Address reprint requests to Yuli Park, MD, PhD Department of Ophthalmology, Dankook University Hospital, #201 Manghyang-ro, Dongnam-gu, Cheonan 31116, Korea 녹내장은 안압상승 등의 다양한 원인으로 시신경의 비가역적인 손상으로 인해 영구적인 시야결손을 남겨 실명을 일으키는 질환이다.1 안압은 녹내장의 발병 및 진행과 관련된 가장 중요한 위험인자로서, 녹내장의 진행을 막기 위해서는 안압의 조절이 매우 중요하며, 최대 약물 치료에도 불구하고 안압이 조절되지 않는 경우 수술적 치료를 필요로 한다.2 신생혈관녹내장, 포도막염 또는 외상에 의한 녹내장, 섬유주절제술에 실패한 녹내장 그리고 최대 약물 치료나 레이저에도 불구하고 안압이 조절되지 않는 녹내장 등을 치료하기 위해서 방수유출장치삽입술이 시행되고 있다.3
녹내장수술 후 과여과로 인한 저안압은 얕은 전방형성, 전방소실, 맥락막박리 및 저안압 황반병증 등을 일으킬 수 있어 문제가 되고 있다.4,5 맥락막박리는 녹내장수술 후 흔한 합병증 중 하나로, 섬유주절제술 후 맥락막박리는 2.8%에서 33.9%까지 보고되었다.6,7 맥락막박리의 정도가 심하지 않을 경우 시간이 지나면서 스스로 호전되지만 정도가 심하거나 오래 지속될 경우 망막 접힘이나 저안압 황반병증을 동반할 수 있다. 특히 전방이 소실될 경우 적절한 처치를 하지 않으면 각막과 홍채의 유착, 각막부종, 각막내피 세포 저하, 수정체 혼탁 등의 위험도가 커지게 되고, 안압 상승 및 시력저하를 일으켜 재수술을 요하는 경우도 있다. 아메드밸브는 내부의 실리콘 탄성 중합체 막이 밸브 역할을 하여 이론적으로 8 mmHg 이상의 안압일 경우 작동되도록 만들어져 상대적으로 저안압에 관련된 합병증이 적다고 알려져 있다.8,9 이에 본 연구에서는 아메드밸브삽입술을 시행받은 녹내장 환자에서 수술 후 맥락막박리와 전방소실의 위험인자에 대해 알아보고자 하였다.
대상과 방법
본원에서 2016년 3월부터 2023년 3월까지 녹내장으로 진단받고 안압 조절이 되지 않는 환자 중 전방 내 아메드밸브삽입술을 시행받은 환자 94명 94안을 대상으로 후향적 의무기록 분석을 시행하였다. 본 연구는 연구윤리 심의위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받았으며(승인번호: 202410016), 헬싱키선언을 준수하였다. 모든 대상 환자의 나이, 성별, 안압, 녹내장의 종류, 사용중인 녹내장 약제의 개수, 안축장, 중심각막두께, 수정체 상태, 녹내장수술을 비롯한 안과적 수술 여부 및 전신 질환을 조사하였다. 이상의 병력 조사와 검사에서 안외상의 과거력이 있는 경우, 백내장수술, 섬유주절제술, 아메드밸브삽입술을 한 번 받은 것 이외에 다른 안내 수술 과거력이 있는 환자, 다른 안과 수술을 함께 받은 경우, 레이저 섬유주성형술 등의 레이저를 받은 경우, 녹내장 외 안압, 시력, 또는 시야에 영향을 끼칠만한 안과적 질환이 있는 경우, 심한 백내장, 각막 혼탁 등의 각막 질환, 의무기록이 완벽히 작성되어 있지 않은 경우는 연구 대상에서 제외하였다. 한 환자에서는 단안만을 선택하였고 이는 무작위로 선택하였다. 안압은 골드만 압평안압계를 이용하여 측정하였고, 최대 안압하강제 치료에도 안압이 21 mmHg 이하로 조절되지 않거나 시신경과 시야검사상 진행 소견이 보이는 경우 아메드밸브삽입술이 시행되었다.
아메드밸브삽입술은 구후마취 후 시행하였고, Ahmed Glaucoma Valve FP7 모델을 사용하였다. 각막윤부 쪽 결막을 절개하여 원부기저결막편을 만든 후 테논낭과 공막 사이를 박리하였다. 아메드밸브의 관 끝에 27게이지 캐뉼라를 삽입한 뒤 평형염액을 통과시켜 밸브가 정상적으로 작동하는지 확인하였다. 각막윤부에서 약 8.0 mm 떨어진 공막에 아메드장치판을 고정한 후 실리콘 관을 전방 안에서 2.0 mm 정도 위치하도록 관 끝을 bevel up 방향으로 잘랐다. 23게이지 바늘을 이용하여 홍채면과 평행한 방향으로 공막을 천자 후 점탄물질을 전방 내로 주입하여 관 주입 시 발생할 수 있는 전방허탈을 예방한 후 실리콘 관을 바늘이 들어간 부위를 따라서 전방 내 위치시켰다. 노출된 관을 4.0 mm × 4.0 mm 크기의 동종공막편으로 덮고 10-0 nylon으로 공막에 고정시켰다. 테논낭과 결막은 8-0 vicryl로 봉합하였다. 수술 후 0.5% moxifloxacin (Vigamox®; Alcon, Fort Worth, TX, USA) 안약과 0.5% loteprednol etabonate (Lotemax®; Bausch & Lomb, Rochester, NY, USA) 안약을 점안하였다. 수술 후 세극등검사를 통해서 맥락막박리 및 전방소실을 평가하였으며, 전방소실은 주변부 각막-홍채 접촉이 있고 중심전방깊이가 각막두께의 2배 이하일 때로 정의하였다.
연속변수의 경우 Mann-Whitney U test를 이용하였으며, 명목변수의 비교에서는 chi-square test를 이용하였다. 단변량 로지스틱 회귀분석과 다변량 로지스틱 회귀분석을 이용하여 맥락막박리 및 전방소실과 관련 있는 인자들을 분석하였으며, 단변량 로지스틱 회귀분석을 시행한 후, p값이 0.1 미만인 인자들을 대상으로 다변량 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 통계적 분석은 SPSS® (version 21.0; SPSS Inc. Chicago, IL, USA) 프로그램을 사용하였으며, p값이 0.05 미만인 경우 통계적으로 의미 있는 차이로 간주하였다.
결 과
총 94명의 94안을 대상으로 하였고, 이 중 남자는 54명, 여자는 40명이었으며, 아메드밸브삽입술 시 환자의 평균 나이는 65.42 ± 13.19세였다. 대상 환자의 평균 추적 관찰 기간은 약 15.26 ± 3.08개월이었다. 환자들의 평균 술 전 안압은 38.93 ± 15.71 mmHg였고, 술 전 녹내장 약제 개수는 2.24 ± 0.67개였다. 술 전 평균 안축장은 23.95 ± 2.13 mm, 평균 각막두께는 550.48 ± 49.14 μm, 술 전 시야검사 mean deviation (MD) -14.81 ± 8.05 dB, pattern standard deviation 7.01 ± 3.74 dB이었다. 수술 전 진단명은 신생혈관녹내장 45안, 섬유주절제술에 실패한 원발개방각녹내장 20안, 포도막염녹내장 14안, 거짓비늘녹내장 9안, 각막이식 후 녹내장 5안, 홍채각막내피증후군 1안이었다(Table 1).
수술 후 경과 관찰 중 맥락막박리가 발생한 경우는 22안이었으며 남자 12명, 여자 10명이었다. 수정체 상태는 유수정체 5안, 인공수정체 17안이었고, 신생혈관녹내장이 15안, 섬유주절제술에 실패한 원발개방각녹내장 2안, 포도막염녹내장 2안, 거짓비늘녹내장 2안, 각막이식 후 녹내장 1안이었다. 평균 연령은 70.15 ± 10.28세, 수술 전 안압은 41.82 ± 16.37 mmHg였다. 저안압과 관련된 맥락막박리는 15안이었다. 맥락막박리는 술 후 평균 3.5일 발생하였으며, 평균 14.7일 후 소실되었다.
맥락막박리를 보인 군에서는 맥락막박리를 보이지 않은 군에 비해 고령(p<0.001), 높은 술 전 안압(p=0.002), 짧은 안축장(p=0.005), 당뇨(p<0.001), 고혈압(p<0.001), 인공수정체안(p=0.003), 낮은 MD값(p=0.026)을 보였다. 또한 맥락막박리를 보인 군에서 신생혈관녹내장(33.3%)이 거짓비늘녹내장(22.2%), 각막이식 후 녹내장(20.0%), 포도막염녹내장(14.3%), 원발개방각녹내장(10.0%)에 비해 높은 비율을 보였다(Table 2).
아메드밸브삽입술 후 맥락막박리의 위험인자를 알아보기 위하여 단변량 분석을 시행한 결과 나이(p<0.001), 술 전 안압(p=0.012), 신생혈관녹내장(p<0.001), 거짓비늘녹내장(p=0.002), 당뇨(p=0.001), 고혈압(p<0.001), 인공수정체안(p=0.008), MD값(p=0.036)이 통계적으로 유의하게 아메드밸브삽입술 후 맥락막박리의 위험인자로 확인되었다. 다변량 분석을 시행한 결과 나이(p=0.005), 술 전 안압(p=0.024), 신생혈관녹내장(p<0.001), 당뇨(p=0.025), 고혈압(p=0.018)이 아메드밸브삽입술 후 맥락막박리의 발생과 유의한 연관성을 보였다(Table 3).
수술 후 경과 관찰 중 전방이 소실된 경우는 8안이었으며 남자 5명, 여자 3명이었다. 수정체 상태는 유수정체 2안, 인공수정체 6안이었고, 신생혈관녹내장이 5안, 섬유주절제술에 실패한 원발개방각녹내장 1안, 포도막염녹내장 1안, 거짓비늘녹내장 1안이었다. 평균 연령은 72.54 ± 11.63세, 수술 전 안압은 45.68 ± 14.02 mmHg였다. 전방소실 술 후 평균 3.1일 발생하였으며, 평균 6.4일 후 소실되었다. 전방소실이 발생한 8안 모두 저안압과 관련이 있었고, 4안에서는 맥락막박리를 함께 보였다. 7안에서는 조절마비제를 사용 후 호전되었으며, 1안에서는 전방 내 점탄물질 주입술이 시행되었다.
전방소실을 보인 군에서는 전방소실을 보이지 않은 군에 비해 고령(p<0.001), 높은 술 전 안압(p<0.001), 짧은 안축장(p=0.004), 당뇨(p=0.003), 고혈압(p<0.001), 인공수정체안(p=0.005), 낮은 MD값(p=0.018)을 보였다. 또한 전방소실을 보인 군에서 신생혈관녹내장(11.1%)과 거짓비늘녹내장(11.1%)이 포도막염녹내장(7.1%), 원발개방각녹내장(5.0%)에 비해 높은 비율을 보였다(Table 4).
아메드밸브삽입술 후 전방소실의 위험인자를 알아보기 위하여 단변량 분석을 시행한 결과 나이(p<0.001), 술 전 안압(p<0.001), 안축장(p=0.017), 신생혈관녹내장(p<0.001), 거짓비늘녹내장(p=0.041), 당뇨(p=0.025), 고혈압(p=0.011), 인공수정체안(p=0.034), MD값(p=0.017)이 통계적으로 유의하게 아메드밸브삽입술 후 전방소실의 위험인자로 확인되었다. 다변량 분석을 시행한 결과 나이(p<0.001), 술 전 안압(p<0.001), 안축장(p=0.002), 신생혈관녹내장(p<0.001), 고혈압(p=0.036)이 아메드밸브삽입술 후 전방소실의 발생과 유의한 연관성을 보였다(Table 5).
고 찰
현재까지 다양한 방수유출장치들을 이용한 녹내장수술이 시행되고 있는데, 그중 아메드밸브를 이용한 녹내장수술은 난치성 녹내장에서 좋은 효과와 안정성을 보인다고 알려져 있다. 아메드밸브는 단방향성 밸브로 밸브의 장치판에 실리콘막이 있다.9 이 부분이 체크밸브 역할을 하여 이론적으로는 안압이 8 mmHg 이상의 안압에서만 밸브가 열려 전방 내의 방수가 결막하 공간으로 나갈 수 있도록 고안되어 수술 후 저안압증을 예방할 수 있는 장점을 가지며, 저안압증의 발생 빈도는 약 2-14% 정도로 보고되었다.9-11
저안압의 발생 원인은 밸브의 기능부전, 방수유출관 주위로 누출 발생, 방수 생산의 감소 등에 기인한 것으로 생각되며, 이러한 저안압으로 인해 맥락막박리, 전방소실 등의 합병증이 발생할 수 있다.12 전방소실은 녹내장수술 후 생기는 합병증 중 하나로 제대로 치료되지 않으면 치료 실패로 이어질 수 있으므로 전방소실이 일어날 위험이 높은 환자들의 특징을 파악하는 것은 중요하다. 이전 연구 결과들을 살펴보면 한 연구에서는 약 8%에서 전방소실이 발생하였다고 보고하였고, 다른 연구에서는 부분 결찰을 시행하지 않은 군에서 18.8%의 전방소실이 발생되었다고 보고하였다.9,13
본 연구에서는 총 94안 중 전방소실이 발생한 군이 8안으로 8.5%에서 전방소실이 발생하였다. 본 연구에서 전방 소실에 영향을 미치는 위험인자는 고령, 높은 술 전 안압, 짧은 안축장, 신생혈관녹내장 그리고 고혈압이었다. 신생혈관녹내장의 11.1%에서 전방소실을 보였는데, 신생혈관 녹내장은 안구후부의 허혈과 혈관 기능장애로 인해 혈관내피세포생성인자 분비가 촉진되며 그 결과 홍채와 전방각에서 신생혈관이 발생하여, 술 전 안압이 상당히 높고 신생혈관의 누출을 보인다.14 질환이 진행할수록 신생혈관 및 섬유화 조직이 전방으로 증식하면서, 섬유주가 폐쇄되고 주변부 홍채 앞 유착이 발생하여 점진적으로 폐쇄각녹내장을 유발한다. 신생혈관녹내장에서는 신생혈관의 형성으로 섬유혈관막이 생성되고 이 막에 의해 홍채를 당기는 견인력이 발생하여 수술 후 전방의 방수유출로 전방을 유지하는 힘이 약해지고 상대적인 견인력의 증가로 전방소실이 발생할 위험도가 높다.15 또한 후방에 비해 전방의 낮은 압력과 부적당한 방수의 유출이 홍채와 렌즈를 앞으로 미는 압력 차이를 형성하여 전방소실이 일어나게 된다. 신생혈관녹내장의 경우 술 전 50 mmHg 이상의 안압을 보이는 경우가 많고 이 또한 전방소실과 연관성을 보였는데, 이는 안구 조직의 병리학적 손상이 높고 이를 보상할 메커니즘이 제한되어 있기 때문으로 생각된다. 이전 연구에서도 신생혈관 녹내장에서 섬유주절제술에 비해 아메드밸브삽입술 후 전방소실 위험도가 높다고 보고되어 본 연구 결과와 비슷한 결과를 보였다.16
또한 본 연구에서 고령과 고혈압이 전방소실과 유의한 연관성을 보였다. 고령 환자의 맥락막혈관은 탄성와 신축성이 감소되어 있어 맥락막삼출에 대한 저항이 적어 맥락막박리를 일으킬 위험도가 높고 이로 인해 전방소실이 나타난 결과로 생각된다. 고혈압 역시 구조적 취약성과 순환 장애를 초래하여 연관성을 보이는 것으로 사료된다.17 술 전 안압상승이나 술 후 안압하강은 섬모체 부종을 일으키는데 이는 수정체를 전방이동시켜 섬모체차단을 만들어 전방소실을 유발하고, 섬모체 부종으로 인해 방수 생성이 저하되는 경우 이 또한 수술 후 전방소실을 악화시킬 수 있다. 또한 짧은 안축장이 전방소실과 통계적으로 유의한 연관성을 보였는데, 짧은 안축장은 전방깊이가 얕아서 전방소실에 취약해서 보인 결과라고 생각된다.
전방소실을 보인 군에서 술 전 안압이 유의하게 높은 결과를 보였는데, 다른 연구에서도 섬유주절제술 후 술 전 안압이 높은 경우 전방소실 발생이 많았다고 하여 본 연구와 비슷한 결과를 보였다.18 술 전 안압이 높은 경우 갑작스러운 안압하강이 전방소실을 야기할 수 있을 것이다. 술 전 높은 안압은 심각한 안구순환장애와 관련이 있다. 상승된 안압은 조직의 저산소증과 허혈을 일으키고 심한 경우 괴사 및 포도막삼출을 일으켜 체액이 맥락막모세혈관으로부터 주변 공간으로 빠져나와 맥락막두께를 증가시키거나 맥락막박리를 유발할 수 있다. 특히 수술 전 후 안압 변동이 큰 경우 맥락막혈관이 확장되고 맥락막상강에 이상 체액 축적이 일어나 삼출이 생기게 되고, 이는 맥락막박리를 유발하여 술 후 전방소실이 일어나게 되는 것이다.19
맥락막박리는 공막과 맥락막 및 모양체 사이의 잠재적 공간 내에 액체가 축적되는 것을 말하는데, 생리적으로는 혈관 내 액체의 모양체맥락막강 내로의 이동이 정상적인 혈관내피세포와 정수압차 교원질액압차에 의해 예방되지만, 수술에 의해 염증이 생기거나 심해지면 혈관의 투과성이 증가되게 되어 삼출이 일어나게 된다.20 맥락막박리는 저안압으로 인한 삼출, 염증이나 혈관벽 부전으로 인한 혈관 투과성의 증가, 상공막정맥의 압력 증가, 배출 장애로 인한 삼출, 수술이나 외상으로 인한 모양체해리로 방수의 맥락막 하 공간으로의 이동에 의해 발생할 수 있다.19,20 대부분의 맥락막박리는 수술 후 초기에 일과성으로 나타나며, 대부분 자연 회복되지만, 중심각막과 수정체가 닿을 경우 각막 부종, 백내장 등이 발생되므로 이러한 합병증의 예방을 위해 수술이 필요한 경우가 있다.19,20 섬유주절제술 후 맥락막 박리는 5-44%까지 보고되었으며, 술 후 저안압을 보인 눈에서 맥락막박리가 잘 일어나는 것으로 알려져있다.21-23 본 연구에서도 맥락막박리를 보인 군에서 맥락막박리를 보이지 않은 군에 비해 통계적으로 유의하진 않았지만 술 후 안압이 더 낮았다. 하지만 일부에서는 가장 낮은 안압이 10 mmHg 이상이었는데 이는 저안압 외 다른 요인이 맥락막 박리를 일으킬 수 있음을 시사한다. 이전 연구에서 고령의 환자에서 녹내장수술 후 종종 맥락막박리가 일어날 수 있음을 보고하였다.24 이는 모양체의 분리로 인해 방수가 맥락막상강으로 흐르거나, 맥락막모세혈관의 혈관 투과성이 증가되어 나타난 결과일 가능성이 있다.20,25,26 특히 고령에서는 포도막이나 혈관을 통한 액체의 이동이 증가되어 있는, 상대적으로 약한 연부조직을 보이기 때문에 나타난 결과로도 생각해볼 수 있다.24,26 또 다른 연구에서도 고령, 인공수정체안, 당뇨, 고혈압이 아메드밸브삽입술 후 맥락막박리와 연관성이 있다고 보고하여 본 연구와 비슷한 결과를 보였다.27
아메드밸브삽입술 후 초반에는 많은 양의 방수배출이 이루어지므로 수술 초기의 과여과는 피할 수 없으나, 아메드밸브는 이론적으로는 8 mmHg 이상의 안압에서만 밸브가 열려 전방 내의 방수가 결막하 공간으로 나갈 수 있도록 고안되어 방수배출을 조절하므로, 아메드밸브의 방수유출 속도는 섬유주절제술에 비해 예측 가능하다.28 안압은 방수의 생성과 배출의 균형을 반영하는데, 아메드밸브삽입술을 받은 환자들에서 수술 후 방수배출 속도의 차이가 없다면 방수생성 속도가 영향을 미칠 것으로 생각된다.29 방수는 섬모체에서 생성되는데, 염증이나 혈관 질환으로 인해 섬모체로의 혈액공급장애가 생기면 조직의 기능이 저하되고 그 결과 방수 생성이 낮아지게 된다.30 또한 당뇨나 고혈압 같은 혈관 질환이 있거나 고령의 경우 맥락막혈관들의 구조적으로 취약하게 되고 그 결과 투과성이 증가되게 된다.31,32 본 연구 결과 고령, 고혈압 및 당뇨가 연관성이 있는 것으로 나온 것도 이와 같은 이유로 인한 것으로 생각된다. 고령, 고혈압은 섬유주절제술 후 맥락막박리의 위험인자로도 알려져 있어, 본 연구는 기존 연구 결과와도 일치하는 소견을 보였다.7,32 또한 신생혈관녹내장은 허혈성 망막 질환을 동반하는 경우가 많고, 신생혈관과 동반된 섬유막 증식, 신생혈관의 누출 및 수술 후 활발한 염증반응에 의해 맥락막 박리의 위험이 높을 수 있다.
본 연구의 제한점으로는 후향적으로 의무기록을 분석하였다는 점과 연구에 포함된 환자 수가 적고 경과 관찰 기간이 짧다는 점으로 추후 장기 예후에 대한 전향적 비교 연구가 필요하다고 생각된다.
결론적으로 아메드밸브삽입술 후 발생하는 맥락막박리의 위험인자는 고령, 높은 술 전 안압, 신생혈관녹내장, 당뇨, 고혈압이었고, 전방소실의 위험인자는 고령, 높은 술 전 안압, 짧은 안축장, 신생혈관녹내장, 고혈압이었다. 이러한 위험인자를 가진 환자에서 아메드밸브삽입술 시 주의를 요한다.
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