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대상과 방법

본원에서 2015년 3월부터 2022년 12월까지 녹내장으로 진단받고 안압 조절이 되지 않는 환자 중 아메드밸브삽입술을 시행받은 환자 76명 76안을 대상으로 후향적 의무기록 분석을 시행하였다. 본 연구는 연구윤리심의위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받았으며(승인 번호: 202304021), 헬싱키선언을 준수하였다. 모든 대상 환자의 나이, 성별, 시력, 안압, 굴절력, 사용 중인 녹내장 약제의 개수, 안축장, 중심각막두께, 녹내장수술을 비롯한 안과적 수술 여부 및 전신 질환을 조사하였다. 이상의 병력 조사와 검사에서 안외상의 과거력이 있는 경우, 섬유주절제술이나 아메드밸브삽입술을 한 번 받은 것 이외에 백내장수술을 포함한 다른 안내 수술 과거력이 있는 환자, 다른 안과 수술을 함께 받은 경우, 레이저 섬유주성형술 등의 레이저를 받은 경우, 녹내장 외 안압, 시력, 또는 시야에 영향을 끼칠만한 안과적 질환이 있는 경우, 심한 백내장, 각막혼탁 등의 각막 질환, 의무기록이 완벽히 작성되어 있지 않은 경우는 연구 대상에서 제외하였다. 녹내장은 골드만 압평안압계를 이용한 안압 측정, 전방각경검사, 시신경유두 촬영, Cirrus OCT (optical coherence tomography; Carl Zeiss Meditec)를 이용한 빛간섭단층촬영, 망막신경섬유층 촬영, 표준자동시야검사(Humphrey Instruments, central 24-2 SITA standard strategy)를 이용하여 진단하였다. 녹내장성 시신경 손상은 시신경유두테의 패임이나 얇아짐, 시신경유두 출혈, 또는 망막신경섬유층의 국소적 결손 또는 미만성 위축 소견이 관찰되는 경우로 정의하였다. 녹내장성 시야결손은 신뢰할 수 있는 세 번 이상의 연속된 검사에서 pattern deviation plot의 활모양 영역에 있는 3개 이상의 점의 역치가 정상의 5% 미만이면서 적어도 한 점에서 1% 미만이거나 glaucoma hemifield test 결과 outside normal limits인 경우, 또는 pattern standard deviation이 5% 미만인 경우로 정의하였다. 이차 녹내장은 안압상승을 유발한 원인에 따라 안염증에 의한 녹내장, 거짓비늘녹내장을 포함하였다.

모든 검사는 산동 없이 동일한 빛 환경(15 lux)에서 앉은 자세에서 실시되었으며 수술 전과 수술 후 1주일, 1개월, 6개월째 IOL Master (Carl Zeiss Meditec)를 이용하여 수술 전후 안축장과 전방깊이를 측정하였으며, Pentacam^® (Oculus Inc.)으로 수술 전후 전면 및 후면의 평균 각막곡률, 편평각막곡률, 가파른각막곡률, 전방각, 전방부피, 각막두께를 측정하였다. 자동 각막굴절곡률검사계(KR-1, Topcon, Tokyo, Japan)를 이용하여 굴절력을 측정하였으며, 골드만압평안압계를 이용한 안압 측정은 시행한 3번의 안압을 평균 내어 분석하였다. 최대 안압하강제 치료에도 안압이 21 mmHg 이하로 조절되지 않거나 시신경과 시야검사상 진행 소견이 보이는 경우 아메드밸브삽입술이 시행되었다.

아메드밸브삽입술은 구후마취 후 시행하였다. 상이측 각막윤부쪽 결막을 절개하여 원부기저결막편을 만든 후 테논낭과 공막 사이를 박리하였다. 아메드밸브의 관 끝에 27게이지 캐뉼라를 삽입한 뒤 평형염액을 통과시켜 밸브가 정상적으로 작동하는지 확인하였다. 각막윤부에서 약 8.0 mm 떨어진 공막에 아메드 장치판을 고정한 후 실리콘관을 전방 안에서 2.0 mm 정도 위치하도록 관 끝을 bevel up 방향으로 잘랐다. 23게이지 바늘을 이용하여 홍채면과 평행한 방향으로 공막을 천자 후 실리콘관을 바늘이 들어간 부위를 따라서 전방 내 위치시켰다. 노출된 관을 4.0×4.0 mm 크기의 동종공막편으로 덮고 10-0 nylon으로 공막에 고정시켰다. 테논낭과 결막은 8-0 vicryl로 봉합하였다. 수술 후 0.5% moxifloxacin (Vigamox^®, Alcon, Fort Worth, TX, USA) 안약과 0.5% loteprednol etabonate (Lotemax^®, Bausch & Lomb, Rochester, NY, USA) 안약을 점안하였다.

수술 전후 안압과 생체계측값들은 paired t-test를 통해 비교하였고, 피어슨 상관분석을 통해 수술 전 안압 및 수술 후 생체계측값들과의 관계를 분석하였으며, 안축장에 영향을 미칠 수 있는 요소들에 대해 회귀분석을 시행하였다. 통계적 분석은 SPSS^® (version 21.0, SPSS Inc. Chicago, IL, USA) 프로그램을 사용하였으며, p값이 0.05 이하인 경우 통계적으로 의미 있는 차이로 간주하였다.

결 과

총 76명의 76안을 대상으로 하였고, 이 중 남자는 42명, 여자는 34명이었으며, 아메드밸브삽입술 시 환자의 평균 나이는 62.73 ± 12.54세였다. 대상 환자의 평균 추적 관찰 기간은 약 9.93 ± 2.47개월이었다. 환자들의 평균 술 전 안압은 39.17 ± 14.06 mmHg였고, 술 전 녹내장 약제 개수는 2.35 ± 0.61개였다. 술 전 평균 안축장은 23.74 ± 2.01 mm, 술 전 평균 전방깊이는 3.49 ± 0.82 mm, 평균 각막두께는 545.23 ± 51.56 µm, 술 전 시야검사 mean deviation -12.04 ± 8.36 dB, pattern standard deviation 6.91 ± 4.15 dB이었다(Table 1). 수술 전 진단명은 신생혈관녹내장이 39안으로 가장 많았으며, 안염증에 의한 녹내장이 28안, 거짓비늘녹내장이 4안, 섬유주절제술에 실패한 원발개방각녹내장이 5안을 차지하였다.

Table 1.

Baseline demographics and characteristics of the patients

아메드밸브삽입술 후 평균 안압은 수술 후 1주일째 11.43 ± 3.25 mmHg (p<0.001), 수술 후 1개월째 13.18 ± 4.64 mmHg (p<0.001), 술 후 6개월째 12.95 ± 4.37 mmHg (p<0.001)로 유의한 감소를 보였다. 전면 평균 각막곡률값은 수술 전 44.01 ± 2.16 diopters (D)에서 수술 후 1주일째 44.35 ± 2.14 D로 증가하였다가 수술 후 1개월째 44.05 ± 2.15 D, 수술 후 6개월째 44.04 ± 2.08 D였으나, 통계적으로 유의하지는 않았다. 전면 가파른 각막곡률값 및 전면 편평 각막곡률값은 수술 전과 수술 후 6개월째 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았고, 후면 각막곡률값 역시 아메드밸브삽입술 전과 후 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2). 평균 안축장은 술 전 23.74 ± 2.01 mm, 수술 후 1주일째 23.48 ± 1.86 mm (p<0.001), 수술 후 1개월째 23.57 ± 1.94 mm (p<0.001), 술 후 6개월째 23.61 ± 1.98 mm (p=0.002)로 유의한 감소를 보였으나 굴절력은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05). 수술 후 초기 저안압(5 mmHg 이하)은 15안에서 발생하였으며, 저안압이 발생한 군에서 평균 안축장은 술 전 24.16 ± 1.73 mm, 수술 후 1주일째 23.56 ± 1.97 mm (p<0.001), 술 후 1개월째 23.75 ± 1.94 mm (p=0.001), 술 후 6개월째 24.02 ± 1.62 mm (p=0.003)로 유의한 감소를 보였고, 수술 후 저안압이 발생하지 않은 군에서 평균 안축장은 술 전 23.45 ± 1.86 mm, 수술 후 1주일째 23.22 ± 1.65 mm (p<0.001), 술 후 1개월째 23.34 ± 1.91 mm (p=0.009), 술 후 6개월째 23.35 ± 1.77 mm (p=0.004)로 유의한 감소를 보였다(Table 3). 전방각, 전방깊이, 전방부피 및 평균 각막두께는 수술 전과 수술 후 유의한 차이는 보이지 않았다(각각 p>0.05).

Table 2.

Comparison of IOP, biometric and anterior segment parameters of the patients

Table 3.

Comparison of preoperative (Pre-op) and postoperative (Pre-op) axial length between eyes with and without hypotony

수술 후 안압 변화와 안축장의 변화 사이에 양의 상관관계를 보였으나(r=0.52, p=0.002), 안압의 변화와 구면렌즈대응치의 변화량 사이에 통계적으로 상관성은 없었다(r=0.26, p=0.395). 수술 후 전방깊이의 변화와 구면렌즈대응치의 변화는 유의한 상관관계를 보이지 않았다(r=-0.18, p=0.476) (Fig. 1).

Figure 1.

Relationships between ocular biometric parameters. (A) Relationship between amount of intraocular pressure changes and axial length changes at 6 months after Ahmed valve implantation (Pearson's r = 0.52, p = 0.002). (B) Relationship between amount of intraocular pressure changes and spherical equivalent at 6 months after Ahmed valve implantation (Pearson's r = 0.26, p = 0.395). (C) Relationship between anterior chamber changes and spherical equivalent changes at 6 months after Ahmed valve implantation (Pearson's r = -0.18, p = 0.476).

단변량 회귀분석에서 안축장은 나이(β=0.04, p=0.027), 수술 전 안압(β=0.29, p=0.014), 수술 후 안압(β=-0.26, p=0.001)과 유의한 연관성을 가지고 있는 것으로 나타났으며, 다변량회귀분석에서는 수술 전 안압(β=0.21, p=0.026)과 수술 후 안압(β=-0.18, p=0.031)만이 유의하게 연관된 것으로 나타났다(Table 4).

Table 4.

Logistic regression testing factors associated with changes in axial length at 6 months after Ahmed valve implantation

고 찰

녹내장수술 후 안압하강의 정도가 클수록 저안압과 관련된 합병증의 빈도가 높아지지만, 안압하강의 정도가 저안압과 연관된 합병증을 일으킬 정도가 아니라고 해도 안축장의 변화를 일으킬 가능성이 있다. 많은 녹내장 환자에서 백내장이 동반되어 있는 것을 생각해볼 때 안축장의 변화는 녹내장 환자에서 백내장수술을 고려할 때 중요한 문제이다. 예측하지 못한 안축장의 변화는 녹내장수술과 백내장수술을 동시에 시행할 때나 녹내장수술 전후로 백내장수술을 시행할 때 임상적으로 유의한 굴절 오차를 발생시킬 수 있기 때문이다.

녹내장수술 직후에는 시력저하를 보일 수 있으며 몇몇 환자에게는 더 긴 기간 동안 시력저하가 지속될 수 있다.10 안압의 변동이 수술 후 시력저하의 한 원인이지만, 녹내장수술로 인해 안축장, 굴절력이나 각막곡률이 변화하였다면 이 역시도 원인이 될 수 있을 것이다. Németh et al11은섬유주절제술 후 눈의 변화에 대해 연구하였는데, 수술 후 4일째 안축장이 감소하고 안구 벽의 두께와 부피가 증가됨을 보고하였다. Cashwell and Martin12은 섬유주절제술 후 평균 0.423 mm의 안축장의 감소가 있다고 하였고, Husain et al13은 원발개방각녹내장에서 1 mmHg의 안압하강은 0.01 mm의 안축장의 감소를 보였다고 하였으며, 폐쇄각녹내장에 비해 섬유주절제술을 받은 개방각녹내장에서 안축장의 변화에 민감하여 안축장의 변동이 크다고 하였다. 이러한 변화는 섬유주절제술 후 첫째 날에 급격히 일어났으며 술 후 6개월까지도 지속되었다고 보고되어 본 연구와 비슷한 결과를 보였다. 또한 다른 연구들에서 단기간에는 안압의 변화와 맥락막두께와의 연관성을 보이지 않았지만, 장기간의 연구에서는 둘 사이의 연관성이 보고되어 1 mmHg의 안압이 하강할수록 3.4 μm 정도의 맥락막두께가 증가한다고 보고되었다.14-16

본 연구에서는 아메드밸브삽입술 6개월 후 약 0.13 mm의 안축장의 감소를 보였고, 특히 수술 직후 안축장의 변화가 더 컸는데, 이러한 결과는 Francis et al17의 Baerveldt 삽입술 후의 연구와 비슷한 양상을 보였다. 이전 연구들 중 일부는 접촉성 A scan을 이용하여 안축장을 측정하였는데, 이 연구 결과들에서는 섬유주절제술 후 더 큰 안축장의 감소를 보였다.12,13 이는 녹내장수술 후 저안압 상태에서는 측정 시 약간만 눈을 눌러도 변형이 쉽게 일어나 측정의 오류를 일으킴으로써 안축장이 더 짧게 측정되어 다른 연구 결과의 차이를 보였을 것으로 생각된다. 본 연구에서는 아메드밸브삽입술 후 모든 시점에서 통계적으로 유의한 안축장의 감소를 보였다.

특히 다변량 회귀분석에서 수술 전 안압(β=0.21, p=0.026)과 수술 후 안압(β=-0.18, p=0.031)이 안축장과 유의하게 연관된 것으로 나타났다. 이러한 안축장의 감소는 수술 후 안압하강의 정도와 관련이 있었는데, 녹내장수술 후 안축장의 변화는 수술창을 통해 방수가 외부로 유출되면서 생기는 안압 저하로 인하여 발생할 수 있다. 또한 수술 후 안압하강에 따른 망막, 맥락막 등의 안구벽 두께의 증가에 기인할 것으로 생각된다. 공막 경성도 역시 영향을 미칠 가능성이 있는데, 이는 추후 연구가 필요할 것으로 생각된다. 1 mm 정도의 안축장의 변화는 2.5-3 D의 굴절의 차이를 줄 수 있고, 100 µm 정도의 안축장 측정의 오차가 생기면 수술 후 굴절차가 0.28 D 발생한다고 알려져 있다.18 따라서 녹내장수술 시 백내장수술을 함께 계획할 경우나 녹내장수술 후 백내장수술을 계획하는 경우 안축장의 감소는 유의한 수술 후 원시성 굴절오차를 만들게 되므로 본 연구 결과는 중요한 가치를 지닌다고 할 수 있다.

섬유주절제술 직후에는 전방깊이가 얕아질 수 있으나, 수술 후 2-3일째 수술 전 최소한의 깊이로 돌아가고, 그 이후 전방깊이는 점차 증가하여 수술 후 2주째 술 전 값의 83-91% 정도에 다다른다고 알려져있다.10,19,20 Cunliffe et al10은 섬유주절제술 후 전방깊이의 변화에 따른 근시 변화를 보고하였는데, 섬유주절제술 후 1 mm의 전방깊이의 변화는 2 D의 변화를 보인다고 하였다. 본 연구에서는 아메드밸브삽입술 6개월째 전방깊이는 수술 전에 비해 유의한 차이를 보이지 않아 전방깊이의 감소는 안축장과 굴절력의 변화에 큰 영향을 미치지 않았을 것으로 생각된다. 또한, 전방각, 전방부피 등 다른 전방수치들도 수술 전과 후 통계적으로 유의한 변화를 보이지 않았는데, Hammel et al21의 연구에서 Ex-PRESS 삽입술을 시행받은 19명의 환자들을 대상으로 3개월간 추적 관찰하였을 때의 전방 수치들은 본 연구와 비슷한 결과를 보였다.

Hammel et al21은 Ex-PRESS 삽입술 후 보였던 전방 및 후방 각막난시의 증가가 술 후 3개월째 사라졌다고 보고하였다. Tzu et al5의 연구에서는 초음파수정체유화술과 섬유주절제술이나 방수유출장치삽입술을 함께 시행받은 환자를 대상으로 하였는데, 백내장수술과 녹내장수술을 함께 시행한 군에서 1.31 D의 난시가 유발되었다고 보고하였다. 본 연구에서는 아메드밸브삽입술만을 시행받은 환자들을 대상으로 난시의 변화에 대해 연구하였는데, 수술 후 초반에는 난시의 정도가 높다가 시간이 지날수록 점점 낮아져서 술 전 수치로 점점 돌아가는 경향을 보였다. 이는 타이트한 봉합, 광범위한 소작, 안압하강에 따른 안검의 압박으로 인한 결과일 가능성이 높다. Delbeke et al22의 연구에서 섬유주절제술 후 1달째 안압하강과 난시의 변화는 유의한 관계를 보였는데, 안압이 낮을수록 난시의 정도가 심한 결과를 보였으나 이는 6개월 후 사라져 본 연구와 비슷한 결과를 보였다. 수술 후 초반의 굴절력과 각막곡률값의 변화는 안압의 변동으로 인한 결과일 것으로 생각되며, 수술 6개월째 굴절력과 각막곡률은 수술 전에 비해 통계적으로 유의한 변화를 보이지 않았다.

본 연구는 후향적 연구이라는 점과 경과 관찰 기간이 짧았다는 점에서 제한점을 가지고 있고, 바쁜 외래에서 연속된 골드만압평안압계를 이용한 안압 측정은 정확히 측정이 안 되었을 가능성도 있으며, 환자의 기저 질환, 사용한 녹내장 안약의 종류 등이 결과에 영향을 미쳤을 가능성도 배제할 수 없다. 안축장의 감소는 수술 후 안압하강에 따른 맥락막 등의 안구벽 두께의 증가에 기인할 가능성도 있으므로 추후 이에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 하지만 아메드밸브삽입술 후 안구 생체계측 변화의 중요한 임상적 의미는 아메드밸브삽입술과 동시에 백내장수술을 하거나 아메드밸브삽입술 후 백내장수술을 할 때 굴절력의 변화에 어떤 영향을 미칠지에 대한 부분일 것이다. 전방깊이나 각막곡률 값은 아베드밸브삽입술 후 수술 전에 비해 통계적으로 유의한 변화를 보이지 않았으므로 인공수정체 도수계산에 미치는 영향은 적을 것으로 생각된다. 그러나 안축장의 변화는 아베드밸브삽입술 전에 비해 수술 후 6개월째까지 통계적으로 유의한 변화를 보였으므로 아메드밸브삽입술과 동시에 백내장수술을 하거나 아메드밸브삽입술 후 백내장수술을 계획할 때 정확한 굴절 예측치를 갖기 위해서 본 연구는 중요한 의미를 갖는다고 할 수 있다.

결론적으로 아메드밸브삽입술 후 유의한 안축장의 감소를 보였으며, 각막곡률값, 굴절력, 전방각, 전방깊이, 전방 부피는 수술 후 일시적인 변화를 보였으나 통계적으로 유의하진 않았다.

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