38세 여자가 1개월 전부터 발생한 우측 눈물점 근처의 덩이를 주소로 타 병원에서 절개배농를 포함한 시술과 안약 치료를 시행받았으나 호전을 보이지 않아 조직검사 및 수술적 치료를 위해 본원에 내원하였다. 15년 전 양안 라섹(laser epithelial keratomileusis) 수술을 시행받은 기왕력이 있고 양안의 교정시력은 1.0이었고, 골드만압평안압계로 측정한 안압은 양안 15 mmHg였으며, 안구운동장애 및 안구 돌출 소견은 관찰할 수 없었다. 환자 진술상 통증은 없었으며 1개월 전부터 점점 커지는 양상이었다. 시행한 세극등현미경검사에서 우측 눈물언덕에서 종물성 병변을 확인하였다. 종물은 결막에서 자라나오는 4 mm 크기의 분홍빛 원형의 모양이었다(Fig. 1). 결막육아종 의증으로 국소마취 하에 우측 눈물언덕 결막종물에 대하여 절제생검을 시행하였다. 현미경검사상 작은 림프형질세포의 침윤이 많이 관찰되며, 조직면역화학염색상 CD79a, Bcl-2, MUM1 및 Kappa에는 양성이었고, Bcl-6 및 Lambda에서는 음성으로 점막연관림프조직형 림프종으로 진단되었다(Fig. 2). 이후 타 장기 침범 여부를 확인하기 위해 혈액내과에서 전신 평가를 시행하였다. 온혈구검사, β2-microglobulin과 젖산탈수소효소 상 이상 소견은 없었다. 시행한 두경부, 흉부 및 복부 영상학적 검사에서 다른 장기의 침범 소견은 보이지 않았다. 안와조직에 국한된 점막연관림프조직림프종으로 진단하고 6개월 간격의 추적 관찰을 시행하였다(Fig. 3).

국내에서 시행된 연구에 따르면 결막에서의 종물의 위치는 안구결막(62.0%)에 생기는 경우가 가장 많았고, 눈꺼풀결막(17.1%), 결막낭(18.4%), 눈물언덕(1.3%), 그 밖에 미만성으로 넓게 분포하는 경우(0.9%)들이 있었고 양성 종양은 85.9%, 전암성 및 악성 종양은 14.1%의 빈도를 보인다고 보고하였다.⁷ 결막 종양의 진단은 세극등현미경검사와 임상적인 특성을 통해 대략적으로 가능하다. 일반적으로 양성으로 보이는 작은 종양의 경우 진단 목적의 생검은 일반적으로 필요하지 않으며, 절제생검을 통해 전체 종양을 제거하는 것이 선호된다. 그러나 종양의 크기가 15 mm 이상으로 크거나 각막 가장자리 1/3 이상을 침범하는 경우, 조직병리학적 정보를 얻기 위해 종양 일부를 제거하는 절개생검을 먼저 시행할 수 있다. 때로는 박탈세포진단법이나 세침흡인을 통해 일부 세포를 얻어 진단에 필요한 정보를 얻을 수도 있다.

눈물언덕은 눈꺼풀의 안쪽눈구석의 피부와 결막의 반달 주름 사이에 위치하며, 결막과 피부의 요소를 가지는 조직으로 구성되어 있다. 눈물언덕은 비각질중층편평상피와 술잔세포로 이루어져 있으며, 섬유모세포, 멜라닌세포, 콜라겐, 지방조직, 피지샘, 가로무늬근섬유, 염증세포 등 다양한 세포와 조직 요소를 포함하고 있다. 눈물언덕은 여러 주변 기관의 이행 부위에 위치하기 때문에 피부, 결막, 눈물샘에서 다양한 종양이 발생할 수 있다. 눈물언덕의 종양은 상대적으로 드물며, 다양한 구성 조직으로 인해 임상적인 진단과 치료가 어려울 수 있다. 종물이 충분히 커져서 육안으로 보이거나 이물감, 충혈, 분비물 등의 증상이 나타날 때 종괴가 진단되는 경우가 많다. 국내에서 보고에 따르면, 126명의 환자 중에서 멜라닌세포 종양(50%)이 가장 빈번하게 나타났으며, 그 다음으로 피부 기름샘 기원 종양(12.5%), 표피낭 종양(12.5%), 유두 종양(12.5%)이 비슷한 빈도로 관찰되었다.⁸ 눈물언덕 종양의 치료는 병변의 절제 및 조직검사를 시행하고, 주변 조직에서 기원한 이차성 종양이나 악성 종양인 경우, 원인 질환에 따라 치료 방법을 결정한다.

기존 보고에 따르면 원발성 결막 악성림프종의 조직형 중에 비교적 예후가 좋다고 알려져 있는 점막연관림프조직 림프종이 가장 흔하게 발생하는 것으로 알려져 있으며 한국인이 서양인에 비해 전체 림프종 중 점막연관림프조직림프종의 발생 빈도가 높다.⁹ 국내에서의 보고에 따르면 원발성 결막림프종의 발생 부위는 결막구석이 15명(38.5%)으로 가장 많았고, 안구결막 12명(30.8%), 윤부주위 결막 5명(12.8%), 눈물언덕 4명(10.3%), 눈꺼풀결막 부분이 3명(7.7%)이었다.¹⁰ 결막종물로 인한 자극감이 주요 증상이나 무증상인 경우도 있으며 노출된 안구결막이나 각막 가장자리 근처에 나타나지 않아 진단이 늦어지기 쉽다.¹¹ 악성림프종은 미만성으로 융기된 유동성의 연어색 종물 형태로 나타난다. 한 보고에 따르면 종물 색상은 93%에서 분홍색, 6%에서 노란색이었고 종물 내부 혈관은 32%에서 보였고, 임상적으로 보이지 않은 경우는 68%이다. 평균 종물 기저부 크기는 18 mm였으며, 평균 종물 두께는 3 mm였으며 안구당 종물 수의 평균은 2.7개였다.¹² 본 증례처럼 눈물언덕에 단발성으로 나타난 점막연관림프조직림프종은 드물다.

2007년 Bagheri et al¹³은 눈물언덕에 발생한 림프증식에 대한 5명을 보고하였고, 림프종을 시사하는 연어반 소견이 있어 시행한 조직검사상 모두 양성 림프구 과다증으로 판독된 사례였다. 2023년 Takahashi et al¹⁴은 3예의 눈물언덕 종양에 대해 보고하였는데, 증례1은 단일성 분홍색 종물이 양성 림프구 과다증식으로 판단된 사례, 증례2는 다발성 양성 림프구 과다증식 그리고 증례3은 눈물언덕과 눈꺼풀 경계부에 발생한 소포림프종으로 판단된 증례였다. 그리고 2013년 Yang et al¹⁰의 국내 보고에서 눈물언덕 및 결막반달주름에 생긴 원발림프종은 4명이었는데, 모두 각막윤부로부터 3-4 mm 떨어진 지점까지 침범하여 임상적인 소견부터 악성을 시사하였었다. 본 증례와 같이 눈물언덕에 발생한 단일 원형의 육아종성 종물에 대한 Ting et al¹⁵의 2015년 보고는 이전에 림프종으로 확진된 환자에서 재발된 T세포 미분화 대세포 림프종으로 본 증례와 차이가 있다. 본 증례는 연어반 모양, 미만성, 융기된 형태 등 림프종의 전형적인 임상 특징이 없는 단일 원형의 종물 형태로, 육아종과 유사한 임상 양상이지만 조직검사상 점막연관림프조직림프종으로 진단된 최초의 증례로 사료된다.

본 증례는 병변의 모양을 보고 육아종으로 오인하였던 증례로 눈물언덕 병변의 조직병리학적 검사의 중요성을 시사한다. 눈물언덕 조직의 다양성 때문에 정확한 임상 진단이 어렵다. 눈물언덕 병변의 잘못된 진단은 50-60%로 보고되었다.^1,16 발생 위치 및 모양만으로 유사 질환들을 감별할 수는 없겠으며 정확한 진단을 위해 조직검사가 동반되어야 한다. 결론적으로 눈물언덕에서 종물이 발견된 경우 육아종 등의 양성 종양의 임상 양상을 갖는 모양이더라도 점막연관림프조직림프종과 같은 악성 종양의 가능성도 염두하고 적절한 병리조직검사를 시행하는 것이 필요하다.