Address reprint requests to Seung-Hyun Kim, MD, PhD Department of Ophthalmology, Korea University Anam Hospital, #73 Goryeodae-ro, Seongbuk-gu, Seoul 02841, Korea 간헐외사시는 아시아에서 가장 흔한 사시로 알려져 있다.1 간헐외사시는 외사위 환자에서 융합수렴(fusional convergence) 이 간헐적으로 소실되어 나타나게 되는데, 경과가 지나면서 환자의 융합시스템이 외편위를 제어할 수 없게 되면 빈도가 증가한다.2 따라서 시기 적절한 치료가 이루어지지 않으면, 시간이 지남에 따라 항상외사시로 진행하게 되는 경우가 많다. 대부분의 경우 비수술적인 치료보다 수술적인 치료가 더 효과적인 것으로 알려져 있다.1 이전 연구에서는 간헐외사시 환자에서 사시 교정수술 이후 3년 이후에는 술 후 5년까지 사시각에 변화가 없었다고 보고하였다.3 또한 5세 이상의 환자에서는 술 후 1년 이후에도 사시각이 안정되었다고 보고된 바 있다.4
그러나 임상에서 사시각이 안정화된 3년 이후에도 외래에 본인 혹은 보호자의 의지로 재내원하는 경우가 많다. 저자들의 경험상 수술 후 경과의 안정성에 대한 불안감 혹은 타원에서 재발 의심 소견을 듣고 내원하는 경우가 많다. 실제로 Kim et al5은 사시 수술을 받은 환자 및 보호자의 60%에서 수술 후 재발이 가장 두렵다고 보고한 바 있다.
본 연구에서는 간헐외사시 환자에서 양안 외직근 후전술 시행 3년 이상이 된 이후 자의로 외래에 재내원한 환자들의 사유(chief complanit)와 그 임상 특징을 분석하고자 하였다.
대상과 방법
본 연구는 2014년 3월부터 2017년 2월까지 고려대학교 안암병원 안과에서 간헐외사시로 진단하 양안 외직근 후전술을 시행한 후 3년 이상 외래 경과 관찰 이후 외래에 재내원한 환자들의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 환자들 중 1회의 양안 외직근 후전술 이외에 사시수술을 받았거나 신경학적 이상이 있거나 기타 안질환(백내장, 녹내장, 시신경 이상 등)이 있는 경우는 제외하였다. 약시가 있거나 프리즘 교대가림 검사나 입체시 검사를 포함하여 시력측정이나 자동굴절검사 등의 전 과정에서 협조도가 저하되는 환자군도 제외하였다.
사시수술은 한명의 술자(S.H.K.)에 의해 양안 외직근 후전술을 시행하였고 술 후 최소 3년 이상 경과 관찰하였으며 외래에 최종 내원하여 연령에 대비 시력 발달에 맞는 최대교정시력을 보이고, 사시수술 후 3년 이후에도 재발이나 사시각 변화가 없는 경우 사시각이 안정된 것으로 판단하여 회송하였다.3,4 그 이후 외래에 재내원하였을 때 사유, 시력, 굴절력, 근거리 입체시검사 Titmus fly test (Titmus; Stereo Optical Co., Inc., Chicago, IL, USA), 벡토그램을 이용한 원거리 억제검사(Vectographic projector test L29; Luneau Technology, Luneau, France) 및 사시각을 측정하여 분석하였다(GraphPad Prism®; GraphPad Software, Inc., La Jolla, CA, USA).
본 연구는 고려대학교안암병원 임상연구심사위원회(Institutional Review Board)의 승인(승인 번호: 2024AN0041)을 통해 진행되었으며, 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였다.
결 과
총 32명의 환자가 포함되었고, 자의로 병원을 재내원한 이유로는 재발 의심이 21명(65.6%)으로 가장 빈도가 높았고, 그 뒤로는 정기검진 8명(25.0%), 복시 2명(6.3%), 시력저하 1명(3.1%)이 뒤를 이었다.
환자의 수술 당시 평균 연령은 5.03 ± 2.25세였으며, 남자가 15명(46.9%), 여자가 17명(53.1%)이었다. 수술 전 원거리 사시각은 30.31 ± 3.58 prism diopters (PD), 근거리 사시각은 30.16 ± 4.66 PD였고, 평균 경과 관찰 기간은 3.60 ± 0.70년, 그 이후 재내원까지의 기간은 평균 2.05 ± 1.17년이었다. 근거리 입체시는 마지막 방문 시에 68.75 ± 22.11초, 재내원 시에 67.50 ± 16.66초로 확인되었다(Table 1).
재내원 사유를 재발이 의심되는 군(exodrift)과 그 외의 이유(no exodrift)인 군으로 나눠서 비교하였을 때, 두 군 간의 나이, 성별, 수술 전 사시각, 마지막 방문 시 사시각, 경과 관찰 기간, 재내원까지의 기간, 입체시에는 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았다. 하지만 재내원 시의 사시각은 exodrift군에서 원거리 4.29 ± 2.12 PD, 근거리 3.05 ± 3.72 PD로 no exodrift군의 원거리 사시각 0.91 ± 2.07 PD, 근거리 사시각 0.00 ± 0.00 PD에 비해 더 높은 것으로 나타났다(p=0.0003, 0.0051) (Table 1).
전체 환자군의 마지막 방문 시의 사시각은 원거리 1.13 ± 2.47 PD, 근거리 0.19 ± 1.06 PD였다. 재내원 시의 원거리 사시각은 3.13 ± 2.6 4PD, 근거리 사시각은 2.00 ± 3.33 PD였으며, 재내원 시의 원거리, 근거리 사시각 모두 통계적으로 유의미한 증가소견을 보였다(p<0.0001, 0.0083). Exodrift 군에서 마지막 방문 시의 원거리, 근거리 사시각은 각각 1.38 ± 2.77 PD, 0.29 ± 1.31 PD였으며, 재내원 시 사시각은 원거리 4.29 ± 2.12 PD, 근거리 3.05 ± 3.72 PD로 마지막 방문 시보다 사시각이 증가한 것을 볼 수 있었다(p<0.0001, 0.0083). 하지만, no exodrift 군에서는 마지막 방문 시와 재내원 시 사시각에 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았다(p>0.9999) (Table 2, Fig. 1).
근거리 입체시는 전체환자, exodrift군, no exodrift군에서 마지막 방문 시 각각 68.75 ± 22.11초, 71.43 ± 25.75초, 63.64 ± 12.06초였으며, 재내원 시 각각 67.50 ± 16.66초, 70.48 ± 19.61초, 61.82 ± 6.03초로 모든 그룹에서 마지막 방문 시와 재내원 시에 차이를 보이지 않았다(p=0.8623, >0.9999, >0.9999) (Table 3). 근시의 경우, no exodrift군의 좌안만 제외하고는 모든 군에서 마지막 방문 시보다 재내원 시 근시도수가 증가하였다(Table 4).
사시 재발 의심소견으로 내원한 환자군 중 재내원 이후 6개월 이상 추적 관찰한 환자들을 대상으로 사시각 변화를 분석하였다. 총 12명의 환자들이 포함되었고 모든 환자에서 안경 처방으로 굴절이상을 교정하였다. 한 명의 환자에서 재내원 시 단안 억제소견을 보여 2개월간 가림치료를 시행하였고, 이후 억제 소실, 근거리 입체시 60초 확인되었고, 이후 안경으로 굴절이상 교정 후 1년간 추적 관찰하였다. 다른 한 명의 환자에서는 굴절이상 교정 후에도 6개월 이후 사시각 원거리 16 PD, 근거리 16 PD로 진행 소견을 보여 단안 내직근 절제술을 시행하였다. 재수술을 시행한 한 명의 환자를 제외한 11명의 환자의 사시각 변화를 분석하였을 때, 재내원 시의 사시각은 굴절이상 최대 교정 6개월 이후 원거리 4.91 ± 3.39 PD, 근거리 2.18 ± 3.39 PD였고, 1년 후의 사시각은 원거리 4.30 ± 2.75 PD, 근거리 2.60 ± 3.41 PD로 재내원 시의 원거리 4.54 ± 2.02 PD, 근거리 2.91 ± 3.94 PD와 비교하였을 때 유의미한 차이를 보이지 않았다(p>0.05).
고 찰
본 연구에서 간헐외사시 환자에서 양안 외직근 후전술 시행 3년 이후 추적 관찰이 중단된 이후 자의로 외래에 내원한 주 호소는 재발 의심 소견이 가장 빈도가 높았고, 전체 환자들의 사시각은 재내원했을 경우 마지막 진료 시의 사시각보다 원거리, 근거리에서 유의미한 증가소견을 보였다. 하지만 재내원 시의 사시각은 전체 환자군에서 원거리 3.13 ± 2.64 PD, 근거리 2.00 ± 3.33 PD로 매우 작은 사시각으로 나타났다. 또한, 전체 환자군에서의 입체시는 평균 67.50 ± 16.66초, exodrift군에서 70.48 ± 19.61초, no exodrift군에서 61.82 ± 6.03초로 마지막 방문 시와 비교하였을 때 유의미한 변화를 보이지 않았다. 일반적으로, 사시수술 후 원거리 억제 없이 60초보다 좋은 입체시를 보일 때 완전히 회복되었다고 정의한다.6 그리고 술 후 6개월 이내 원거리, 근거리 모두에서 감각검사에 정상으로 보인 경우 재발할 가능성은 매우 낮은 것으로 알려져 있다.7
본 연구에서 마지막 진료 시와 재내원 시의 굴절이상을 비교하였을 때, 전체 환자군에서 근시가 진행되어 있었음을 확인할 수 있었다. 망막에 맺히는 상이 선명하지 않으면 융합을 방해하게 된다. 따라서 간헐외사시 환자에서는 융합눈모음을 유지하기 위해 아주 작은 근시라도 교정해야 한다.8 이전 연구에서는 간헐외사시 환자에서 굴절이상 교정만으로 융합눈모음이 호전되었다.9 또한 근시가 있는 간헐외사시 환자의 80%에서 근시 교정만으로도 3개월 후 사시각이 감소하였고, 9개월까지도 안정적으로 유지되었다고 보고된 바 있다.10 본 연구에서도 지속적으로 추적 관찰을 하였던 12명의 환자 중 재수술을 시행하였던 한 명의 환자를 제외한 11명의 환자에서 굴절이상을 최대 교정하였을 때 1년 후까지도 사시각이 안정적으로 유지됨을 알 수 있었다.
간헐외사시 수술 이후 적절한 추적 관찰 기간에 대해서는 아직까지 명확한 가이드라인은 없다. 이전 연구에서 간헐외사시에서 수술적인 치료 후 exodrift는 36개월 후 안정화되는 것으로 나타났다.3,4 Hatsukawa11는 수술 후 4년까지도 exodrift를 관찰하였고, Nakagawa12는 3년까지 exodrift를 보고하였다. 또한 수술 후 추적 관찰 기간 동안 굴절 이상을 교정하여 융합 눈모음을 유지하면 재발률을 낮출 수 있는 것으로 보고되고 있다.8 본 연구에서 포함된 전체 환자군에서 수술 이후 평균 3.60 ± 0.70년 이후 사시각이 안정되어 회송하였고, 2.05 ± 1.17년 이후 재내원 하였을 때 굴절이상 증가와 사시각 증가 소견을 보였지만, 안경교정을 한 이후에는 추가 1년 동안 사시각의 변화가 보이지 않았다.
복시로 재내원한 환자 두 명에서 사시각은 한 명은 원거리 4 PD 외사시, 근거리 사시각 정위, 다른 한 명에서는 원거리, 근거리 모두 정위로 측정되었고, 입체시는 마지막 방문과 재내원 시 모두 60초로 측정되었다. 두 환자 모두 회송 이후 재내원 시에는 근시 및 난시 도수가 증가하였고, 근시안경으로 최대 교정 이후에는 복시 증상이 소실됨을 확인하였다. 따라서 이는 사시각 이상보다는 근시 및 난시 도수 증가 등 굴절이상 저교정으로 인해 발생한 복시로 생각된다.
본 연구에는 여러 한계점이 있다. 후향적인 연구였으며, 대상 환자군 수가 적었다. 재내원 시 사시각이 증가한 환자에서 작은 사시각으로 인해 우세안을 명확히 확인하지 못하였고, 또한 전체 환자군 중 일부의 환자만이 재내원 이후 지속적인 추적 관찰을 하였기 때문에, 전체 환자군의 추후 변화에 대해서는 알기 어려웠다. 하지만 본 연구는 정기적 추적 관찰 이후의 환자들의 사시각 변화, 그리고 재발이 아닌 다른 원인으로 외래로 재내원하는 환자들의 사유와 사시각 변화를 알 수 있었다는 데에 의의가 있다. 또한 좌안, 우안의 굴절력을 모두 조사하여 마지막 방문과 재내원 시 변화를 분석한 것은 전반적인 굴절력 변화를 파악하는 것에 의미가 있다.
한 보고에 의하면, 20년 동안 추적 관찰 중 90%의 간헐 외사시 환자에서 근시가 발생하였다고 한다.13 간헐 외사시 수술 3년 이후 근시진행으로 교정 시력저하로 인한 융합눈 모음의 저하, 그로 인한 사시각의 불안정성이 흔하게 야기될 수 있으나, 안경 교정 이후에는 더 이상의 진행 없이 사시각이 안정되었다. 따라서 경과 관찰이 끝날 시점에 이러한 점을 환자 및 보호자에게 추가적으로 설명하고 주의하는 것이 중요하겠다.
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