49세 남자 환자가 2일 전 시작된 우안의 시력저하와 우측 두통으로 본원 안과 외래로 내원하였다. 전신적인 내과 과거력은 고혈압과 B형 간염 이외의 특이사항은 없었다. 환자의 최대교정시력은 우안은 안전수지 50 cm, 좌안은 1.0이었다. 우안의 대광반사는 저하되어 있었고, 상대구심동공운동장애(relative afferent pupillary defect) 소견을 보였다. 세극등검사상 양안의 백내장 소견 외에 전안부, 유리체의 특이 소견은 보이지 않았다. 안저검사에서 우안에 시신경부종과 형광안저촬영에서 시신경 주변의 조영증강을 보였다. 시야검사에서 우안의 좌상방을 제외한 전반적인 시야결손을 보였으며, 좌안은 시야결손을 보이지 않았다. 입원 당일 뇌와 안와의 자기공명영상촬영을 시행하였고, T1 강조 영상(T1 weighted image)에서 우안의 시신경과 시신경초의 조영증강이 관찰되었고(Fig. 1), 동반된 신경학적 이상은 보이지 않았다. 혈액검사에서 complete blood count (CBC), erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-reactive protein (CRP)은 정상이었으며, IgG 항체, aquaporin 4-IgG 항체, antinuclear antibodies (ANA), ds-DNA, anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA), anti-Ro/La, paraneoplastic 항체, angiotensin converting enzyme (ACE), syphilis lab 등은 음성이었다. 뇌척수액검사에서 IgG 항체, oligoclonal band, 수두-대상포진 바이러스, 헤르페스단순포진바이러스, 엡스타인-바 바이러스 등은 음성이었다. 우안 시신경염 진단 하에 3일간 고용량 스테로이드 정맥 주사(methylprednisolone 1 g/day)를 시행한 후 경구 스테로이드(prednisolone)를 하루 70 mg (1 mg/kg)으로 시작하여 점차 용량을 줄여 나갔다. 치료 2주 후 우안의 최대교정시력은 0.8로 측정되었고, 안저검사에서 우안 시신경부종이 감소하였다. 우안의 시력저하로 처음 내원하여 치료를 시작한 지 2개월 후 좌안의 시력저하로 재내원하였다. 최대교정시력은 우안은 1.0, 좌안은 0.3으로 측정되었고, 좌안의 상대구심동공운동장애가 있었다. 안저검사에서 좌안에 시신경부종이 있었고, 자기공명영상 촬영의 T1 강조 영상에서 좌안의 시신경과 시신경초에 조영증강이 되었다. MOG cell based assay를 통해 MOG-IgG 항체가 검출되었다. 고용량 스테로이드 정맥 주사(methylprednisolone 1 g/day)를 3일간 시행한 후 좌안의 최대교정시력은 0.9까지 회복되었다. 시신경부종도 호전을 보여 경구 스테로이드(prednisolone)의 용량을 감량하던 중 좌안의 재발로부터 7개월 후에 우안 통증 및 시력저하로 재내원하였다. 최대교정시력은 우안이 0.05, 좌안이 0.8로 측정되었고, 우안의 상대구심동공운동장애를 보였다. 안저 검사에서 시신경부종이 관찰되었고, 자기공명영상촬영에서도 우안의 시신경과 시신경초에 조영증강이 되어 고용량 스테로이드 정맥 치료(methylprednisolone 1 g/day)를 시행하였다. 이때 다시 시행한 MOG cell based assay를 통한 검사에서 MOG-IgG 음성으로 혈청 전환(seroconversion)되었다. 이후 유지 치료로 경구 스테로이드(prednisolone) 20 mg/day를 사용하였고, 우안의 최대교정시력은 0.9까지 회복되었다. 우안의 시신경염 재발로부터 3개월 후 좌안의 시력저하 및 안통으로 다시 내원하였다. 이는 우안 2번, 좌안 1번의 시신경염 후에 좌안이 재발한 경우였다. 최대교정시력은 우안이 1.0, 좌안이 광각 유였고, 상대구심동공운동장애가 좌안에 있었다. 좌안 상안검에 부종이 있었고, 안저검사에서 좌안에 망막출혈과 시신경부종 소견을 보였다. 빛간섭단층촬영에서 좌안 중심와 주변의 바깥핵층에 망막내액이 관찰되었다. 자기공명영상촬영의 T1 강조 영상에서 시신경, 시신경초와 주위 지방을 침범하는 경계가 불분명한 조영증강이 안와 내에서부터 시신경관까지 넓게 확인되었다(Fig. 2). MOG-IgG 양성 시신경염 재발 진단 하에 고용량 스테로이드 정맥 치료(methylprednisolone 1 g/day) 이후에도 최대교정시력이 안전수지 10 cm로 호전이 없어, 정맥 내 면역글로불린요법(intravenous Ig)을 400 mg/kg/day 용량으로 5일간 추가로 시행하였다. 이후 경구 스테로이드(prednisolone)를 50 mg/day에서 감량하였고, 경구 면역억제제(mycophenolate mofetil)를 250 mg/day에서 증량하며 사용하였다. 치료 3개월 후 내원 시 경구 스테로이드(prednisolone)를 20 mg/day, 경구 면역억제제(mycophenolate mofetil)를 2,000 mg/day 복용 중이며, 최대교정시력은 우안이 1.0, 좌안이 0.2로 측정되었다. 안저검사에서 좌안의 망막출혈, 망막부종은 감소하였으며, 양안의 시신경 창백이 관찰되었다. 빛간섭단층촬영에서 양안의 망막신경섬유층의 전반적인 위축을 보였다(Fig. 3).

MOG-IgG 관련 질환은 시신경염을 잘 일으키는데, 양안에 발생 가능하며 시신경부종을 잘 유발하고 스테로이드 치료에 잘 반응한다고 알려져 있다.^4,6 대부분의 환자들은 만성적으로 시신경 염증이 재발할 수 있어 반복적인 스테로이드 치료가 필요하고 경우에 따라서 면역억제제를 추가하는 것이 필요하다.^4,7 MOG-IgG 양성 시신경염은 영상학적으로 시신경초와 안와 지방 주변에 조영증강되는 시신경 주위 염증의 특징을 보인다.^6,8 또한 눈꺼풀부종, 결막부종, 결막의 여포성 변화와 같은 광범위한 안와 염증이 발생하며 때로는 안구돌출, 안와첨단증후군 등이 시력저하와 더불어 나타날 수 있다.³ MOG-IgG 양성 시신경염과 동반한 눈꺼풀부종은 시신경을 침범한 염증 소견으로 인한 시력 저하가 있으면서 ESR, CRP 등과 같은 염증 관련 혈청인자들이 정상 수치를 보이는 것으로 다래끼나 연조직염 등의 다른 안와의 염증 질환과 감별이 가능하다.³ 또한 MOG-IgG 양성 시신경염에서 안와 주변 부종은 스테로이드 치료 직후 빠르게 호전되기 때문에 정확한 진단을 내리는 것이 중요하다. 안와 주변 부종은 시신경의 염증이 시신경초를 넘어 안와 지방까지 퍼져 발생하는데, 안와 내의 MOG와 비슷한 단백들이 있어 발생하는 것으로 추측하고 있다.³

MOG-IgG 양성 시신경염은 이와 같이 광범위한 염증 소견을 동반할 수 있으며 한 연구에 의하면 MOG-IgG 양성 시신경염 환자에서 급성기에 망막의 속핵층과 바깥핵층의 두께 증가가 보고되었다. 이 연구에서는 소낭포 황반부종이 발생하여 이것이 속핵층과 바깥핵층의 변화를 가져온다고 보았다.⁵ 하지만 본 증례의 경우에서는 망막 바깥핵층에 부종이 발생하였으며, 이와 같은 망막부종을 동반한 MOG-IgG 양성 시신경염은 아직 국내에 보고된 바 없었다. MOG-IgG 양성 시신경염에서의 망막부종은 염증의 활성도, 시력저하, 이전의 심한 염증 과거력, 여러 번 재발한 경우, 망막시신경섬유층의 위축 등과 연관이 있다고 보고된 바 있다.^5,9 하지만 MOG-IgG 양성 시신경염 환자에서 망막부종이 발생하는 기전은 명확히 규명되지 않았다. Schneider et al¹⁰의 aquaporin-4 항체를 이용하여 뮐러세포를 타겟으로 시행한 연구에 의하면 aquaporin-4가 제거된 쥐의 망막 전도를 통해 aquaporin-4의 부족이 뮬러 세포액 균형을 변형시키고, 그로 인해 망막 기능을 손상시킨다고 하였다. 그러나 시신경 척수염에서 병원성을 가지는 aquaporin-4 항체가 약해진 혈관-망막장벽을 통해 망막으로 접근할 수 있지만, 망막의 뮬러 세포를 표적으로 삼을 수 있는지에 대한 연구는 추가적으로 조사되어야 한다고 하였다. MOG-IgG 양성 시신경염에서도 시신경의 염증으로 인해 약해진 혈관-망막장벽을 통해 MOG-IgG 항체가 망막 내의 특정 세포를 공격하여 망막세포가 파괴되고 그로 인해 망막내액의 저류가 발생할 수 있으며, 망막세포의 자체적인 파괴로 인한 망막시신경섬유층의 위축을 유발할 수 있을 것으로 생각한다.¹¹ 혹은 안와첨단 부위에 염증이 심하게 발생한 경우, 주변 조직의 부종이 발생하고 그로 인해 안와 내의 압력이 증가하여 정맥 환류가 감소되어 시신경부종과 망막부종을 유발할 수도 있다. 이에 대해서는 보다 많은 환자를 대상으로 한 추가적인 연구가 필요하다.¹¹ 또한, 본 증례의 경우 MOG cell based assay 검사 결과 MOG-IgG 양성에서 음성으로 혈청 전환되었으나, MOG-IgG 위양성의 완전한 배제가 어려운 한계점이 있다.

이와 같이 망막부종이 발생한 시신경염 환자의 경우에는 당뇨망막병증 등의 다른 원인과 감별이 필요하다. 만일 당뇨 과거력이 있는 환자가 망막출혈과 망막내액을 동반하고 망막 소견에 비해 심한 시력저하와 통증을 동반한다면 당뇨망막병증 외에 MOG-IgG 양성 시신경염도 감별할 필요가 있다.

결론적으로 MOG-IgG 양성 시신경염은 다른 시신경염과 달리 속핵층과 바깥핵층의 황반부종, 망막출혈, 눈꺼풀부종과 같은 비특이적인 증상을 동반할 수 있다. 눈꺼풀부종 및 안구통증을 동반한 시력저하 환자의 경우 눈꺼풀 연조직염과 감별이 필요하며, 망막병증과의 감별이 필요할 수 있다. 반복적으로 시신경부종이 발생하는 경우 MOG-IgG 양성 시신경염을 의심하고 이에 대한 검사가 필요하며, MOG-IgG 양성 시신경염으로 진단한 경우에 비교적 장기간의 스테로이드 치료 및 면역억제제의 병합 치료가 필요할 수 있다.