급성망막괴사는 정상 면역능력을 가진 사람에게서 헤르페스 바이러스군에 의해 발생하는 질환으로, 임상적으로 주변부 망막에 하나 이상의 경계가 분명한 망막괴사, 급속히 측면으로 진행, 폐쇄성 소동맥 혈관병증과 심한 유리체와 전방의 염증이 있을 때 진단한다.¹ 그러나 임상적인 진단으로는 다른 망막괴사를 동반하는 감염질환과의 감별이 어려울 수 있고, 특히 비전형적인 눈톡소플라즈마증에서 급성망막괴사와 비슷하게 극심한 광범위한 망막괴사를 동반하는 증례가 수차례 보고된 바 있다.² 급성망막괴사의 주 원인은 수두대상포진바이러스(Varicella zoster virus, VZV), 헤르페스 바이러스(Herpes simplex virus, HSV), 거대세포 바이러스(Cytomegalovirus, CMV) 등의 헤르페스 바이러스 군으로, 전방수나 유리체의 헤르페스 바이러스군의 polymerase chain reaction (PCR) 검출을 통해 진단에 도움을 받을 수 있으나,¹ 다른 감염질환의 혈청학적인 항체, 또는 바이러스의 증거가 있을 때는 그 진단이 모호할 수 있다. 한편, 눈 톡소플라즈마증은 톡소플라즈마 곤디 기생충에 의한 감염질환으로, 임상적으로 특징적인 국소적인 타원형 모양의 망막맥락막염과 같은 부위의 경도 또는 중증도의 유리체염이 보일 때 진단할 수 있다.² 그러나 비전형적 톡소플라즈마증은 임상양상이 전형적이지 않아 혈청 immunoglobulin M (IgM), immunoglobulin G (IgG) 항체, DNA PCR 양성 시 보조적으로 진단한다.² IgM 항체는 감염초기에 형성되어 수주 지속되며, IgG 항체는 2-3주 후 생성되어 평생 지속된다. 톡소플라즈마 IgM 항체의 특이도와 민감도는 각 89-99%, 99%로 알려져 있으며, IgG 항체는 각각 97-98%, 100%로 알려져 있다.² 저자들은 전방수의 VZV PCR, 그리고 혈청 톡소플라즈마 IgM 항체가 위양성으로 검출된 광범위한 망막괴사 환자에게 경구 Valacyclovir 및 Trimethoprim/Sulfamethoxazole 복합제제 사용 후 발생한 급성신부전의 증례를 경험하여 이를 보고하고자 한다. 본 증례연구는 계명대학교 동산병원의 연구윤리심의위원회의 승인을 받았다(승인번호: 2024-08-042).

85세 여자가 초진 시 2주 전부터 지속된 우안 시력저하로 본원 내원하였다. 환자는 고혈압 외의 기저질환은 없는 면역 정상인으로, 피부 및 구강 병변은 없었고, 내원 4년 전 우안 백내장 수술을 받았다. 우안의 나안시력은 0.08로 교정되지 않았으며, 세극등현미경검사에서 각막부종과 각막 내피침착물, 전방과 유리체의 염증(cell ++)과 심한 유리체 혼탁이 보였다. 안저에서 12시부터 10시 방향의 비교적 경계가 뚜렷한 광범위한 망막괴사가 관찰되었고(Fig. 1A), 형광안저촬영에서 혈관초를 동반한 혈관염이 보여(Fig. 1B) 우안의 급성망막괴사로 인한 전체포도막염을 의심하였다.

환자는 외래 통원 치료를 결정하여 경구 Valacyclovir (Valtrex^®; GlaxoSmithKline, Mississauga, ON, Canada) 제제를 1 g 하루 2회 복용을 시작하였다. 환자는 전방수 검체로 VZV, HSV, CMV PCR 검사를 시행하였으며, 매독, 결핵, 인체 면역결핍바이러스 항체 등의 포도막염 관련 피검사를 시행하였다. 환자의 체중은 45 kg이었고, 환자의 신기능은 초진일에 blood urea nitrogen (BUN) 12, 크레아티닌(creatinine, Cr) 0.92, CKD-EPI 공식으로 계산한 사구체 여과율(estimated glomerular filtration rate, eGFR) 57이었고, 초진일로부터 7일째에 BUN 20, Cr 0.92, eGFR 57로 큰 손상 없이 잘 유지되었다. 7일째 안저의 괴사병변은 넓어지지 않았으나 전방과 유리체의 염증(cell ++) 및 각막내피침착물이 여전히 확인되었다. 또한, 초진일에 시행했던 전방천자 PCR에서 VZV가 양성으로 검출되었고, 피검사에서 톡소플라즈마 IgM 항체는 양성, IgG 항체는 음성으로 확인되었다. 이에 7일째에 우안 급성망막괴사와 더불어 비전형적 톡소플라스마증을 의심하여 추가적으로 Trimethoprim 80 mg/Sulfamethoxazole 400 mg (Septrin^®; Samil, Seoul, Korea) 경구제제를 하루 2회, Clindamycin 300 mg 경구제제 하루 4회, prednisolone (Solondo^®; Yuhan, Seoul, Korea) 경구제제 30 mg을 추가하여 복용 시작하였다. 9일째, 환자의 교정시력은 0.1을 보였으나 컨디션 난조를 호소하여 모든 경구제제를 중단하고, 우안에 유리체 내 clindamycin 1 mg (Fulllgram^® amp; Samjin, Seoul, Korea) 주사하였다.

그러나 12일째, 환자는 전신 쇠퇴감과 의식저하 주소로 본원 응급실을 내원하였으며, 혈중 나트륨 117, 염소 85, BUN/Cr 60/5.63, eGFR (CKD-EPI) 6.4를 보여 약물 유발 급성신부전 진단하에, 신장내과 입원하였다. 입원 후 일주일째 피검사 재검에서, 톡소플라즈마 IgM 항체 양성, IgG 항체 음성, DNA PCR 음성으로 IgG 항체는 계속 음성을 보여, 감염내과 협진 하 IgM 항체의 결과는 위양성으로 판단하였다. 경과관찰 중, 다행히 경구 약제중단에도 우안 병변의 악화는 보이지 않았다(Fig. 2A). 내과에 입원한지 9일만에 환자의 신기능은 회복하여 Bun/Cr 18/0.79, eGFR (CKD-EPI) 69.2로 퇴원하였다.

퇴원 시 환자의 시력은 0.06으로, 퇴원 한 달째부터 유리체황반부 견인이 생겼으며, 5개월째부터 저안압(안압 2-5 mmHg)으로 지속되고 있으나 망막박리는 없어 수술 없이 경과관찰 중에 있다(Fig. 2B).

망막괴사의 환자에게서 가장 급격한 진행과 위협적인 시력손상의 가능성을 나타내는 것은 급성망막괴사로, 질병의 빠른 특성과 위협 때문에 이에 준하여 치료를 하는 경우가 대부분이다.³ 그러나 한 해외보고에서 항바이러스제제로 치료를 시작한 망막괴사 환자 중 전방수와 유리체의 laboratory test에서 결핵, 매독, 베체트병 등의 기타 염증질환으로 확인된 16명의 케이스 시리즈를 발표하였으며^3, 그중 톡소플라즈마증이 10명으로 가장 높은 비율을 차지하며, 이는 Goldmann-Witmer coefficient (GWC) 로 확진할 수 있었다.²

이처럼 망막 괴사 소견은 포도막염에서 비교적 광범위하게 나타날 수 있으므로, 다양한 질환을 철저히 감별하는 것이 중요하다. 또한, 임상적으로 진단하더라도 다양한 임상 양상을 나타내는 포도막염의 질병 특성 때문에, 보조적인 혈청학적 검사와 전방수 PCR 검사로 진단을 확인하는 것이 필요하다. 본 증례의 환자는 정상 면역인이며, 구강과 피부 증상 및 전방축농이 없었기에, CMV 망막염 및 베체트병을 임상적으로 배제하고, 급성망막괴사를 임상적 진단 하, 항바이러스 치료를 시작하였다. 일주일 후 전방수 PCR 검사에서 VZV가 검출되어 급성망막괴사의 진단을 확인할 수 있었으나, 동시에 혈청 톡소플라즈마 IgM 항체가 양성으로 검출되며 비전형적 톡소플라즈마증 동반도 의심하였다.

급성망막괴사의 표준치료는 7-10일간의 Acyclovir 10-15 mg/kg/d 정맥주사 후 이어지는 6-8주 간의 경구 acyclovir 800 mg 하루 5회 사용이다. Valacyclovir는 acyclovir보다 위장관 흡수가 잘 되면서 정맥 acyclovir 주사와 동등한 효과가 있다는 보고가 있어 주사치료 없이 Valacyclovir 1-2 g 하루 3회 사용으로 치료를 시작하기도 한다.³ 본 증례의 환자는 외래 통원 치료를 결정하여 처음부터 경구 Valacyclovir 제제 1 g 하루 2회로 치료를 시작하였다.

한편, 톡소플라즈마증은 임상적으로 특징적인 국소적인 타원형 모양의 망막맥락막염과 같은부위의 경도 또는 중증도의 유리체염이 보일 때 진단할 수 있으나, 비전형적 톡소플라즈마증은 임상적 진단이 어려워 혈청 IgM, IgG 항체, DNA PCR로 보조적으로 진단할 수 있다. IgM 항체는 감염 초기에 형성되어 수주 지속되고, IgG 항체는 2-3주 후 생성되어 평생 지속된다. 본 증례처럼 혈청에서 IgM 항체만 양성으로 검출되는 것은 두 가지의 경우로, 첫 번째는 최근의 급성 톡소플라즈마 감염으로 IgG 항체가 생성되기 이전의 미검출기(window period)이거나, 두 번째는 류마토이드 팩터, ANA 등과의 교차 반응으로 인한 위양성의 경우이다.² 전자의 경우 2-3주 후 재검하여 혈청 IgG 항체가 양성으로 바뀌는지 확인하거나, 혈청의 DNA PCR 가 양성인지를 확인하여 확진할 수 있다.² 그러나 2-3주 후 재검 시 IgG 항체가 계속 음성으로 확인된다면, 위양성으로 판단한다. 본 증례는 초진 시와 재검 시 모두 IgM 항체만 양성으로, IgG 항체는 두 번 모두 음성으로 확인되었기 때문에 다른 인자와의 교차반응으로 인한 위양성으로 생각된다.

전신 감염 확인 외 전방수나 유리체 등 안구 검체를 이용하는 검사로, 톡소플라즈마 DNA PCR은 특이도는 100%이나 민감도가 3-40%로 낮으며, 혈청과 안구 검체의 항체 비율을 비교하는 GWC는 널리 시행되지 않아 본원에서는 아직 제한적인 상황이다. 톡소플라즈마증의 치료는 Pyrimethamine (25-50 mg 하루 1회 또는 2회)/Sulfadiazine(1 g 하루 4회) 복합 치료가 표준이나 우리나라에서 Pyrimethamine이 희귀 약품으로 지정되어 사용에 어려움이 있어 좀 더 흔하게 Trimethoprim (160 mg)/Sulfamethoxazole (800 mg) 하루 2회 복용으로 치료한다. 경구약제의 사용이 어려운 경우 1-3회에 걸친 유리체 내 Clindamycin 주사로 대신하여, 전신감염은 조절할 수 없겠으나 눈톡소플라즈마증에는 대등한 효과를 보였다는 보고도 있다.

본 증례에서는 전방수 PCR에서 VZV 양성으로 검출되어 급성망막괴사를 확진한 상태에서, 추가적으로 톡소플라즈마 IgM 항체가 양성으로 검출되어 급성망막괴사와 동반된 눈톡소플라즈마증을 의심하였다. 그리고 일주일간의 Valacyclovir 치료에 정상 신기능을 유지하였기 때문에 Trimethoprim/Sulfamethoxazole의 복합제제를 추가하였지만 이틀만에 환자는 급성신손상이 생기게 되었다. Sulfamethoxazole은 대표적으로 결정성 신병증을 유발하는 약제이고, Valacyclovir는 사구체 혈관내피세포에 손상을 주므로, 두 약제 모두 충분한 수액 공급이 필요하고 적절한 용적 상태를 유지하는 것이 중요하다.⁴ 특히, 약물 상호 작용에 의한 혈중 농도 증가가 영향을 줄 수 있어 신독성 약제의 병용 사용은 더욱 피하는 것이 필요하다.⁴ 또한, 고령, 여성, 기저 신기능 저하, 당뇨, 용적 또는 혈압 저하의 환자는 신장 손상에 취약하므로 특히 유의가 필요하다.^4,5

본 증례의 환자는 저체중의 고령 여성으로 약제 손상에 취약한 고위험군으로, 급성망막괴사와 눈 톡소플라즈마증의 병합치료에 좀 더 신중을 기할 필요가 있었다. 급성망막 괴사가 강하게 의심되어 고용량 발라시클로버를 사용하는 고령의 환자에게 혈액검사 결과에 기반하여 다소 무리하게 톡소플라즈마 병합 치료를 추가한 것이 급성신부전을 일으키는 결정적 요인이 된 것으로 보인다. 특히, 톡소플라즈마 IgG 항체 없이 IgM 항체만 양성일 때에 반드시 톡소플라즈마증을 의미하는 것은 아니며, 위양성 결과도 염두에 두고, 2주 후 재검결과를 확인할 때까지 무리하게 고용량의 병합치료를 하는 대신, 신기능을 보존하기 위해 유리체내 clindamycin 주사를 적극적으로 고려했다면 좋았을 것이다.

결론적으로, 저자들은 톡소플라즈마 IgM 항체의 위양성을 나타낸 급성망막괴사 환자에서, 복합 경구 약제 치료 후 급성신부전이 발생한 증례를 보고하는 바이다. 신손상의 위험인자인 고령, 여성, 저체중을 가진 환자에게는 좀 더 주의하여 경구약제의 사용이 필요하기 때문에 적극적으로 유리체내 주사를 고려할 필요가 있으며, 특히 톡소플라즈마 IgG 항체 없이 IgM 항체만 양성이라면 위양성의 결과도 염두에 두고, 3주 후 재검이 필요하다.