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대상과 방법

본 연구는 2014년 1월부터 2021년 12월까지 동아대학교병원 안과에서 아메드밸브삽입술을 시행 받은 녹내장 환자 중 수술 후 발생한 고안압기에 추가적인 안압 하강 목적으로 보존적인 치료법인 녹내장 안약과 스테로이드 제재의 점안 대신 주사침 여과포 복원술, 5-FU 결막하 주사, 그리고 안구 지압을 동시에 시행하는 것이 효과적이라고 판단되어 이 시술을 먼저 시행 받은 환자를 대상으로 의무 기록을 후향적으로 조사하였다. 본 연구는 동아대학교병원 생명윤리위원회의 승인을 받아 시행하였다(DAUHIRB-23-129).

아메드밸브 삽입술 후 발생한 고안압기 치료 목적으로 녹내장 안약과 스테로이드 제재의 점안을 먼저 시행한 경우, 정기적으로 외래를 방문하지 못한 경우, 6개월 미만의 경과 관찰 기간을 가진 환자는 연구에서 제외하였다.

모든 환자들의 단안만을 연구에 이용하였으며 양안 모두 선정 기준에 해당하는 경우 우안을 선택하였다.

모든 환자의 내원 시 시력, 안압, 녹내장 안약의 개수, 그리고 시술과 관련된 합병증 여부를 조사하였다. 안압은 골드만 압평 안압계로 측정하였으며 시력은 4 m용 한천석 시력표를 이용하여 측정한 후 이를 다시 대수시력(logMAR)으로 변환하여 표시하였다.

모든 수술은 한 명의 술자(S.W.J.)에 의해 진행되었다. 상이측 또는 상비측에 원개 기저 결막 절개 후 결막과 테논낭을 공막으로부터 박리하여 각막 윤부로부터 8 mm 떨어진 부위에 아메드밸브(Model FP7; New World Medical Inc, Rancho Cucamonga, CA, USA)를 위치할 공간을 확보하였다. 평형염액을 통과시켜 밸브의 작동 상태가 문제없음을 확인한 후 밸브를 삽입하였다. 이후 각막 유부로부터 8 mm 떨어진 부위에 밸브를 고정하고 각막 윤부에 3×3 mm의 공막편을 만들었다. 실리콘관이 전방 안으로 2 mm 정도 삽입될 수 있도록 실리콘관 끝을 경사지게 절단한 후 미리 만들어 놓은 공막편 아래 각막 윤부로부터 1 mm가량 떨어진 부위에서 23 gauge 주사침을 이용하여 홍채전면과 평행한 방향으로 전방천자를 실시하고 경사면이 각막 쪽을 향하도록 천자 부위를 따라 전방 내로 삽입하였다. 공막편을 이용하여 실리콘 관위를 덮고 두 귀퉁이를 8-0 vycryl을 이용하여 공막에 고정하고 테논낭과 결막을 함께 10-0 nylon으로 연속 봉합하여 수술을 종료하였다.

수술 후 경과 관찰 기간 중 안압이 21 mmHg를 초과하여 추가적인 안압 하강이 필요한 경우 주사침 여과포 복원술과 5-FU 결막하 주사를 시행하였으며 시술 후 2주간 안구 지압을 시행하였다. 안구 지압은 중간에 5초의 간격을 두고 10초간 3회씩, 1일 3회 시행하도록 하였다.

주사침 여과포 복원술은 다음과 같은 방법으로 시행하였다. 0.5% proparacaine을 이용한 점안 마취 후 환자에게 아메드밸브가 삽입된 방향의 반대 방향으로 쳐다보도록 지시하였다. 구부린 30-gauge 바늘을 밸브판 근처의 결막 아래로 넣어서 5-6 mm가량 전진시킨 후 주사침을 아메드밸브 방수유출장치의 표면 방향으로 향하게 하여 섬유성피막을 통과시키고, 방수 유출이 확인되고 충분한 여과포가 형성될 때까지 여러 개의 구멍을 만들었다. 이후 새로운 26 gaze 주사침을 이용하여 5-FU (0.1 mL of 50 mg/mL)를 밸브판을 지나도록 결막하로 주사하고 안구 표면을 20-30 mL의 생리식염수로 씻어냈다. 시술 후 모든 환자에게 항생제와 1.0% 프레드니솔론 점안액을 각각 하루 네 번 점안하도록 하였다. 환자에게 추가적으로 2주간 자가에서 스스로 안구 지압을 시행할 수 있도록 지시하였다. 안구 지압은 환자로 하여금 밸브가 있는 방향과 반대 방향인 위쪽으로 바라보게 한 다음 손가락이나 손바닥을 이용해 하안검 위에서 안구의 중심으로 향하도록 부드럽게 지압을 시행하도록 하였다. 시술 후 경과 관찰 중 안압과 여과포의 상태에 따라(2회 연속 안압이 22 mmHg 이상으로 상승한 경우) 주사침 여과포 복원술, 5-FU 결막하 주사, 그리고 안구 지압을 반복 시행하였다. 3회의 반복 시행에도 안압 하강이 이루어지지 않은 경우에는 녹내장 안약의 점안을 시작하였다.

시술의 완전 성공(complete success)은 경과 관찰 시 녹내장 안약을 추가로 사용하지 않은 상태에서 안압이 6 mmHg 이상, 21 mmHg 이하인 경우, 부분 성공(qualified success)은 1개 이상의 녹내장 약제를 사용하고 있는 상태에서 안압이 6 mmHg 이상, 21 mmHg 이하인 경우로 정의하였다. 실패는 안압이 5 mmHg 이하이거나 22 mmHg 이상인 경우, 4회 이상의 주사침 여과포 복원술이 필요했던 경우, 그리고 추가적인 녹내장 수술이 필요한 경우로 정의하였다.

통계적 분석은 R software packages (R version 4.2.2; R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)를 사용하였다. Shapiro-test/Kolmogorov–Smirnov test를 이용하여 정규성 검사를 시행하였다. 정규성 분포를 할 경우 평균으로 표기하였으며 정규성 분포를 하지 않을 경우 중앙값으로 표기하였다. 시술 전과 후의 시력, 안압, 그리고 녹내장 안약의 개수의 변화는 정규성 검정을 만족한 경우라면 paired t-test, 만족하지 못한 경우라면 Wilcoxon signed rank test를 이용하여 검증하였다. 시술의 누적 성공률은 Kaplan–Meier 생존 분석을 이용해 분석하였다. 통계학적 유의 수준은 p값 0.05 미만으로 하였다.

결 과

본 연구에 포함된 환자는 53명(53안)이었고, 이 중 남자는 36명(67.9%), 여자는 17명(32.1%)이었다. 평균 연령은 62.9 ± 12.5세였고, 신생혈관녹내장이 18안(34.0%)으로 가장 많은 비중을 차지하였다. 아메드밸브삽입술 후 첫 번째 주사침 여과포 복원술까지의 기간은 평균 25일이었고 환자 당 평균 2.1 ± 0.8회의 시술을 받았다(Table 1).

Table 1.

Demographic and clinical data of the patients

시술 전 평균 대수시력은 평균 1.27 ± 1.12였고 시술 후 48주째 평균 대수시력은 1.2 ± 1.21이었다. 시술 후 2주, 4주, 12주, 24주, 그리고 48주째 평균 대수시력은 시술 전 평균 대수시력과 비교하여 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Fig. 1).

Figure 1.

Changes of visual acuity after needle revision with 5-fluorouracil subconjunctival injection and ocular digital massage. Compared with baseline, the visual acuity was not significantly differed at 2, 4, 12, 24, and 48 weeks.

시술 전 평균 안압은 24.4 ± 2.9 mmHg였고 시술 후 48주째 평균 안압은 16.9 ± 3.5 mmHg였다. 시술 후 2주, 4주, 12주, 24주, 그리고 48주째 평균 안압은 시술 전 평균 안압과 비교하여 통계적으로 유의하게 낮은 결과를 보였다(Fig. 2).

Figure 2.

Changes of intraocular pressure after needle revision with 5-fluorouracil subconjunctival injection and ocular digital massage. Compared with baseline, the intraocular pressure was significantly lowered at 2, 4, 12, 24, and 48 weeks. *Paired t-test, vs. baseline, statistical significance p-value.

시술 전 사용된 녹내장 안약의 개수는 평균 0.25 ± 0.71개였고 시술 후 48주째 사용된 녹내장 안약의 개수는 평균 1.17 ± 0.85개였다. 시술 후 각 경과 관찰 기간에 사용된 녹내장 안약의 개수는 시술 전 녹내장 안약의 개수와 비교하여 통계적으로 유의하게 증가하였다(Fig. 3).

Figure 3.

Changes of number of anti-glaucoma agent after needle revision with 5-fluorouracil subconjunctival injection and ocular digital massage. Compared with baseline, the number of anti-glaucoma agent was significantly increased at 2, 4, 12, 24, and 48 weeks. *Paired t -test, vs. baseline, statistical significance p-value.

Kaplan–Meier 생존 분석을 이용한 시술의 누적 성공률을 분석한 결과, 시술 후 48주째 완전 성공률은 22.6%였고 부분 성공률은 81.1%였다(Fig. 4).

Figure 4.

Kaplan–Meier curve of the cumulative probability of success for needle revision with 5-fluorouracil subconjunctival injection and ocular digital massage. There were statistically significant differences in the success rate between complete success and qualified success (p < 0.0001).

시술 후 발생한 가장 흔한 합병증은 결막하 출혈로 9안(16.9%)에서 관찰되었고 6안(11.3%)에서 경미한 전방 출혈이 관찰되었다. 시술 후 발생한 모든 합병증은 추가적인 치료 없이 자연적으로 소실되었다. 경과 관찰 기간 동안 안내염은 관찰되지 않았다(Table 2).

Table 2.

Complications after needle revision with 5-fluorouracil subconjunctival injection and ocular digital massage

고 찰

기존의 여러 연구에서 아메드밸브삽입술 후 발생한 고안압기의 치료를 위해 주사침 여과포 복원술 또는 안구 지압을 단독으로 시행하였을 경우 안압 하강 효과와 시술의 성공률을 보고하였으나 단독 시행만으로 안압이 하강하지 않은 환자가 있었다. 이에 본 연구에서는 아메드밸브삽입술 후 고안압기가 발생한 환자를 대상으로 주사침 여과포 복원술, 5-FU 결막하 주사, 그리고 안구 지압을 동시에 시행하였을 경우 안압 하강 효과를 조사하였으며 그 결과 시술 전과 비교하여 48주째 평균 30.7%의 안압 하강 효과를 보였고 81.1%의 환자에서 시술 후 48주째까지 안압이 안정적으로 유지되는 결과를 보였다. 시술 후 시력은 시술 전과 비교하여 유의한 저하가 발생하지 않았으며 시술과 관련하여 안내염과 같은 심각한 부작용은 발생하지 않았다.

방수유출장치삽입술 후 7-10일간의 저안압기 후 장치 주위로 여과포가 형성되면서 안압이 점차 상승하게 되고 정상적인 범위에서 안압이 유지되게 한다. 하지만 밸브 주변부에서 발생하는 과도한 섬유화 반응과 여과포에 발생하는 섬유성 피막으로 인해 안압이 상승하게 되는 시기가 발생할 수 있는데 이를 고안압기라고 한다.19 보고에 따라 고안압기의 발생률과 발생 시기는 다르게 나타나는데, Nouri-Mahdavi et al19는 수술 환자의 56%에서 평균 5주 후 고안압기가 나타난다고 보고하였고, Wu et al20은 63%에서 고안압기가 발생하였고 이 중 49.3%가 수술 후 첫 1달 이내 발생한다고 보고하였다. Nam et al21의 연구에서는 수술 후 6개월 동안 62.6%의 환자에서 고안압기가 발생하는 것으로 나타났고 평균 발생 시기는 3.3주로 보고하였다. 본 연구에서 고안압기의 평균 발생 시기는 25일로 이전 연구들과 비슷한 결과를 보였다. 따라서 아메드밸브삽입술 후 고안압기가 발생한다면 대부분의 경우 1개월 내에 발생하는 경우가 흔하므로 수술 후 이 기간 동안 주의 깊은 경과 관찰이 필요할 것으로 생각된다.

아메드밸브삽입술 후 발생하는 고안압기를 관리하는 방법으로는 녹내장 안약 추가 사용, 스테로이드 안약 사용, 그리고 안구 지압이 있고 침습적인 방법으로는 주사침 여과포 복원술과 추가적인 녹내장 수술이 있다.12-19 주사침 여과포 복원술은 여과포에 발생하는 섬유성 피막으로 인해 안압이 상승하게 되는 경우 안압을 낮추기 위해 외래에서 간단하게 시행할 수 있는 시술이며 추가적으로 5-FU 또는 Mitomycin-C 등의 항대사물질을 함께 주사함으로써 복원술의 성공률을 높일 수 있다.12,13 Erdem et al14은 5-FU 주입과 함께 시행된 주사침 여과포 복원술의 6개월, 1년, 그리고 2년째 누적 성공률을 각각 96.4%, 77.4%, 60.3%로 보고하였다. Yadgari et al15은 아메드밸브삽입술 후 주사침 여과포 복원술을 시행한 환자 23명의 1년 누적 성공률을 91.4%로 보고하였다. 또한 시술 전과 비교하여 시술 후 유의한 안압 하강 효과와 녹내장 안약 개수의 감소를 보고하였다. 안구 지압 또한 녹내장 수술 후 새로이 형성된 방수 유출로의 기능이 초기에 원활하지 못할 경우 물리적으로 방수 유출을 돕기 위해 사용되는 술기로써 수술 후 초기 경과를 호전시키는 데 유용하게 이용되어지고 있다.16-18 섬유주절제술뿐만 아니라 방수유출장치삽입술 후에도 실리콘관의 일시적 폐쇄나, 밸브의 기능 저하가 의심될 경우에 안구 지압이 유용하게 이용될 수 있고 또한 수술 후 초기에 장치 주위에 형성되는 섬유혈관성 낭포조직의 투과성을 개선시키기 위한 방법으로도 사용할 수 있다. McIlraith et al22은 아메드밸브삽입술 후 고안압기가 발생하여 안구 지압을 시행한 환자의 40%에서 즉각적인 안압 하강 효과를 보고하였고 고안압압기가 발생하여 안구 지압을 시행한 군과 고안압기가 발생하지 않은 군을 비교하였을 경우 두 군 사이 수술 후 1년째 안압의 유의한 차이가 없었음을 보고하였다. Nam et al21은 고안압기가 발생한 눈에서 안구 지압을 실시한 군과 실시하지 않은 군을 비교하여, 안구 지압을 시행한 군에서 시술 전과 비교해 술 후 2개월부터 6개월째 안압의 감소가 더 큰 것으로 보고하였고 이러한 차이는 수술 후 1년에서 3년까지의 기간에도 계속 유지되었다고 보고하였다. 본 연구에서는 기존 연구와 달리 수술 후 고안압기가 발생한 환자에게 주사침 여과포 복원술, 5-FU 결막하 주사, 그리고 안구 지압을 동시에 시행하여 평균 30.7%의 안압 하강 효과를 보였고 81.1%의 누적 성공률을 보였다. 이는 기존 연구와 비교하여 대상 환자군과 시술 성공의 기준이 달라서 직접적인 비교는 불가능하나 본 연구를 통해 3가지 시술을 동시에 시행함으로써 시술 전과 비교하여 유의한 안압 하강 효과와 1년 동안 81.1%의 환자에서 안정적으로 낮아진 안압이 유지되는 것을 확인할 수 있었다.

본 연구에서는 시술 전과 비교하여 시술 후 48주째 녹내장 안약 개수의 유의한 증가를 보였다. 이는 고안압기에 주사침 여과포 복원술이나 안구 지압 단독으로 시행하여 녹내장 안약 개수의 감소를 보고한 기존의 연구와는 상반된 결과이다. 하지만 이는 기존 연구와 달리 본 연구에서는 수술 후 녹내장 안약을 전부 중단한 상태에서 고안압기가 발생하였을 경우 녹내장 안약의 추가 대신에 먼저 주사침 여과포 복원술, 5-FU 결막하 주사, 그리고 안구 지압을 동시에 시행한 것에 의한 결과로 보인다.

주사침 여과포 복원술과 관련된 합병증으로는 시술 부위 누출로 인한 저안압증이나 전방 소실, 맥락막박리 외에도 결막하 출혈, 전방 출혈, 그리고 안내염이 보고된 바 있다.12-15,21,22 안구 지압 또한 각막 손상, 저안압, 전방소실, 전방 출혈, 그리고 결막봉합부위의 방수 누출과 관련된 합병증이 발생할 수 있다.21,22 본 연구에서는 주사침 여과포 복원술, 5-FU 결막하 주사, 그리고 안구 지압을 동시에 시행하였을 경우 안내염과 같은 심각한 합병증은 발생하지 않았고 발생하였던 경미한 합병증은 추가 치료 없이 자연 소실되었다.

본 연구의 제한점으로는 (1) 후향적으로 의무 기록을 분석하였다는 점; (2) 연구에 포함된 환자수가 적고 경과 관찰 기간이 짧다는 점; (3) 고안압기에 시술을 받지 않은 대조군을 설정할 수 없었다는 점; (4) 아메드밸브 삽입술 후 고안압기의 보존적 치료인 안압하강제와 스테로이드 제재 점안한 환자군과의 비교가 없었다는 점; (5) 각각의 시술을 단독으로 시행한 비교군이 없었다는 점이다 하지만 기존 연구와 달리 주사침 여과포 복원술, 5-FU 결막하 주사, 그리고 안구 지압을 동시에 시행하였을 경우 안압 하강 효과와 시술의 안정성을 확인할 수 있었다는 점과 아메드밸브 삽입술 후 안압하강제 사용의 재시작을 늦출 수 있었다는 점에서 의미가 있을 것으로 생각된다.

결론적으로 아메드밸브삽입술 후 고안압기가 발생하였을 때 주사침 여과포 복원술, 5-FU 결막하 주사, 그리고 안구 지압을 동시에 시행하는 것이 효율적인 안압 하강에 도움이 될 것으로 생각된다.

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