이후 평균 1.05 ± 0.21개월째 완전하게 흡수를 보였고, 주사군은 평균 2.17 ± 1.40개월째 완전하게 흡수를 보여 레이저군에서 주사군에 비해 더 빠른 시기에 망막하액이 완전히 흡수되었다(p<0.001). 망막하액의 완전한 흡수를 보인 이후 경과 관찰 기간 동안 재발 소견을 보인 경우를 비교해 보면, 레이저군 전체 22안 중에 9안에서 다시 망막하액이 발생하였고, 주사군은 전체 23안 중 13안에서 다시 망막하액이 발생하였으나 두 군 사이에 유의한 차이는 보이지 않았다(p=0.294). 첫 치료 후에 완전흡수를 보인 후 재발한 환자들이 재발하는 시기를 비교해 보았을 때, 두 군 간 차이는 보이지 않았다(p=0.280) (Fig. 3). 첫 치료 이후 경과 관찰 기간 동안 필요시 주사로 시행한 유리체 내 베바시주맙 주사의 횟수는 레이저군은 평균 0.82 ± 1.18회였으며, 주사군은 평균 1.83 ± 1.37회로 두 군 사이에 유의한 차이는 보이지 않았다(p=0.229) (Table 2).
경과 관찰 기간 중 레이저군에서 1안에서 맥락막신생혈관이 망막하액을 동반하여 발생하였고, 또 다른 1안에서 레이저 치료 후 암점 발생이 있었다. 주사군에서는 합병증 발생이 나타나지 않았다.
고 찰
유리체 내 베바시주맙 주입술과 국소레이저광응고술은 만성 중심장액맥락망막병증에서 6개월째 시력을 의미 있게 호전시켰고, 중심황반두께를 의미 있게 감소시켰으며, 두 군 모두 높은 완전흡수율을 보였으나 국소레이저광응고술에서 상대적으로 낮은 재발률과 낮은 주사 횟수를 보였고, 빠른 시기에 호전을 보였다(Fig. 1, 2, Table 2).
최근 여러 연구에서 중심장액맥락망막병증의 효과적인 치료에 대해 보고하고 있다. Noh et al17은 만성 중심장액맥락망막병증에서 광역학레이저 치료의 효과에 대해서 보고하였는데, 레이저 조사 범위를 누출점 중심으로 좁혀서 시행하였을 때도 일반적인 범위를 조사하였을 때와 같이 효과적이라는 점을 제시하였고, Kim et al18은 만성 중심장액맥락망막병증에서 비손상 망막레이저 치료를 통하여 효과적으로 황반부종을 감소시켜 시력을 회복시킬 수 있다고 보고하였다. 또한, Han et al19은 스피로놀락톤의 복용을 통하여 유의미한 해부학적 호전을 보고하기도 하였다.
이러한 연구들 중 국소레이저광응고술과 유리체 내 베바시주맙 주입술에 대하여 일부 연구에서는 국소레이저광응고술과 유리체 내 베바시주맙 주입술은 시력 회복이 제한적일 수 있다고 보고하였으며, 국소레이저광응고술은 맥락막혈관신생과 암점, 색각이상, 대비감도 이상과 같은 합병증이 드물게 발생할 수 있다고 하였다.20-23 하지만 다른 연구에서는 국소레이저광응고술이 광역학 치료와 비슷한 해부학적 호전과 시력 향상을 보이는 결과를 보고하였으며,9,24 유리체 내 베바시주맙 주입술도 망막하액의 감소와 시력 향상에 중심장액맥락망막병증의 종류와 무관하게 효과적이라고 보고하였다.7
본 연구에서 레이저군과 주사군 모두 첫 치료 이후 6개월에 걸쳐서 망막하액이 감소하는 것을 확인할 수 있었으며, 레이저군에서 조금 더 빠른 해부학적 호전을 보였으나 6개월 동안 두 군 사이의 의미 있는 차이는 관찰되지 않았다(Fig. 1). 기존 연구에서도 국소레이저광응고술과 유리체 내 베바시주맙 주입술을 시행하였을 때 효과적으로 망막하액을 줄일 수 있다고 보고하였다. Yeo et al9에 따르면, 국소광응고레이저술에서 망막하액의 감소는 광응고를 이용하여 국소 누출점을 섬유화시켜 추가적인 국소 누출을 막아 망막하액을 주변부 망막색소상피를 이용하여 맥락막모세혈관층으로 배출하는 것을 통해 이루어진다고 하였다. 또한 Shin et al24은 국소레이저의 열에너지를 통해 이상 망막색소상피세포를 파괴하고 주변의 건강한 색소상피세포가 망막하액을 흡수할 수 있도록 돕는 기전을 이용하여 해부학적 호전을 이룰 수 있다고 보고하였다. Chung et al7은 유리체 내 베바시주맙 주입술을 사용하였을 때, 안구 내 혈관내피세포성장인자의 수치를 감소시킬 수 있으며 이를 통해 혈관내피세포성장인자가 발생시키는 혈관 투과성 증가를 줄일 수 있다고 하였다. 이를 통해 맥락막 과투과성을 줄일 수 있으며 맥락막모세혈관층으로부터 누출되어 망막하액이 발생하는 것을 감소시킬 수 있다고 하였다.
레이저군과 주사군 모두 경과 관찰 기간 동안 시력의 호전을 보이며 6개월째 시점에 치료 전보다 의미 있게 시력이 호전되었다(Fig. 2). 기존 연구에서도 국소레이저광응고술을 사용하였을 때, 시력이 의미 있게 호전된 결과가 보고되었고9,24 유리체 내 베바시주맙 주입술을 사용한 경우도 시력이 유의미하게 호전된 결과를 보여주었다.7 이는 두 군 모두에서 첫 치료 이후 망막하액이 빠르게 감소하면서 망막하액이 지속되었을 때 발생할 수 있는 광수용체층과 색소상피층의 비가역적인 손상을 최소화할 수 있었기 때문일 것으로 생각된다.25-27 다른 연구에서는 본 연구 결과와 다르게 유리체 내 베바시주맙 주입술은 해부학적인 호전은 의미가 있으나 시력 호전에 있어서는 의미가 없다고 하였다.28 그러나 Chung et al23에 따르면 만성 중심장액맥락망막병증의 종류에 따라 시력 예후가 다르다고 하였는데, 비정형 중심장액맥락망막병증과 같이 첫 시력이 상대적으로 낮으면서 상대적으로 광수용체층과 색소상피층의 손상이 있는 경우는 해부학적 호전이 있더라도 시력의 의미 있는 호전을 기대하기 어렵다고 하였고, 재발성 또는 만성 중심장액맥락망막병증은 연구 기간 동안 의미 있는 시력 호전을 보였다고 보고하였다. 본 연구에서도 이러한 비정형 중심장액맥락망막병증 환자는 포함되지 않아 기존 연구와 같이 의미 있는 시력 호전을 보인 것으로 생각된다. 또한 첫 치료 후 3개월 정도의 경과 관찰 기간 동안 주사군이 레이저군에 비해서 상대적으로 시력 호전이 늦었으나 4개월 이후 빠른 회복을 보였고, 레이저군이 첫 치료 1개월 이후부터 지속적인 호전을 보인 것은 레이저군에서 유의미하게 빠른 시기에 망막하액이 흡수되었고 경과 관찰 기간 동안 상대적으로 낮은 재발률을 보여 해부학적으로 더 빠르게 안정되었기 때문으로 생각된다(Fig. 2).
레이저군이 주사군에 비해서 더 빠른 시기에 망막하액의 완전한 흡수를 보였으며 이후 상대적으로 낮은 재발률을 보였고 경과 관찰 기간 동안 상대적으로 적은 횟수의 주사만 필요하였다(Fig. 1, Table 2). 이는 레이저군에서는 주사군과 달리 누출점의 광응고를 통해 추가적인 누출을 막으면서 망막하액을 감소시켰기 때문에 주사군에서 맥락막 과투과성을 줄이는 것보다 효과적으로 망막하액을 흡수하고 재발률을 줄일 수 있었던 것으로 생각되며, 이로 인해 주사군에서 추가적인 주사 횟수도 적었던 것으로 생각된다.22,29
두 군 사이의 결과를 비교해 보았을 때, 경과 관찰 기간 동안 주사군에 비하여 레이저군이 더 빠른 호전과 함께 낮은 재발률을 보이지만, 6개월째 경과 관찰 시점에서 두 군 사이에 시력과 해부학적인 결과에서 의미 있는 차이가 확인되지 않았다(Fig. 1, 2). 국소레이저광응고술은 빠른 회복을 기대할 수 있고 치료 횟수를 줄일 수 있는 장점은 있으나 맥락막혈관신생을 비롯한 암점과 색각 이상, 대비감도 이상을 포함한 합병증이 발생할 수 있는 단점이 있고,20-22 유리체 내 베바시주맙 주입술의 경우는 레이저군에 비해 상대적으로 회복 속도가 늦고 더 자주 재발할 수 있으나 합병증에 대한 위험이 적다는 장점이 있다. 그렇기 때문에 두 치료법 모두 상황에 따라 의미 있게 사용될 수 있을 것으로 생각된다.
본 연구는 레이저군이 첫 치료만 국소레이저광응고술을 사용하였으며 이후 경과 관찰 기간 동안은 유리체 내 베바시주맙 주입술을 필요시 주사로 사용하여 국소레이저광응고술만의 치료 효과를 판단하기 어려운 한계점이 있다. 또한 국소레이저광응고술과의 치료 효과를 비교하기 위해서 모든 환자군에서 황반 중심에 누출점이 있거나 누출점이 다발성, 또는 광범위하며 명확하지 않는 경우는 환자군에서 제외하였으며, 첫 치료법을 선택하는 데 있어서 무작위로 환자군을 선별하지 못하였기 때문에 결과 분석에 있어서 선택편향이 있을 수 있다. 또한 후향적인 연구로 한 번의 치료로 호전된 후 재발하지 않은 환자들은 재내원하지 않는 경우가 많았으며, 치료에 대한 반응이 더디고 재발이 잦은 환자들이 연구 대상에 주로 포함되어 치료 효과가 저평가되었을 수 있겠다. 또한 경과 관찰 기간이 상대적으로 짧아 치료의 장기 효과를 판단하기 어려운 문제가 있어 장기 경과 관찰 결과를 분석할 필요가 있겠다. 그리고 본 연구에서는 형광안저촬영술만 시행되고 빛간섭단층촬영혈관조영술을 통한 분석은 이루어지지 않았기에, 치료 결과에 영향을 줄 수 있는 맥락막신생혈관이 동반된 중심장액맥락망막병증을 정확하게 확인하기 어려웠으며, 이로 인해 중심장액맥락망막병증에 대한 각각의 치료 효과를 판단하는 데 주의를 기울일 필요가 있을 것으로 생각된다.
결론적으로 만성중심장액맥락망막병증에서의 국소레이저광응고술과 유리체 내 베바시주맙 주입술은 모두 망막하액의 감소와 시력 호전에 있어 효과적이었으며, 국소레이저광응고술에서 유리체 내 베바시주맙 주입술에 비해 상대적으로 낮은 재발률은 보였으나 일부 환자에서 합병증을 나타내었다. 이에 중심부에서 벗어나 있는 누출점에 의한 만성 중심장액맥락망막병증의 경우에 두 치료를 모두 고려해볼 수 있을 것으로 생각되며, 향후 전향적 관찰 연구를 통해 두 치료법의 장기적인 효과와 안정성이 연구되어야 할 것으로 생각된다.
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