나이관련황반변성에서 광역학 치료 후 레이저 조사 부위에 발생한 다량의 망막하액 합병증 2예
Two Cases of Massive Subretinal Fluid Accumulation after Photodynamic Therapy for Age-related Macular Degeneration
Article information
Abstract
목적
나이관련황반변성에서 광역학 치료 후 레이저 조사 부위와 일치하여 다량의 망막하액이 발생한 2예를 경험하여 보고하고자 한다.
증례요약
(증례1) 양안 결절성 맥락막혈관병증 환자를 절반 용량 광역학 치료로 치료를 하였다. 광역학 치료 다음 날 환자는 양안의 시력저하를 호소하였고, 안저검사상 양안 모두 레이저 조사 부위에 대량의 망막하액이 발생하였다. 추가 치료 없이 망막하액은 재흡수되었고 시력은 회복되었다. (증례2) 우안의 신생혈관막과 망막하액이 동반된 나이관련황반변성 환자를 절반 용량 광역학 치료로 치료를 하였다. 다음 날 환자는 우안 시력저하를 호소하였고, 안저검사상 우안의 망막하액이 치료 전에 비해 5배 이상 증가하였다. 일주일 후 시력의 호전이 있었으며, 망막하액은 감소되었으나 삼출액이 남아있었다. 추가적인 유리체강 내 베바시주맙 치료를 통해 삼출액 흡수되었으며, 안정적인 안저 소견을 보였다.
결론
나이관련황반변성에서 광역학 치료를 시행하는 경우, 드문 합병증으로 다량의 망막하액이 발생할 수 있다. 망막하액은 자연적으로 흡수되었으나, 광역학 치료 후 시력저하가 발생 시 망막하액 발생 가능성을 염두에 두고 면밀한 관찰이 필요하다.
Trans Abstract
Purpose
To report two cases of massive subretinal fluid accumulation at laser irradiated sites after photodynamic therapy in patients with age-related macular degeneration (ARMD).
Case summary
(Case 1) A patient with bilateral polypoidal choroidal vasculopathy, who was treated with half-dose verteporfin photodynamic therapy (PDT), developed decreased visual acuity. On fundus examination, massive subretinal fluid accumulation was observed in the laser irradiated sites of both eyes. The subretinal fluid was reabsorbed without further treatment, and the patient's visual acuity has recovered. (Case 2) A patient with ARMD, accompanied by a choroidal neovascular membrane and accumulation of subretinal fluid in the right eye, developed decreased visual acuity on the treated eye a day after receiving half-dose PDT treatment. On fundus examination, the subretinal fluid in the right eye had increased more than 5-fold compared to pre-treatment levels. After one week, the amount of subretinal fluid decreased and the patient's visual acuity improved. However, since retinal exudate still remained, intravitreal bevacizumab treatment was administered. Thereafter, the patient’s fundus findings were unremarkable.
Conclusions
In the case of photodynamic therapy for ARMD, a large amount of subretinal fluid may occur as a rare complication. The subretinal fluid was naturally absorbed, but close observation is needed with the possibility of developing subretinal fluid in the event of decreased vision after photodynamic therapy.
나이관련황반변성의 원인은 알 수 없으나 환경, 유전 등 복합적인 원인에 의해 50세 이상에서 호발하는 질환으로 서구에서는 60세 이상 인구에서 실명의 가장 주된 원인이다.1 나이관련황반변성에서 심각한 시력저하는 주로 맥락막신생혈관의 발생에 의한 것으로 알려져 있다. 맥락막신생혈관은 망막색소상피 아래에 신생혈관이 생기는 질환으로 맥락막신생혈관에서 누출된 삼출, 혈액 또는 이들에 의해 이차적으로 유발되는 허혈, 섬유혈관조직에 의한 망막 손상에 의해 시력저하가 유발된다.2
결절성 맥락막혈관병증(polypoidal choroidal vasculopathy, PCV)은 병인은 정확히 밝혀져 있지 않아 맥락막신생혈관인지, 나이관련황반변성과 다른 독립된 질환인지에 대해서는 많은 논란이 있으나, 맥락막신생혈관이 동반되는 경우도 있어 서구에서는 결절맥락막혈관병증을 나이관련황반변성의 한 종류로 보는 시각이 일반적이다.3 임상적으로 비교적 양호한 예후를 가지는 것으로 알려졌으나, 반복적인 재발로 인해 망막색소상피의 변화 및 망막하출혈, 유리체 출혈 등을 일으킬 수 있고, 때로는 대량 출혈이 발생하여 출혈 자체로 실명하는 경우도 있다.4
황반부에 발생한 맥락막신생혈관과 결절맥락막혈관병증에 시행되는 치료로는 유리체강 내 항혈관내피성장인자(antivascular endothelial growth factor) 약제를 이용하는 방법과 광감작물질을 이용하여 병변 부위에 선택적으로 특정 파장의 레이저가 조사되는 광역학요법(photodynamic therapy, PDT)이 있다.
대규모의 전향성 연구를 포함한 많은 연구에서 나이관련 황반변성 환자의 맥락막신생혈관에서 광역학 치료의 시력 보존 효과가 입증되었고,5,6 결절성 맥락망막병증 환자에서는 유리체강 내 항혈관내피세포인자 주입술은 결절이 완전히 폐쇄되는 비율이 20-40% 정도로 효과가 제한적인 것에 비해 광역학 치료는 결절 폐쇄율이 70% 이상으로 효과적인 치료임이 여러 연구에서 보고되었다.7,8 하지만 광역학 치료는 유리체강 내 항혈관내피세포주입술에 비해 맥락막 허혈, 망막하출혈, 유리체출혈 등의 합병증이 발생할 위험이 있으며,6,7 광역학 치료 시행 후 합병증으로 드물게 망막하액이 발생한 보고들이 있다.9-12
최근 저자들은 나이관련황반변성 환자 2명에서 광역학 치료 후 레이저 조사 부위에 발생한 다량의 망막하액 합병증을 경험하여 이를 spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT)를 이용해 분석한 내용을 보고하고자 한다.
증례보고
증례 1
59세 남자 환자가 좌안 시력저하로 외래에 내원하였다. 기저 질환으로 고혈압으로 약물 치료 중이었으며, 안과적으로는 5년 전부터 타 병원에서 중심장액맥락망막병증(central serous chorioretinopathy, CSCR) 의증으로 좌안 유리체강 내 애플리버셉트(aflibercept) 주사를 2회 시행한 기왕력이 있었다. 초진 시 최대굴절교정시력은 우안 0.7, 좌안 0.4 소견을 보였고, 우안 안압 18 mmHg, 좌안 안압 15 mmHg로 측정되었다. 시행한 빛간섭단층촬영(OCT) 및 인도시아닌그린형광안저조영술(indocyanine green angiography)에서 분지 혈관망(branching vascular network)과 결절(polyp) 소견이 보여 황반부 결절성 맥락막혈관병증으로 진단하고 18개월 동안 좌안 유리체강 내 애플리버셉트(aflibercept) 주사를 총 9회 시행받았다. 또 좌안 안구 내 주사하며 경과 관찰하던 중 12개월째 내원 당시 최대굴절교정시력은 우안 0.7, 좌안 0.7로 측정되었으며 안저검사상 우안에도 황반부 결절성 맥락막혈관병증이 발견되어 7개월 동안 우안 유리체강 내 애플리버셉트 주사를 총 5회 시행하였다(Fig. 1A, B).
Both eyes of a patient; a 59-year-old man with CSCR showing a progressive PCV. OCT showing a progressive PCV in the right eye (A) and left eye (B). ICGA images showing PDT range, 4,800 microns (yellow circle) in the right eye (C) and 7,200 microns (yellow circle) in the left eye (D). CSCR = central serous chorioretinopathy; PCV = polypoidal choroidal vasculopathy; OCT = optical coherence tomography; ICGA = indocyanine green angiography; PDT = photodynamic therapy.
지속적인 유리체강 내 애플리버셉트 주사 치료에도 불구하고 진행되는 양안 결절성 맥락막혈관병증과 좌안에서 발생한 망막하출혈으로 양안에 절반 용량 광역학 치료를 시행하였다(Fig. 1C, D). 광역학 치료 당일 시력은 최대굴절교정시력 우안 0.6, 좌안 1.0, 안압 우안 16 mmHg, 좌안 18 mmHg였다. 광역학 치료는 일반적으로 사용하는 용량의 절반인 체표면적(m2)당 3 mg의 verteporfin (Visudyne, Novartis AG, Basel, Switzerland)을 10분간에 걸쳐 정맥 주사하고, 15분 후에 다이오드 레이저를 83초간 600 mW/cm2의세기로 병변부 위에 조사하였다. 조사 범위는 우안 4,800 μm, 좌안 7,200 μm로 분지하는 혈관망과 결절 병변이 전체적으로 충분히 포함할 수 있도록 하였다. 경과 관찰은 치료 후 1일 후와 일주일, 그 이후 한 달 간격으로 6개월 동안 하였다. 방문 시마다 최대굴절교정시력, 안압, 세극등현미경검사, 안저검사, 형광안저조영술(fluorescein angiography), 빛간섭단층촬영 등을 시행하여 광역학 치료 시행 전과 후의 치료 효과 및 합병증을 평가하였다.
시술 다음 날 환자는 시력저하를 호소하였으며, 우안 최대굴절교정시력 0.6, 좌안 최대굴절교정시력 0.3, 안압 우안 19 mmHg, 좌안 19 mmHg로 측정되었다. 빛간섭단층촬영 및 형광안저혈관조영검사상 레이저 조사 부위와 일치하는 다량의 망막하액과 부분적인 망막색소상피박리가 관찰되었다. 중심황반두께는 909 μm로 치료 전 두께 263 μm에 비해 3배 이상 현저히 증가해 있었다(Fig. 2). 일주일 후 외래 내원 시 최대굴절교정시력 우안 0.6, 좌안 0.8, 안압 우안 18 mmHg, 좌안 18 mmHg로 시력의 호전이 있었으며, 시행한 빛간섭단층촬영 상에서도 망막하액이 매우 감소한 소견을 보였다. 중심황반두께 또한 296 μm로 호전이 있었다(Fig. 3A, B). 광역학 치료 1개월 후 최대굴절교정시력 우안 0.6, 좌안 0.9, 안압 우안 19 mmHg, 좌안 19 mmHg였고, 빛간섭단층촬영 및 형광안저혈관조영검사상 좌안은 안정된 상태였으나 우안에 새로운 결절성 맥락막혈관병증 및 출혈이 관찰되었다. 이에 양안 유리체강 내 애플리버셉트(aflibercept) 주사를 추가적으로 시행하였다. 광역학 치료 2개월 후(양안 유리체강 내 주사 치료 1개월 후) 최대굴절교정시력 우안 0.7, 좌안 0.9로 시력이 호전된 양상을 보였으며, 빛간섭단층촬영상 망막하액은 없었고 결절은 지속적으로 관찰되었지만 안정된 소견을 보였다(Fig. 3C, D).
OCT, FAG, and ICGA examination findings a day after PDT. OCT showing massive serous retinal detachment in both eyes (A, B). FAG and ICGA findings of the late phase, showing leakage in both eyes (C, D). OCT = optical coherence tomography; FAG = fluorescein angiography; ICGA = indocyanine green angiograph; PDT = photodynamic therapy.
A week after PDT, OCT images showed decreased subretinal fluid in both eyes (A, B). Two months after PDT, OCT images showed decreased PCV nodules and a stable condition in both eyes (C, D). PDT = photodynamic therapy; OCT = optical coherence tomography; PCV = polypoidal choroidal vasculopathy.
증례 2
64세 남자 환자가 우안 시력저하로 본원에 내원하였다. 타과적 과거력은 없었으며, 안과적으로는 3년 전부터 타 병원에서 나이관련황반변성으로 우안 유리체강 내 애플리버셉트(aflibercept) 주사 5회, 유리체강 내 라니비주맙(ranibizumab) 주사 8회를 시행한 병력이 있었다. 최대굴절교정시력은 우안 0.4, 좌안 0.6이었고, 안압은 우안 12 mmHg, 좌안 10 mmHg였다. 빛간섭단층촬영 및 인도시아닌그린형광안저조영술을 시행하였으며, 망막하액, 망막색소상피박리와 동반된 커다란 맥락막신생혈관막이 관찰되었다(Fig. 4A). 이에 우안에 절반 용량 광역학 치료를 시행하였다. 광역학 치료 당일 시력은 최대굴절교정시력 우안 0.3, 좌안 0.6, 안압 우안 10 mmHg, 좌안 13 mmHg였다. 광역학 치료는 일반적으로 사용하는 용량의 절반인 체표면적(m2)당 3 mg의 verteporfin (Visudyne, Norvatis AG)을 10분간에 걸쳐 정맥 주사하고, 15분 후에 다이오드 레이저를 83초간 600 mW/cm2의 세기로 병변 부위가 충분히 포함되도록 3,800 μm에 조사하였다. 경과 관찰은 치료 1일 후와 일주일 후 그리고 한 달 간격으로 하였다. 방문 시마다 최대굴절교정시력, 안압, 세극등현미경검사, 안저검사, 형광안저조영술, 빛간섭단층촬영 등을 시행하여 광역학 치료의 효과 및 합병증을 평가하였다.
A 64-year-old man with ARMD showing a CNVM in right eye. OCT image shows a large CNVM with SRF and PED in the right eye (A). A day after PDT, OCT image shows massive subretinal fluids of right eye (B). One week after PDT, OCT image shows decreased subretinal fluid in the right eye (C). Eight months after PDT, and one month after the last intravitreal injection, OCT image shows decreased subretinal fluid, disappearance of subretinal exudates, and a stable condition in the right eye (D). ARMD = age related macular degeneration; CNVM = choroidal neovascular membranes; OCT = optical coherence tomography; SRF = subretinal fluid; PED = pigment epithelial detachment; PDT = photodynamic therapy.
시술 1일 후 외래 내원 시 최대굴절교정시력 우안 0.08, 좌안 0.6, 안압 우안 12 mmHg, 좌안 10 mmHg로 광역학 치료를 시행한 우안의 시력저하가 있었으며, 빛간섭단층촬영상 광역학 치료 전과 비교하여 레이저 조사 부위와 일치하는 부분에 다발성의 망막하액이 광범위하게 증가하였으며, 망막색소상피박리도 경미하게 커져 있었다. 중심황반두께는 치료 전 676 μm, 치료 1일 후 831 μm였으나, 중심황반두께에 비해 망막하액 최고 높이는 치료 전 245 μm, 치료 1일 후 1,263 μm로 5배 이상 증가한 소견을 보였다(Fig. 4B). 일주일 후 외래 내원 시 최대굴절교정시력 우안 0.2, 좌안 0.8, 안압 우안 10 mmHg, 좌안 10 mmHg로 시력의 호전이 있었고, 빛간섭단층촬영 상에서도 황반부 아래쪽으로 치료 전부터 있던 장액성과 삼출성의 거대한 하액이 남아 있었지만, 광역학 치료 후 급격히 증가하였던 망막하액은 거의 다 흡수된 소견을 보였다. 중심황반두께는 616 μm로 호전이 있었으며, 망막하액은 61 μm로 거의 다 흡수된 상태였다(Fig. 4C). 1개월 후 최대굴절교정시력 우안 0.2, 좌안 0.8, 안압 우안 11 mmHg, 좌안 10 mmHg로 측정되었으며, 빛간섭단층촬영상 망막하 삼출액이 경미하게 증가해 있었다. 이에 우안 유리체강 내 베바시주맙(bevacizumab) 주사를 시행하였다. 광역학 치료 2개월 후(우안 유리체강 내 주사 치료 1개월 후) 최대굴절교정시력 우안 0.2, 좌안 0.6, 안압 우안 10 mmHg, 좌안 10 mmHg로 측정되었으며, 빛간섭단층촬영 상에서는 이전 방문 시와 큰 차이가 없었으나, 인도시아닌그린형광안저조영술에서 조영제 누출이 감소한 소견을 보였다. 3개월 간격으로 유리체강 내 베바시주맙(bevacizumab) 주사를 2회 더 시행하였으며, 광역학 치료 8개월 후(마지막 우안 유리체강 내 주사 치료 1개월 후) 외래 내원하여 시행한 검사상 최대굴절교정시력 우안 0.3, 좌안 0.6, 안압 우안 14 mmHg, 좌안 7 mmHg로 시력 회복을 보였으며, 빛간섭단층촬영에서도 황반하 삼출액이 감소하였으며, 망막하액이 보이지 않는 안정적인 소견이 관찰되었다(Fig. 4D).
고 찰
중심와 하에 위치한 맥락막신생혈관과 결절성 맥락막혈관병증에 대하여 시행되는 주된 치료법으로는 광역학 치료와 항혈관내피세포성장인자 유리체강 내 주사가 있다. 두 가지 치료 모두 두 경우에서 유효성이 보고되었으나, 최근에는 두 치료의 병합 치료로 합병증을 줄이고 장점을 살리기 위한 시도가 이루어지고 있다.13
광역학 치료는 광과민성을 띠는 베르테포르핀(verteporfin)을 이용하는데, 정맥 주사를 통해 베르테포르핀이 신생혈관에 도달하면 내피세포의 저밀도 지질(low density lipid) 단백 수용체와 결합하게 된다. 이 부위에 689 nm 파장의 비온열 다이오드 레이저를 조사하고, 이에 활성화된 베르테포르핀에 의해 발생한 활성 산소와 자유라디칼(free radical)이 내피세포 손상을 일으키고, 손상 부위에서 삼출물이 발생하여 혈관 기저막이 노출되면서 혈소판이 응집되게 된다. 이렇게 분비된 혈관활성 매개체에 의한 혈관 수축과 함께 혈전이 형성되어 혈관폐쇄가 발생하는 치료 기전을 갖고 있다.14
광역학 치료는 주위 조직의 손상을 최소화하며 맥락막신생혈관을 폐쇄시킬 수 있기 때문에 비교적 안전한 치료 방법으로 알려져 있으며, 나이관련황반변성에 동반된 맥락막신생혈관과 고도근시에 동반된 신생혈관에서 치료 이익이 있다고 보고되었다.5,6 뿐만 아니라 결절성 맥락막혈관병증의 치료에도 효과적이라고 보고되는데, 결절성 맥락막혈관병증에서 광역학 치료에 대해 연구한 여러 보고에서 광역학 치료 시 결절의 완전 관해가 73-95%, 시력이 안정되거나 개선되는 경우가 79-95%의 환자에서 나타났다고 보고하여 다른 치료법에 비해 월등한 결과를 보였다.8
이렇게 광역학 치료가 효과적이라고 하나, 맥락막 허혈, 망막하출혈, 유리체출혈, 섬유화 변성 등의 합병증이 발생할 위험이 있다.6 나이관련황반변성으로 인해 맥락막신생혈관이 발생한 66세 이상의 미국인 환자들 중 22-42%의 환자들이 광역학 치료 후 1주일 내에 시력저하, 시야결손 등을 호소하였으며, 4.4%에서 심각한 시력저하를 호소하였다.9 최근에는 이런 광역학 치료의 합병증을 최소화하기 절반에너지 광역학요법(reduced fluence PDT, RF-PDT)을 이용해 레이저의 강도를 줄이거나, 레이저 조사 시간, verteporfin의 양을 줄여서 환자에게 적용하는 사례가 늘고 있다. 여러 연구에서 레이저 세기나 verteporfin의 용량을 표준치의 반으로 줄이거나, 레이저 조사 시간을 짧게 하여 광역학 치료를 시행하였으며, 그 결과 유의미한 치료 효과를 보았고 발생한 합병증도 없었다고 보고하였다.15 본 연구에서도 광역학 치료 중 발생 가능한 합병증을 줄이기 위해 verteporfin을 절반 용량으로 줄여 시행하였고, 맥락막 허혈, 망막하출혈, 유리체출혈 등의 잘 알려진 합병증은 없었다.
또한 광역학 치료의 기존의 알려진 합병증 외에, 광역학 치료 시행 후에 드물게 합병증으로 망막하액이 발생한 경우가 여러 연구들에서 보고되고 있다. Holz et al9은 잠복중심와하 맥락막신생혈관(occult subfoveal choroidal neovascularization)이 있는 나이관련황반변성 환자들에서 표준 요법의 광역학 치료 이후 1주일 내에 환자들이 시력저하를 호소하였으며, 시행한 안저검사상 망막하액이 현저하게 증가되어 있었으며, 경과 관찰 1주일 후 호전되었다고 보고하였으며, 그중 1예에서는 망막하액이 증가하였던 부분에 중심와하 망막색소상피 반흔(dry subfoveal retinal pigment epithelial scar)이 남았지만 시력은 치료 전과 비슷하게 회복되었다. Mennel et al10은 10명의 맥락막신생혈관 환자에서 광역학 치료 시행 2일 후 망막하액이 증가하였다가 1주일 후 호전되는 양상을 보였으며, Jalil et al11은 맥락막신생혈관 환자에서 광역학 치료 시행 후 망막하액이 생겼고 2주 내에 호전되었다고 보고하였다. Kim et al12은 맥락막신생혈관 또는 결절생 맥락막혈관병증에서 절반 용량 광역학 치료 후 망막하액이 발생한 29안에서 1주 이내에 망막하액이 호전되었고, 1달 이내에 시력이 회복되었다고 보고하였다. 이렇게 광역학 치료 후 발생한 망막하액 합병증의 원인으로는 혈관내피세포의 연접이나 망막색소상피세포(retinal pigment epithelium) 펌프의 기능부전, 맥락막신생혈관 자체의 누출, 맥락막 투과성 증가, 혈액망막장벽의 파괴 등이 제시되고 있다.9,11,12
본 연구에서도 절반 용량 광역학 치료를 시행한 나이관련황반변성 환자 2명에서 광역학 치료 후 시력저하와 레이저 조사 부위와 일치하는 위치에 대량의 망막하액이 발생하였으며, 경과 관찰 1주일 후 안저검사상 망막하액이 전반적으로 감소하였으며, 시력 또한 회복되는 양상을 보였다. 증례2 환자의 경우 망막색소상피박리가 증가한 것으로 보았을 때 맥락막모세혈관의 문제라고 볼 수도 있지만, 망막색소상피박리보다는 망막하액의 증가가 더 저명하였으며, 레이저 조사 부위의 망막하액의 증가는 2예에서 모두 발생한 것으로 보았을 때 이 합병증의 여러 원인들 중에 맥락막신생혈관 자체의 누출보다는 광역학 치료로 인한 망막색소상피세포의 펌프의 기능부전이나 혹은 혈액-망막장벽의 약화로 인해 발생하는 것으로 생각된다.
이와 비슷한 연구로 중심성 장액맥락망막병증에서 광역학 치료 후 망막하액의 중력 이동이 발생하였다는 보고가 있는데, 이 보고에서도 저자는 광역학 치료가 망막상피세포와 감각신경망막의 연접을 약하게 하여 이런 현상이 발생하였다고 주장하였으며, 지속적인 누출이 없었기 때문에 망막하액 스스로 흡수되었다고 보고하였다.16
또한 주목할 만한 점은 본 연구의 2예에서 공통적으로 빛간섭단층촬영상 보그트-고야나기-하라다병과 유사한 양상으로 일정한 막 구조로 둘러싸인 삼출액이 찬 구획이 발견되었다는 점이다. 보그트-고야나기-하라다병은 눈, 뇌막, 피부, 귀를 침범하는 육아종성 염증 질환으로 급성기에 다발성 장액망막박리와 함께 급격한 시력저하가 발생할 수 있다. 발병 기전은 명확히 밝혀지지 않았으나 멜라닌세포와 연관된 T림프구에 의해 발생하는 자가면역 염증 반응이 원인으로 제시되며, 맥락막에 발생한 염증의 영향으로 망막 내 액체공간과 장액망막박리를 형성하게 된다.17,18 본 증례에서는 광역학 치료 후 빠른 속도로 망막하액이 생성되면서 보그트-고야나기-하라다병에서와 같은 구획화가 발생하였을 가능성을 생각해볼 수 있다.
본 연구와 이전 보고들과 차이점은 대부분의 기존 연구들이 time domain OCT (TD-OCT)를 사용하여 보고하였으나, 본 연구는 SD-OCT를 사용하여 더 정밀하게 분석할 수 있었으며, 레이저 조사 부위와 일치한 부위에서만 다발성 망막하액이 발생하였다는 것을 확인할 수 있었다.
현재까지 나이관련황반변성에서 광역학 치료 후 발생 가능한 합병증인 대량의 망막하액에 대해 보고한 연구는 드물다. 이에 보고하는 바이며, 광역학 치료가 혈관내피세포의 연접이나 혈액-망막장벽을 약하게 하여 망막하액을 발생시킬 수 있으므로 이에 대한 주의를 기울일 필요가 있을 것으로 사료된다.
Acknowledgements
This study was presented as an original article at the 127th Annual Meeting of the Korean Ophthalmological Society 2022.
This study was supported by research fund from Wonkwang University, 2022.
Notes
Conflicts of Interest
The authors have no conflicts to disclose.
References
Biography
한수연 / Su Yeon Han
Department of Ophthalmology, Wonkwang University College of Medicine