신생혈관녹내장은 망막의 허혈성 질환과 밀접한 관련이 있으며, 심각한 시력 소실을 초래할 수 있는 이차성 녹내장이다. 대표적인 허혈성 망막 질환으로는 당뇨망막증, 중심망막정맥폐쇄, 안허 혈증후군 등이 있다.^1-3 망막의 허혈상태는 혈관내피성장인자(vascular endothelial growth factor)를 비롯한 다양한 혈관형성 인자의 분비를 촉진하며, 이들 인자는 전방으로 이동해 홍채와 전방각에 혈관신생을 유발한다.⁴ 전방에서 형성된 섬유혈관막은 방수의 유출을 방해하고 수축함으로써 이차적인 유착을 초래하고 안압을 상승시킨다.⁵

신생혈관녹내장의 치료는 안압을 낮추고 신생혈관 형성을 억제하는 것이다. 안압을 낮추기 위해 점안용 안압하강제를 사용하거나 여과 수술을 시행할 수 있다. 신생혈관 형성을 억제하기 위해서는 범망막 레이저광응고술(panretinal photocoagulation) 또는 항혈관내피세포성장인자(anti- vascular endothelial growth factor, anti-VEGF) 약물을 안구 내에 주사하는 방법이 활용된다.^6-8 안압 조절을 위한 수술적 치료로는 미토마이신 C를 사용한 섬유주절제술(trabeculectomy with mitomycin C)과 아메드밸브삽입술(ahmed glaucoma valve implantation)이 대표적이다.⁹ 그러나 신생혈관녹내장 환자에게 섬유주절제술을 시행할 경우, 술 후 염증 반응이 심하고, 신생혈관이 동반된 섬유막의 증식으로 인해 수술 성공률이 낮은 것으로 알려져 있다.^10-12 이러한 이유로 아메드밸브삽입술이 초기 수술적 치료로 선택되는 경우가 많다.

허혈성 망막질환 환자에서 유리체출혈이나 견인성 망막박리 등이 신생혈관녹내장과 동반되는 경우, 유리체절제술과 아메드밸브삽입술을 동시에 시행해야 하는 상황이 발생한다. 이러한 병합수술은 Lloyd et al.¹³에 의해 처음으로 보고되었다. 이후 유리체절제술과 아메드밸브삽입술의 동시 시행에 관한 여러 연구들이 발표되었다.^14-16

국내에서는 Moon et al.¹⁴이 유리체출혈을 동반한 신생혈관녹내장 환자 11안을 대상으로 유리체절제술과 아메드밸브삽입술을 동시에 시행하고, 두 수술을 순차적으로 시행한 11안과 서로 비교하였다. 병합수술을 받은 군에서 순차적 수술군에 비해 안압이 유의하게 낮았고, 누적 수술 성공률도 유의하게 높았다고 보고하였다. Faghihi et al.¹⁵은 신생혈관녹내장 환자에서 유리체절제와 아메드밸브삽입술을 동시에 시행하였으며, 이 병합술이 섬유주절제술보다 안압 조절에 더 효과적이었다고 보고하였다. 이처럼 기존의 여러 연구들은 유리체절제술과 아메드밸브삽입술의 동시 시행이 치료 효과에 미치는 영향을 긍정적으로 평가해 왔다.

이러한 병합수술을 시행할 때 아메드밸브 튜브 삽입위치에 따른 연구도 발표되었는데, Santos et al.¹⁶은 튜브 입구의 삽입 위치에 따라 전방군과 유리체군으로 나누어 임상 성적을 비교 분석하였으며, 연구 대상에는 두 수술을 동시에 받은 경우뿐만 아니라 순차적으로 받은 경우도 포함되어 있었다. Samuel et al.¹⁷은 난치성 녹내장 환자에서 아메드밸브삽입술을 시행하면서 튜브 입구의 삽입 위치에 따라 전방군, 고랑(sulcus)군, 유리체군 총 세 군으로 나누어 수술 성적 및 예후를 비교하였다. 이 중 전방군과 고랑군은 아메드밸브삽입 단독술을 받은 반면, 유리체군은 유리체절제와 아메드밸브 삽입 동시수술을 시행하였다. 이처럼 지금까지 연구를 분석하였을 때, 아메드밸브삽입과 유리체절제를 동시에 수술한 환자를 대상으로 튜브 입구의 위치에 따라 군을 나누고 장기적인 임상결과를 비교한 연구는 현재까지 전무하다.

본 연구에서는 아메드밸브삽입술과 유리체절제술을 동시에 시행받은 신생혈관녹내장 환자를 대상으로, 아메드밸브 튜브입구의 삽입 위치에 따라 전방군과 유리체군으로 나누고 두 군 간의 장기 임상 양상을 비교 분석하였다.

2007년 1월부터 2023년 1월까지 고신대학교복음병원 안과에 내원하여 신생혈관녹내장으로 진단받은 환자 중, 아메드밸브삽입술과 유리체절제술을 시행받고 최소 12개월 이상 경과 관찰이 가능했던 128명 132안을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다.

이 중 아메드밸브삽입술과 유리체절제술을 동시에 시행하지 않았던 58안과 36개월 이상 경과관찰이 불가능했던 36안을 제외하고, 최종적으로 38명 38안을 본 연구의 분석 대상으로 포함하였다. 대상자의 성별, 연령, 원인 기저 질환, 수술 전후의 시력 및 안압, 사용 중인 점안 안압하강제의 개수, 세극등현미경 소견, 안저검사 소견, 수술 후 발생한 합병증(각막내피세포 감소, 저안압, 전방출혈, 유리체출혈 등)을 조사하였다. 본 연구는 헬싱키 선언을 준수하였으며, 고신대학교복음병원 의학연구윤리심의위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받아 수행되었다(승인 번호: 2025-05-002).

유리체절제술은 2시, 8시, 10시 방향의 공막에 23게이지 투관침을 각막 윤부로부터 3.0-3.5 mm 떨어진 지점에 삽입하여 시행하였다. 수술 종료 전, 공막을 눌러가며 주변부 유리체를 제거하여 잔여 유리체를 최소화하였다.

아메드밸브삽입술은 각막 윤부 12시 방향에 black silk 6-0 봉합사로 고정한 후, 상이측 결막에 원개기저 결막편을 형성하여 진행하였다. 밸브 삽입 전, 평혐염액(balacned salt solution)을 아메드벨브 튜브에 주입하여 정상 작동 여부를 확인하였다. 이후, 전방 내 튜브 삽입군에서는 각막 윤부로부터 약 8 mm 뒤쪽에, 유리체강 내 튜브 삽입군에서는 약 10 mm 뒤쪽에 아메드밸브를 삽입하고, Nylon 9-0 봉합사를 사용하여 공막에 고정하였다.

튜브의 절단 사면이 위를 향하게 하여 전방 내 2-3 mm 깊이에 위치하도록 길이를 조절하였다. 전방 내 튜브 삽입을 위해 22게이지 바늘로 홍채면과 평행하게 각막 윤부에서 약 1 mm 떨어진 후방에 천자를 시행한 뒤, 해당 부위를 통해 튜브를 전방 내로 삽입하였다.

튜브의 입구를 유리체강 내로 삽입하는 경우, 튜브 끝이 유리체강 내 3-4 mm 깊이에 위치하도록 절단하고 22게이지 바늘로 천공한 평면부를 통해 삽입하였다. 튜브 노출을 방지하기 위해 기증된 공막편을 2×2 mm 크기의 사각형으로 절단하여 Vicryl 7-0 봉합사로 공막에 고정하였다. 결막을 Nylon 9-0 봉합사를 사용하여 연속 봉합하였다.

술 후 1주일간 moxifloxacin 점안액을 하루 4회, ofloxacin 안연고를 하루 1회 사용하였으며, 1% prednisolone acetate 점안액은 술 후 3일간 하루 2회 투여하였다. 경과 관찰은 술 후 1주, 2주, 1개월, 3개월, 6개월, 12개월, 24개월, 36개월 시점에 외래에서 시행되었으며, 각 방문 시 최대교정시력과 안압을 측정하였다. 점안용 안압하강제는 안압이 21 mmHg 이상일 때 술자의 판단에 따라 사용되었다.

최대교정시력은 진용한시력표(J5; JV institute, Seoul, Korea)를 이용해 측정하였으며, 통계 분석을 위해 logarithm of minimal angle of resolution (logMAR) 시력으로 변환하였다(변환식: logMAR시력=-log[스넬렌시력]). 시력 변화량은 경과 관찰 시점에서의 최대교정시력에서 술 전 최대교정시력을 뺀 값으로 정의하였다.

안압은 골드만 압평안압계(AT 900^®; Hagg-Streit, Bern, Switzerland)를 이용하여 측정하였다. 중심망막두께(central macular thickness)는 HRA Spectralis OCT (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany)의 고속 스캔 모드(fast scanning mode)를 이용해 측정한 6×6 mm 영역중 중심와 직경 1 mm의 망막 두께로 정의하였다. 혈압은 BPA100 (Onbo Electronic, Shenzhen, China)기기를 이용하여 측정하였다.

수술의 성공은 점안용 안압하강제의 사용 여부와 관계없이 안압이 6-21 mmHg 범위 내에서 유지되는 경우로 정의하였다. 반대로, 안압하강제를 사용하였음에도 불구하고 안압이 해당범위(6-21 mmHg) 내로 조절되지 않거나, 시력이 광각무로 측정된 경우, 또는 아메드밸브 교체 또는 추가 삽입술을 시행한 경우는 수술 실패로 정의하였다. 안압하강제 점안 후에도 안압이 조절되지 않아 피막제거술을 시행하였더라도, 최종적으로 안압이 6-21 mmHg 사이로 유지되었다면 수술 성공으로 포함하였다.

통계 분석은 Statistical package for social science version 22.0 program (IBM Co., Armonk, NY, USA)를 사용하여 수행하였다. 전방군과 유리체군 간의 기본 특성에서 유의한 차이가 있는지 검정하기 위해 Mann-Whitney U 검정과, 카이제곱 검정(chi-squared test)을 사용하였다. 목표안압이 유지되는 기간은 Kaplan-Meier 생존 분석법을 통해 산출하였다. 각 군 내에서 술 전과 비교하여 시력, 안압, 안압하강제 개수의 유의한 변화를 분석하기 위해 Wilcoxon Signed Rank 검정을 사용하였다. 또한, 두 군간 시력, 안압, 안압하강제 개수의 변화가 경과 관찰 기간 동안 통계적으로 유의한 차이가 있는지를 분석하기 위해 Mann-Whitney U 검정을 적용하였다. p 값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 정의하였다. 그래프 작성은 Prism version 7.04 (GraphPad, Boston, MA, USA)를 이용하여 수행하였다.

연구에 포함된 전체 38안 중 남성은 33안, 여성은 5안이었다. 술 전 환자의 특성은 다음과 같다(Table 1). 평균 연령은 56.97 ± 11.51세(평균 ± 표준편차)였다. 수축기 혈압과 이완기 혈압은 각각 126.05 ± 13.00 mmHg, 77.61 ± 7.61로 측정되었다. 당화혈색소 수치는 7.59 ± 1.65 mmol/L였으며, 최대교정시력은 1.66 ± 1.00 logMAR였다. 평균 안압은 36.74 ± 14.94 mmHg였고, 환자가 사용 중이던 안압하강제의 개수는 2.34 ± 1.12개였다. 안축장 길이는 24.06 ± 1.68 mm였다.

범망막 레이저 광응고술을 시행한 환자는 25안(66%)이었으며, 술 전 1개월 이내에 유리체강내 anti-VEGF 주사를 받은 환자는 27안(71%)이었다. 신생혈관녹내장의 원인 질환으로는 증식성 당뇨망막병증이 31안(82%)으로 가장 많았고, 그 외에 안허혈증후군 3안(8%), 중심망막동맥폐쇄 2안(5%), 중심망막정맥폐쇄 2안(5%)이 있었다.

유리체절제술 후 아메드밸브 튜브를 전방 내로 삽입한 전방군은 17안, 평면부를 통해 유리체강내로 삽입한 유리체군은 21안이었다. 두 군 간에의 유의한 차이가 있는 항목은 없었다.

전체 대상군의 술 전 최대교정시력은 1.66 ± 1.00 logMAR였다. 술 후 최대교정시력은 2주, 1개월, 3개월 시점에서 각 각 1.37 ± 1.12, 1.38 ± 1.15, 1.42 ± 1.31로 유의한 시력향상을 보였다(p=0.004, p=0.004, p=0.039, Fig. 1A). 그러나, 술 후 1주, 6개월, 12개월, 18개월, 24개월, 36개월 시점에서는 각각 1.58 ± 1.02, 1.42 ± 1.28, 1.44 ± 1.38, 1.44 ± 1.38, 1.48 ± 1.44, 1.54 ± 1.43으로 술 전과 비교하여 유의한 시력변화는 관찰되지 않았다.

전방군의 술 전 최대교정시력은 1.71 ± 1.03 logMAR였으며, 술 후 2주, 1개월, 3개월 시점에서 각각 1.22 ± 1.12, 1.27 ± 1.16, 1.29 ± 1.36으로 유의한 시력향상을 보였다(p=0.003, p=0.005, p=0.023, Fig. 1A). 그러나 술 후 1주, 6개월, 12개월, 18개월, 24개월, 36개월에는 각각 1.48 ± 1.02, 1.28 ± 1.38, 1.30 ± 1.52, 1.31 ± 1.52, 1.34 ± 1.50, 1.35 ± 1.49로 술 전과 비교해 유의한 변화는 없었다. 유리체군의 술 전 최대교정시력은 1.62 ± 1.00 logMAR였고, 술 후 1주, 2주, 1개월, 3개월, 6개월, 12개월, 18개월, 24개월, 36개월에 각각 1.66 ± 1.04, 1.50 ± 1.14, 1.48 ± 1.16, 1.52 ± 1.29, 1.53 ± 1.23, 1.55 ± 1.28, 1.54 ± 1.28, 1.58 ± 1.41, 1.68 ± 1.39 logMAR였다. 모든 시점에서 술 전과 비교하여 통계적으로 유의한 시력 변화는 나타나지 않았다(Fig. 1A).

시력의 변화량은 전방군에서 술 후 1주, 2주, 1개월, 3개월, 6개월, 12개월, 18개월, 24개월, 36개월에 각각 -0.24± 0.67, -0.50 ± 0.61, -0.44 ± 0.65, -0.42 ± 0.83, -0.43 ± 0.89, -0.41 ± 1.03, -0.40 ± 1.04, -0.37 ± 1.00, -0.36 ± 0.99 logMAR로 나타났다. 유리체군에서 시력의 변화량은 동일한 시점에서 각각 +0.04 ± 0.62, -0.12 ± 0.75, -0.15 ± 0.74, -0.10 ± 0.85, -0.09 ± 0.89, -0.07 ± 0.89, -0.08 ± 0.92, -0.04 ± 1.02, +0.05 ± 1.04 logMAR였다. 모든 경과 관찰 시점에서 전방군과 유리체군 간 시력 변화량의 유의한 차이는 관찰되지 않았다(Fig. 1B).

전체 환자에서 술 전 평균 안압은 36.74 ± 14.94 mmHg였다. 술 후 안압은 1주, 2주, 1개월, 3개월, 6개월, 12개월, 18개월, 24개월, 36개월 시점에서 각각 12.16 ± 5.12, 16.76 ± 7.89, 18.84 ± 7.61, 20.29 ± 8.16, 18.41 ± 6.64, 16.62 ± 6.41, 14.49 ± 5.10, 14.08 ± 4.46, 14.27 ± 5.47 mmHg로, 술 전과 비교해 모든 시점에서 유의하게 감소하였다(all p=0.000, Fig. 2A). 전방군의 술 전 평균 안압은 47.29 ± 12.69 mmHg였으며, 술 후 평균 안압은 1주, 2주, 1개월, 3개월, 6개월, 12개월, 18개월, 24개월, 36개월 시점에서 각각 12.82 ± 5.40, 17.41 ± 7.89, 18.71 ± 7.75, 19.82 ± 6.33, 17.94 ± 7.02, 17.13 ± 8.64, 13.75 ± 5.95, 13.38 ± 4.21, 13.63 ± 6.62 mmHg였다. 모든 시점에서 술 전보다 유의한 안압 감소가 나타났다(all p=0.000, Fig. 2A). 유리체군의 술 전 평균 안압은 34.38 ± 13.22 mmHg였으며, 술 후 평균 안압은 1주, 2주, 1개월, 3개월, 6개월, 12개월, 18개월, 24개월, 36개월 시점에서 각각 11.62 ± 4.94, 16.24 ± 8.04, 18.95 ± 7.69, 20.67 ± 9.54, 18.76 ± 6.50, 16.24 ± 4.21, 15.05 ± 4.41, 14.62 ± 4.67, 14.76 ± 4.52 mmHg였다. 모든 시점에서 술 전보다 유의한 안압 감소가 확인되었다(all p=0.000, Fig. 2A).

안압의 변화량(수술 전 대비)은 전방군에서 1주, 2주, 1개월, 3개월, 6개월, 12개월, 18개월, 24개월, 36개월 시점에서 각각 -29.12 ± 14.20, -24.3 ± 14.00, -23.24 ± 16.55, -22.12 ± 16.56, -24.25 ± 14.95, -25.06 ± 16.51, -28.44 ± 16.37, -28.81 ± 18.06, -28.56 ± 17.69 mmHg였다. 유리체군의 안압 변화량은 1주, 2주, 1개월, 3개월, 6개월, 12개월, 18개월, 24개월, 36개월 시점에서 각각 -20.90 ± 14.48, -16.29 ± 15.36, -13.57 ± 15.84, -11.86 ± 15.85, -13.76 ± 12.89, -16.29 ± 12.67, -17.48 ± 12.16, -17.90 ± 12.60, -17.76 ± 13.24 mmHg였다. 두 군간 안압 변화량을 비교한 결과, 술 후 6개월, 18개월, 24개월 시점에서 전방군이 유리체군보다 유의하게 더 큰 안압 감소를 보였다(p=0.044, p=0.047, p=0.040, Fig. 2B).

경과 관찰 기간 동안 사용된 안압하강제의 개수는 전체 모집단에서 술 전 2.34 ± 1.12개였다. 술 후 1주, 2주, 3개월, 6개월, 12개월, 18개월, 24개월, 36개월에 각각 0.08 ± 0.27, 0.45 ± 0.65, 1.08 ± 0.94, 1.47 ± 1.22, 1.65 ± 1.09, 1.78 ± 1.16, 1.68 ± 1.13, 1.59 ± 1.14, 1.62 ± 1.06개로, 모든 시점에서 술 전 대비 유의하게 감소하였다(all p<0.05, Fig. 3A). 전방군의 술 전 평균 안압하강제의 개수는 2.12 ± 1.22개였으며, 술 후 1주, 2주, 3개월, 6개월, 12개월, 18개월, 24개월, 36개월에 각각 0.00 ± 0.00, 0.24 ± 0.56, 0.82 ± 1.01, 1.06 ± 1.30, 1.31 ± 1.20, 1.50 ± 1.26, 1.31 ± 1.20, 1.19 ± 1.11, 1.19 ± 1.05개로, 모든 시점에서 술 전 대비 유의한 감소를 보였다(all p<0.05, Fig. 3A). 유리체군에서는 술 전 평균 2.52 ± 1.03개였으며, 술 후 1주, 2주, 1개월, 3개월, 6개월 시점에서 각각 0.14 ± 0.36, 0.62 ± 0.67, 1.29 ± 0.85, 1.81 ± 1.08, 1.90 ± 0.94개로 술 전과 비교하여 유의하게 감소하였다(all p<0.05, Fig. 3A). 하지만 12개월, 18개월,24개월, 36개월 시점에는 각각 2.00 ± 1.05, 1.95 ± 1.02, 1.90 ± 1.09, 1.95 ± 0.97개로 술 전과 비교하여 유의한 차이를 보이지 않았다(all p>0.05, Fig. 3A). 두 군을 비교했을 때, 술 후 36개월 시점에서 전방군이 유리체군보다 사용한 안압하강제 수가 유의하게 적었다(p=0.044, Fig. 3A).

술 전 대비 감소한 안압하강제 수는 전방군에서 술 후 1주, 2주, 3개월, 6개월, 12개월, 18개월, 24개월, 36개월 시점에서 각각 -2.12 ± 1.22, -1.88 ± 1.32, -1.29 ± 1.49, -1.06 ± 1.20, -0.94 ± 1.61, -0.75 ± 1.29, -0.94 ± 1.18, -1.06 ± 1.18, -1.06 ± 1.12개였다. 유리체군은 같은 시점에서 각각 -2.38 ± 1.12, -1.90 ± 1.04, -1.24 ± 1.26, -0.71 ± 1.49, -0.62 ± 1.12, -0.52 ± 1.47, -0.57 ± 1.54, -0.62 ± 1.60, -0.57 ± 1.40개였다. 두 군 간 안압하강제 감소량을 비교한 결과, 모든 시점에서 유의한 차이는 없었다(Fig. 3B).

수술의 성공률은 전체군에서 38안 중 26안(68.4%), 전방군에서는 17안 중 10안(58.8%), 유리체군에서는 21안 중 16안(76.2%)이었다. 두 군간 성공률의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p>0.05).

수술 실패의 원인으로는 전방군에서는 안압 조절 실패가 5안, 시력이 광각무로 저하된 경우가 2안이었고, 유리체군에서는 안압 조절 실패가 2안, 시력이 광각무로 저하된 경우가 3안이었다.

Kaplan-Meier 분석을 통해 계산한 목표 안압 유지 기간은 전방군 24.91 ± 3.45개월, 유리체군 29.00 ± 2.89개월로, 두 군 간 유의한 차이는 없었다(p>0.05, Fig. 4).

전체환자군(38안)에서 발생한 수술 관련 합병증 중 가장 흔한 것은 피막제거술이 필요했던 경우로, 총 15안(39.5%)에서 발생하였다. 다음으로는 튜브 폐쇄가 4안(10.5%)에서 관찰되었으며, 아메드밸브 교체가 필요한 경우는 2안(5.3%)이었다. 튜브 노출, 유리체 출혈, 인공수정체 탈구, 방수유출이 각각 1안(2.6%)이었다. 전방군(17안)에서는 피막제거술이 6안(35.3%)에서 시행되었으며, 아베드밸브 교체, 튜브 노출은 각각 1안(5.9%)에서 발생하였다. 유리체군(21안)에서는 피막제거술이 9안(42.9%)에서 시행되었고, 튜브 폐쇄는 4안(19%)에서 관찰되었다. 아메드밸브 교체, 유리체 출혈, 인공수정체 탈구, 방수유출은 각각 1안(4.8%)에서 발생하였다(Table 2).

본 연구는 신생혈관녹내장 환자에서 아메드밸브삽입술과 유리체절제술을 병합하여 시행한 환자를 대상으로, 아메드 밸브 튜브의 위치에 따라 전방군과 유리체군으로 분류하고 두 군 간의 장기 임상 양상을 비교하였다. 최대 교정시력, 수술 성공률, 목표 안압 유지 기간에서는 전방군과 유리체군 간에 유의한 차이가 없었다. 그러나 술 후 안압은 전방군에서 유리체군보다 유의하게 더 낮았으며, 술 후 안압하강제의 사용 개수는 유리체군에서 전방군보다 유의하게 많았다.

본 연구에서 최대 교정 시력은 전체 모집단과 전방군에서 술 전과 비교하여 술 후 3개월까지 유의하게 증가하였으나, 그 이후에는 유의한 변화가 관찰되지 않았다. 반면, 유리체군에서는 술 전과 비교하여 모든 시점에서 유의한 시력 변화가 나타나지 않았다. 기존 연구와 비교하면, Maris et al.¹⁸의 연구에서는 전방군과 유리체군 모두 술 전 대비 유의한 시력 호전을 보였으며, 두 군 간 시력 향상 정도에는 유의한 차이는 없었다. Samuel et al.¹⁷은 전방군, 고랑군, 유리체군 모두에서 술 전과 술 후 최대 교정 시력에 유의한 차이가 없었고, 시력 변화량 또한 세 군 간 유의한 차이가 없다고 보고하였다. 이러한 선행 연구들과 본 연구는 전방군과 유리체군 간 시력 변화량에 유의한 차이가 없다는 점에서는 일치하지만, 최종 시력 향상 여부에 대해서는 상이한 결과를 보였다. 본 연구에서는 전방군에서 술 후 12개월까지 유의한 시력 향상이 관찰되었으나, 유리체군에서는 술 후 전 기간 동안 시력 변화가 통계적으로 유의하지 않았다. 이러한 차이를 설명하기 위해, 본 연구에서 증식성 당뇨망막병증 환자만을 대상으로 한 하위 분석을 실시하였다(Supplementary Table 1, Supplementary Fig. 1). 분석 결과, 술 전 범망막 레이저 광응고술 시행률(78.6% vs. 64.7%), 술 전 한 달 이내 유리체강 내 anti-VEGF 주입술 시행률(64.3% vs. 76.5%), 망막 신경섬유층 두께, 중심황반두께 등은 두 군 간 유의한 차이를 보이지 않았다. 그러나 술 전 유수정체안 비율이 전방군에서 유리체군보다 유의하게 높았으며(42.9% vs. 11.8%, p=0.049), 이로 인해 전방군에서 백내장 수술을 병행함에 따라 시력 향상에 영향을 미쳤을 가능성이 제기된다. 그럼에도 불구하고, 경과 관찰한 모든 시점에서 술 전 대비 시력 변화량에는 전방군과 유리체군 간 유의한 차이가 없었으므로, 아메드밸브 튜브 입구를 전방 내 또는 유리체강 내로 삽입하는 방식이 시력 예후에 미치는 영향은 제한적일 것으로 사료된다

본 연구에서는 전방군과 유리체군 모두에서 술 전과 비교하여 술 후 유의한 안압감소가 관찰되었다. 특히 전방군은 유리체군에 비해 술 후 6개월, 18개월, 24개월 시점에서 안압 감소 폭이 유의하게 더 컸다. 점안 중인 안압하강제의 사용 개수는 전방군에서 모든 관찰 시점에서 술 전에 비해 유의하게 감소하였으며, 유리체군의 경우 술 후 6개월까지는 유의한 감소가 있었으나 그 이후 시점에서는 통계적으로 유의한 변화가 없었다. 두 군 간 비교에서, 술 후 36개월 시점에 전방군의 안압하강제 사용 개수가 유리체군보다 유의하게 적었다. 전방군과 유리체군의 안압의 변화에 대해서 이전 연구와 비교하려고 하였으나, 대부분의 연구에서 전방군에서는 유리체절제술이 시행되지 않고, 유리체군에서만 유리체절제술이 시행되어 직접적으로 비교할 수 없다. 이러한 제한점에도 불구하고 다른 연구를 살펴보면 Maris et al.¹⁸의 연구에서는 평균 20개월간 경과관찰하였을 때, 술 후 모든 관찰 시점에서 안압과 안압하강제의 사용 개수가 술 전에 비해 유의하게 감소하였다. Santos et al.¹⁶의 연구에서는 술 전과 평균 1년간 경과관찰했을 때 전방군과 유리체군 모두에서 술 전에 비해 유의한 안압 감소 및 안압하강제 사용 개수 감소가 있었고, 두 군 간의 유의한 차이는 없었다. Samuel et al.¹⁷의 연구에서는 평균 18개월간 경과 관찰하였을 때, 술 후 12개월과 18개월에 전방군이 유리체군보다 유의한 안압감소가 있었고, 안압하강제 사용 개수도 전방군에서 유리체군보다 유의하게 적었다. 이전연구에서도 연구마다 서로 다른 결과를 나타내고 있었다.

본 연구에서 아메드밸브삽입과 유리체절제 병합술 후 3년간 경과 관찰한 결과, 수술 성공률은 68.4%로 나타났다. 이전 연구들에 따르면 허혈성 망막질환으로 인한 신생혈관녹내장에서 아메드밸브삽입과 유리체절제 병합술의 성공률은 대략 45%에서 71.3% 사이로 보고되었다.^19,20 신생혈관녹내장에서 유리체절제 없이 아메드밸브삽입술 단독 시행 시 1년간의 경과 관찰 결과 성공률은 63.3에서 73.1% 사이로 보고된 바 있다.^21,22 이는 본원의 아메드삽입과 유리체절제 병합술 성공률과 큰 차이를 보이지 않았다. 따라서 신생혈관녹내장 환자에서 유리체 및 망막 수술이 필요한 경우, 아메드밸브삽입과 유리체절제 병합술이 효과적인 대안이 될 수 있다. 이 병합술은 유리체절제 및 망막 레이저광응고술을 통해 유리체강내의 혈관내피성장인자(VEGF)의 농도를 감소시켜 신생혈관녹내장에 의한 전방각 유착의 진행을 억제하며, 동시에 신속한 감압으로 시신경의 손상을 예방할 수 있다.^14,23 본 연구에서 수술 성공률은 아메드벨브 튜브 삽입 위치와는 관련이 없었으며, 이러한 결과는 Santos et al.^16, Maris et al.^18, Samuel et al.¹⁷의 연구에서도 일관되게 보고되었다.

본 연구에서 아메드밸브삽입과 유리체절제 병합술 후 발생한 합병증은 전방군과 유리체군 간에 유의한 차이가 없었다. 그러나 유리체 끼임에 의한 튜브폐쇄는 유리체군에서만 관찰되었다. 튜브 폐쇄가 발생한 총 4안에서 모두 안압상승이 있었다. 수술 후 1일째에 안압이 40 mmHg 이상으로 상승한 경우가 3안, 30 mmHg로 상승한 경우가 1안이었다. 튜브폐쇄로 인한 안압 상승을 조절하기 위해 총 4안에 Nd:YAG 레이저(SYL-9000; LIGHTMED, San Clemente, CA, USA)를 이용하여 아메드벨브 튜브 입구를 막고 있는 유리체를 제거하였다. 시술을 시행한 4안중 3안에서 시술 후 1일째에 안압이 21 mmHg 이하로 하강하였다. 나머지 1안은 유리체 끼임에 의한 튜브폐쇄가 계속 재발하여 아메드밸브 제거 후 재삽입술을 시행하였다. Maris et al.¹⁸의 연구에서는 전방군에서 전방 재건이 필요한 전방 소실(anterior chamber collapse)이 유리체군에 비해 유의하게 더 많이 보고되었으며, 반면 유리체군에서는 각막부전(corneal decompensation)의 발생이 전방군보다 유의하게 높았다. 그러나 망막박리, 유리체에 의한 튜브 폐쇄, 망막 전막(epiretinal membrane), 낭포황반부종(cystoid macular edema) 등의 후안부 합병증 발생률은 두 군 간 유의한 차이가 없었다고 보고하였다. Santos et al.¹⁶의 연구에서도 전방군과 유리체군 간 각막 부전 및 망막박리 등의 합병증 발생률에 유의한 차이가 없음을 보고하였다. Samuel et al.¹⁷의 연구 역시 전방군과 유리체군 간 술 후 발생한 합병증(전방내염증, 저안압, 각막부종, 낭포황반부종)에 유의한 차이가 없음을 시사하였다. 위의 연구들과 본연구의 결과를 살펴보았을 때, 일반적으로 튜브를 전방내로 삽입한 경우 유리체 끼임에 의한 튜브폐쇄가 발생하지 않는 장점이 있다. 다만 각막 내피세포 손상 가능성이 있고, 튜브 위치가 불안정하여 튜브가 각막이나 홍채에 닿을 수 있다. 또한 전방이 얕거나 홍채 유착이 있을 경우 시행이 어렵다는 단점이 있다. 튜브를 유리체강 내로 삽입한 경우 각막 내피 손상의 위험이 감소하고 전방 공간이 부족한 경우에도 아메드 밸브 삽입이 가능하다. 또한 전안부 염증 발생이 최소화되는 장점이 있다. 하지만 유리체 끼임에 의한 튜브폐쇄가 발생할 수 있는 단점이 있다.

본 연구에는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 후향적 연구의 특성상 술 전 신생혈관녹내장의 전방각에 대한 정확한 평가가 이루어지지 못했다. 둘째, 전체 연구대상의 수가 적어 전방군과 유리체군 간 수술 결과와 예후에 대한 통계적 검정력이 낮아 실제 차이가 존재하더라도 유의하게 검출하지 못했을 가능성이 있다. 셋째, 연구대상이 무작위로 선정되지 않아 선택 편향(selection bias)이 발생할 수 있다. 넷째, 원인과 결과가 이미 발생한 상태에서 데이터를 분석했기 때문에 변수 간 인과관계를 명확히 입증하기 어렵고 단순 연관성만 파악할 수 있었다.

결론적으로, 신생혈관녹내장 환자에서 아메드밸브삽입과 유리체절제 병합술 장기 성적은 기존 보고들과 비교했을 때 큰 차이가 없었다. 수술 후 전방군과 유리체군 간 시력 변화량에는 유의한 차이가 없었으나, 안압 감소 정도는 전방군이 유리체군보다 컸으며, 점안 중인 안압하강제의 개수는 유리체군이 전방군보다 유의하게 더 많았다. 망막 질환으로 인한 신생혈관녹내장에서 아메드밸브삽입과 유리체절제 병합술은 효과적으로 안압을 감소시키는데 유용하며, 아메드밸브 튜브의 위치를 전방 또는 유리체강내로 삽입하는 두 방법 모두 임상적으로 적절한 것으로 사료된다.