양안 백내장 동시 수술과 순차적 양안 백내장수술의 효용성 및 안전성 비교
Comparison of Efficacy and Safety between Immediate Sequential and Delayed Sequential Bilateral Cataract Surgery
Article information
Abstract
목적
양안 백내장 동시 수술과 순차적 양안 백내장수술의 효용성과 안전성을 비교하였다.
대상과 방법
2019년 1월부터 2021년 12월까지 본원에서 immediate sequential bilateral cataract surgery (ISBCS) 및 delayed sequential bilateral cataract surgery (DSBCS)를 시행받은 각 군 72명(144안), 92명(184안)의 수술 후 최대교정시력, 구면렌즈대응치, 목표 굴절력과 구면렌즈대응치 차이의 절대값의 평균값(mean absolute error, MAE)을 계산하여 분석하였다.
결과
ISBCS군과 DSBCS군의 순서로 수술 후 1개월째 최대교정시력은 0.11 ± 0.09, 0.11 ± 0.15였으며, 구면렌즈대응치는 -0.33 ± 0.42 diopters (D), -0.29 ± 0.56 D였고, MAE는 0.38 ± 0.32 D, 0.41 ± 0.43 D였다. 최대교정시력, 구면렌즈대응치 그리고 MAE 모두 두 군 간의 유의한 차이는 없었으며, 먼저 수술한 눈과 나중에 수술한 눈의 수술 후 1개월째 구면렌즈대응치와 MAE를 각각 ISBCS군과 DSBCS군끼리 비교하여도 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 수술 후 발생 가능한 안내염과 독성전방증후군은 두 군에서 모두 발생하지 않았다.
결론
ISBCS는 협조가 충분한 환자를 대상으로 적절한 수술 전후 처치와 함께 경험 많은 술자가 수술을 시행한다면 수술 후 좋은 경과를 보이는 효과적이고 경제적인 방법으로 생각된다.
Trans Abstract
Purpose
We compared the efficacy and safety of immediate sequential bilateral cataract surgery (ISBCS) and delayed sequential bilateral cataract surgery (DSBCS).
Methods
We analyzed the best corrected visual acuity (BCVA), spherical equivalent (SE), and mean absolute error (MAE) in the ISBSC and DSBSC groups. The study population comprised 72 patients (144 eyes) who underwent ISBCS and 92 patients (184 eyes) who underwent DSBCS at Seoul St. Mary's Hospital between January 2019 and December 2021.
Results
At 1 month postoperatively, the ISBCS group demonstrated a BCVA, SE, and MAE of 0.11 ± 0.09, -0.33 ± 0.42 diopters (D), and 0.38 ± 0.32 D, respectively; similarly, the DSBCS group exhibited a BCVA, SE, and MAE of 0.11 ± 0.15, -0.29 ± 0.56 D, and 0.41 ± 0.43 D, respectively. Furthermore, no significant differences were observed between the ISBCS and the DSBCS groups regarding SE and MAE at the 1-month follow-up for the first and second operated eyes. No cases of postoperative endophthalmitis and toxic anterior segment syndrome were reported.
Conclusions
ISBCS is an effective and cost-effective approach that yields favorable postoperative outcomes when performed by an experienced surgeon supported by appropriate pre- and postoperative care, particularly in patients who demonstrate good cooperation.
양안 백내장 동시 수술(immediate sequential bilateral cat aract surgery, ISBCS)은 한 번에 양안을 각각 분리된 수술 과정으로 진행하여 양안 백내장수술을 하는 것으로 ISBCS의 효용성과 안전성에 대해 그동안 많은 논쟁이 있었다.1-3 ISBCS의 장점으로는 수술 후 빠른 시력 회복, 병원 내원 횟수의 감소 및 경제적인 이점 등이 있으며, 단점으로는 양안으로 발생할 수 있는 안내염 등의 수술 후 합병증과 예기치 않은 굴절오차 등이 알려져 있다. 또한 한쪽 눈만 백내장수술하였을 경우 반대편 눈에는 여전히 백내장이 남아 있기 때문에 한쪽 눈이 잘 보이더라도 시력의 질이 낮을 수 있으며 근시 굴절값으로 한쪽 눈을 먼저 수술할 경우 양안의 도수 차이로 인해 반대편 눈을 수술할 때까지 불편감을 호소할 수 있다.2,4-7
2019년부터 시작된 COVID-19의 세계적인 유행으로 인해 환자들의 병원 내원이 어려워지며 COVID-19의 감염으로 예정되어 있던 수술이 취소되는 등의 문제들이 발생하게 되었고 이러한 상황에서 환자들의 내원 횟수를 줄이고 더 효율적으로 수술할 수 있는 방법에 대한 고민들을 하게 되었다. 안과에서도 COVID-19의 영향을 피해갈 수 없었는 데 영국 및 캐나다에서는 예정되어 있던 백내장수술이 취소가 되거나 연기되었고 이로 인해 경제적 손실 및 2차적으로 대기자가 지나치게 늘어나는 문제들이 발생하였다.8,9 COVID-19 전파 위험에 대한 환자의 두려움을 극복하며 병원 내원을 최소화하기 위해서는 새로운 전략이 필요하였고 ISBCS가 대안이 될 수 있었다.
ISBCS와 순차적 양안 백내장수술(delayed sequential bilateral cataract surgery, DSBCS)을 비교한 대규모 메타분석 연구에서 두 수술 간의 결과 및 술 후 합병증에 차이가 없다는 결과가 보고되었으나5,6,10-14 아직까지 보편적으로 시행되고 있는 것은 아니며 International Society of Bilateral Cataract Surgeons에서는 제시된 가이드라인에 따라 선택된 환자들에 국한하여 양안 백내장 동시 수술을 시행하는 것에 동의하지만 American Academy of Ophthalmology에서는 안내염의 가능성 혹은 수술 후 굴절이상이 불량할 수 있기 때문에 반대의 입장을 나타낸다.7
국내에서는 ISBCS를 일반적으로 시행하지 않으며 이에 대한 연구 또한 부족한 상태이다. 앞서 국내 백내장 환자들을 대상으로 ISBCS와 DSBCS의 효용성과 안전성을 비교한 연구가 있지만 해당 연구에서는 ISBCS에서 두 눈의 수술이 2시간의 간격을 두고 이루어졌고 중간에 수술방에서 나와 첫 번째 수술안의 수술 후 상태를 확인하는 과정이 있어 엄격한 의미에서의 ISBCS라고 하기에는 어려웠다.15 이와 대조적으로 본 연구에서는 첫 번째와 두 번째 눈의 백내장수술을 곧바로 이어서 시행하였다.
COVID-19의 유행과 함께 ISBCS의 필요성이 점차 커지게 되었고 본원에서 ISBCS를 주로 시행하고 있어서 본 연구에서는 국내 백내장 환자들에서 시행한 ISBCS와 DSBCS의 예후와 안전성에 대해서 분석해보고자 하였다.
대상과 방법
2019년 1월부터 2021년 12월까지 본원에서 양안 백내장 수술을 받은 환자들의 의무기록을 바탕으로 후향적으로 분석하였다. 술기의 일관성을 위해 본원에서 단일 술자(S.H.C)에게 ISBCS를 시행받은 72명(144안)과 DSBCS를 시행받은 92명(184안)을 대상으로 하였다. 연구에 앞서 본원 연구윤리 사무국과 임상시험센터의 심사를 통과하였다(23RASI0362).
대상군은 시력에 영향을 주는 다른 안과적 질환이 있거나 각막굴절교정수술력, 외상력이 있는 환자는 제외하였다. 모든 환자들은 수술 전 원거리 최대교정시력, 세극등검사, 안압검사, 자동각막곡률 및 굴절검사, 안저검사를 시행하였다. IOL master 700 (Carl Zeiss, Jena, Germany)을 측정하고 Barrett Universal II 공식을 이용하여 인공수정체 도수를 결정하였다. 수술 후 굴절값은 정시를 목표로 하였으며 DSBCS군의 환자는 첫 번째 수술한 눈의 수술 후 굴절값을 참고하여 두 번째 눈을 수술할 때 최대한 목표 굴절값에 가까운 값이 될 수 있도록 보정하여 인공수정체의 도수를 결정하였다. DSBCS군의 환자는 첫 번째 백내장수술을 시행받은 후 최소 1주 후에 반대편 눈의 백내장수술을 시행받았다.
모든 환자들은 백내장에 대하여 수정체초음파유화술 및 인공수정체 후방삽입술을 시행받았으며 수술 과정은 다음과 같다. 0.5% proparacaine hydrochloride (Alcaine®, Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, USA) 점안마취 하에 각막의 이측에 2.2 mm 크기의 투명각막절개를 시행하였고 전낭원형절개의 크기는 5.5 mm 내외로 하였다. 초음파유화술에는 Centurion® Vision System (Alcon, Fort Worth, TX, USA)을 사용하였으며 인공수정체는 단초점 소수성 인공수정체인 TECNIS® ZCB00 (AMO, Santa Ana, CA, USA)을 사용하여 후방에 삽입하였다. 수술 후 안약으로는 0.5% moxifloxacin hydrochloride (Vigamox®, Alcon Laboratories Inc.)와 1% prednisolone acetate (Predbell®, Chong Kun Dang Pharmeceutical Corp., Seoul, Korea)을 1주일 동안 4회, 1주 이후부터는 전방염증에 따라 2-3회로 조절하여 1개월간 유지하였다.
ISBCS군은 한쪽 눈 수술 완료 후 바로 이어서 반대쪽 눈에 새로 소독을 한 후 진행하였는데 이때, 먼저 수술한 눈의 각막 보호를 위해 0.1% sodium hyaluronate (Tearin free, DHP Korea, Seoul, Korea)를 점안해 주었다. 양안 모두 수술이 완료된 후에는 현미경으로 양안의 수술 상태를 확인 후 수술을 종료하였다. 수술 후 경과 관찰은 수술 후 1일, 1주, 1개월에 이루어졌으며 원거리 최대교정시력(best corrected visual acuity), 자동굴절검사, 구면렌즈대응치(spherical equivalent, SE)를 측정하였다. 절대값의 평균(mean absolute error, MAE)은 목표 굴절값(Barrett II formula)과 구면렌즈대응치 차이의 절대값으로 정의하여 분석하였다. 또한 수술 후 경과 관찰 중 안내염, 독성전방증후군, 낭포황반부종, 굴절이상 등의 수술 후 합병증에 대하여 두 군을 비교하였다. 통계분석은 SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였고 p-value가 0.05 미만인 경우를 통계학적 의미가 있는 것으로 정의하였다. 각 분석 값들은 정규분포를 만족하였으며(Kolmogorov-Smirnov test) 그룹 간의 결과값에 대한 비교는 Student’s t test를 이용하였으며 합병증의 빈도 분석은 카이제곱검정을 이용하였다.
결 과
ISBCS군 72명(144안)과 DSBCS군 92명(184안)의 평균 나이는 ISBCS군에서 70.61 ± 6.85세, DSBCS군에서 72.38 ± 6.70세였고, 수술 전 최대교정시력(logarithm of minimal angle of resolution, logMAR)은 ISBCS군에서 0.24 ± 0.18, DSBCS군에서 0.33 ± 0.24였으며, 수술 전 구면렌즈대응치는 ISBCS군에서 0.67 ± 2.11 D, DSBCS군에서 0.39 ± 2.57 D였다. 수술 전 각막난시는 ISBCS군에서 0.70 ± 0.44 D, DSBCS군에서 0.94 ± 0.67 D였고, 안축장 길이는 ISBCS군에서 23.38 ± 0.89 mm, DSBCS군에서 23.40 ± 1.03 mm였으며, 전방깊이는 ISBCS군에서 2.96 ± 0.39 mm, DSBCS군에서 3.02 ± 0.39 mm였다. 수술 전 목표 디옵터는 ISBCS군에서 -0.06 ± 0.19 D, DSBCS군에서 -0.17 ± 0.26 D였으며, 사용된 인공수정체 도수는 ISBCS군에서 21.40 ± 2.55 D, DSBCS군에서 21.47 ± 2.51 D였다. 수술 전 구면렌즈대응치, 안축장 길이, 전방깊이 그리고 인공수정체 도수에서 두 군 간의 유의미한 차이는 보이지 않았다(Table 1).
Preoperative characteristics
전체 안의 최대교정시력(logMAR)은 수술 후 1일째 ISBCS군에서 0.15 ± 0.16, DSBCS군에서 0.16 ± 0.18이었고 수술 후 1주일째 ISBCS군에서 0.10 ± 0.09, DSBCS군에서 0.11 ± 0.15였으며 수술 후 1개월째 ISBCS군에서 0.11 ± 0.09, DSBCS군에서 0.11 ± 0.15였다. 두 군 모두 수술 전 보다 수술 후 최대교정시력이 좋아졌으며 경과 관찰 기간에 관계없이 두 군 간에 최대교정시력의 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(Table 2). 전체 안의 구면렌즈대응치는 수술 후 1일째 ISBCS군에서 -0.45 ± 0.57 D, DSBCS군에서 -0.39 ± 0.52 D였고 수술 후 1주일째 ISBCS군에서 -0.39 ± 0.45 D, DSBCS군에서 -0.36 ± 0.53 D였으며 수술 후 1개월째 ISBCS군에서 -0.33 ± 0.42 D, DSBCS군에서 -0.29 ± 0.56 D이었다. 경과 관찰 기간에 관계없이 두 군 간에 구면렌즈대응치의 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(Table 2). 전체 안의 MAE는 수술 후 1일째 ISBCS군에서 0.48 ± 0.54 D, DSBCS군에서 0.47 ± 0.38 D였고 수술 후 1주일째 ISBCS군에서 0.42 ± 0.39 D, DSBCS군에서 0.41 ± 0.40 D였으며 수술 후 1개월째 ISBCS군에서 0.38 ± 0.32 D, DSBCS군에서 0.41 ± 0.43 D였다. MAE도 경과 관찰 기간에 상관없이 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(Table 2).
Comparison of postoperative outcomes of both eyes between ISBCS and DSBCS groups at POD 1 day, 1 week, and 1 month, respectively
첫 번째 수술한 눈과 두 번째 수술한 눈에서의 수술 후 1개월째 구면렌즈대응치와 MAE 값을 ISBCS군과 DSBCS군에서 각각 비교해 보았으며, 첫 번째 눈에서 구면렌즈대응치는 ISBCS군에서 -0.32 ± 0.41 D, DSBCS군에서 -0.30 ± 0.49 D였고 MAE는 ISBCS군에서 0.38 ± 0.29 D, DSBCS군에서 0.37 ± 0.35 D였다. 두 번째 눈에서 구면렌즈대응치는 ISBCS군에서 -0.35 ± 0.43 D, DSBCS군에서 -0.27 ± 0.63 D였고 MAE는 ISBCS군에서 0.38 ± 0.34 D, DSBCS군에서 0.45 ± 0.50 D였다(Table 3). ISBCS군에서 첫 번째 수술안과 두 번째 수술안의 구면렌즈대응치와 MAE 값의 차이는 없었으며 DSBCS군에서도 첫 번째 수술안과 두 번째 수술안의 구면렌즈대응치와 MAE 값의 차이는 없었다.
Comparison of postoperative outcomes between ISBCS and DSBCS groups at 1st and 2nd eyes, respectively
ISBCS군과 DSBCS군 사이에 첫 번째 수술한 눈의 수술 후 1개월째 SE와 MAE, 두 번째 수술한 눈의 수술 후 1개월째 SE와 MAE 값에 대해서도 비교해 보았으며 모두 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 3).
수술 후 합병증으로 안내염과 독성전방증후군은 두 군 모두 발생하지 않았으며, ISBCS군에서 낭포황반부종 2건(1.4%), 굴절이상 38건(26.4%)이 발생하였고, DSBCS군에서 낭포황반부종 2건(1.1%), 굴절이상 43건(23.4%)이 발생하였다. 이때, 굴절이상(refractive surprise)은 구면대응치가 목표하였던 디옵터와 0.5디옵터 이상 차이가 나는 경우로 정의하였으며, 수술 후 합병증의 발생 빈도는 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 4).
Comparison of postoperative complications between ISBCS and DSBCS groups
먼저 수술한 눈의 MAE 값이 0.5디옵터 이상 차이가 나는 굴절이상이 나타난 환자들에서 나중에 수술한 눈의 MAE 값을 ISBCS군과 DSBCS군에서 각각 비교해 보았다. 해당 DSBCS군에서 수술 후 1주일째에는 나중에 수술한 눈의 MAE가 먼저 수술한 눈보다 작게 나타났다(p<0.05). 수술 후 1개월째에도 나중에 수술한 눈의 MAE가 먼저 수술한 눈보다 작게 나타났으나 통계적으로 유의미한 차이는 보이지 않았다. ISBCS군에서 수술 후 1주일째와 1개월째에 먼저 수술한 눈과 나중에 수술한 눈의 MAE에서 통계적으로 유의미한 차이는 없었다(Table 5).
Comparison of mean absolute error between 1st eye and 2nd eye of DSBCS and ISBCS groups with refractive surprise on 1st eye
고 찰
ISBCS는 그 과정에 따라 나타날 수 있는 장단점 때문에 찬반 논쟁이 있어왔으며 스웨덴과 핀란드와 같은 일부 나라에서는 ISBCS가 널리 통용되고 많은 수의 백내장 환자들에게 행해지고 있으나 그 밖의 다른 나라에서는 ISBCS가 드물게 행해지고 있다.4,5,13 우리나라에서도 일반적으로 단안 백내장수술을 먼저 시행한 후 수술 후 합병증이 없고 상태가 안정되었다고 판단되면 반대편 눈의 백내장수술을 순차적으로 시행해 왔었는데, 최근 백내장수술 술기의 발전과 함께 인공수정체 도수를 계산하는 공식의 정확도가 향상되었고 COVID-19가 유행함에 따라 ISBCS의 비중이 점차 늘어나게 되었다.7 ISBCS의 장점으로 일상으로의 빠른 복귀와 병원 내원 횟수 감소에 따른 경제적인 이점이 있으며, DSBCS에서 한쪽 눈 수술 이후 발생할 수 있는 양안 시력의 차이와 불편감이 없다는 점이 있다. 또한 치매나 폐쇄공포증 등 환자의 협조가 어려워 전신마취가 필요한 경우 DSBCS는 전신마취가 두 번 필요하나 ISBCS는 한 번만 필요하여 위험성을 낮출 수 있고 포괄수가제로 인한 전신 마취 비용을 줄일 수 있다는 장점이 있다. 하지만 ISBCS의 단점으로 한쪽 눈의 수술 후 굴절검사 결과를 참고하여 반대편 눈의 인공수정체 도수를 결정할 수 있는 기회가 없다는 점과 드물게 발생하지만 나쁜 예후를 초래하는 안내염이나 독성전방증후군과 같은 심각한 합병증이 양안으로 발생할 수 있다는 점이 있다.2,5-7 본 연구에서는 ISBCS와 DSBCS를 시행한 환자군 간에 수술 후 최대교정시력, 구면렌즈대응치, 굴절이상(MAE)과 수술 후 합병증 발생 빈도를 비교, 분석하여 ISBCS의 유용성과 타당성을 뒷받침하고자 하였다.
본 연구에서 모든 백내장수술들은 동일한 인공수정체를 사용하여 동일한 수술 방법으로 한 명의 술자가 진행하여 다른 요인들을 최소화하고자 하였으며 수술 후 1일째, 1주일째, 1개월째 두 군 간의 최대교정시력, 구면렌즈대응치, MAE 값은 통계학적으로 유의미한 차이를 보이지 않아 ISBCS에서 우려하였던 굴절이상의 가능성은 크지 않음을 알 수 있었다. 또한 두 번째로 수술한 눈에서 ISBCS군과 DSBCS군 간에 SE와 MAE를 비교하였을 때 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않아 ISBCS군에서의 굴절이상 가능성이 크지 않음을 다시 한 번 확인할 수 있었다.
ISBCS의 시행에 있어서 큰 걸림돌로 여겨졌던 수술 후 발생 가능한 합병증들을 비교한 결과, 안내염, 독성전방증후군, 낭포황반부종, 굴절이상은 ISBCS군과 DSBCS군 사이에 차이가 없었다. 이로부터 적절한 수술 전후 처치를 시행한다면 ISBCS군과 DSBCS군에서 안전성의 차이는 거의 없다는 것을 보여준다.
본 연구에 앞서 한국의 백내장 환자를 대상으로 DSBCS와 ISBCS의 효용성을 비교한 연구가 있었지만 해당 문헌에서는 한쪽 눈을 먼저 수술하고 나서 반대쪽 눈을 수술하기 전에 첫 번째 수술한 눈에서 절개창의 안정성, 전방의 염증 상태, 인공수정체 위치를 세극등현미경으로 확인하는 과정이 있고 두 눈의 수술 사이에 2시간 동안 안정을 취하는 과정이 있어 엄격하게는 ISBCS를 시행하였다고 보기 어려운 면이 있었다.15 하지만 본 연구에서는 중간에 수술 상태를 확인하는 과정 없이 한쪽 눈의 수술을 완료한 후 바로 이어서 반대쪽 눈에 새로운 소독을 한 후 진행하여 이전 연구에서의 ISBCS와는 다른 방식으로 진행되었으며, 이 방법이 경제적이고 효율적인 ISBCS의 시행 목적과 더 부합한다고 생각된다.
앞선 국내 보고에 따르면 DSBCS에서 먼저 수술한 눈의 굴절오차가 0.5디옵터보다 높은 경우에는 두 번째 수술 전 추가 보정을 시행할 수 있어 나중에 수술한 눈의 굴절오차가 더 작게 나타나는 것으로 알려져 있다.16 이번 연구에서도 DSBCS군에서 수술 후 1주일째까지는 앞선 연구와 비슷한 경향을 보였으나 수술 후 1달째에는 그 경향이 비교적 약하게 나타났다. 반면 ISBCS군에서는 추가 보정 과정이 불가능하기 때문에 예상대로 나중에 수술한 눈이 먼저 수술한 눈보다 MAE가 작게 나타나지 않았다. 기존에 알려진 대로 DSBCS군이 먼저 수술한 눈에서 큰 오차를 보인 경우 두 번째 수술 전에 추가 보정이 가능하여 ISBCS보다 유리한 부분이 있었으나 전체 수술안을 비교한 결과에서는 ISBCS군과 DSBCS군 간에 MAE의 차이는 없는 것으로 나타났다(Table 2). 이는 인공수정체 도수를 결정하는 공식들이 정교해짐에 따라 오차를 보이는 경우가 많지 않고 오차가 있더라도 그 정도가 크지 않기 때문으로 생각된다.
이번 연구 결과에서 ISBCS가 효용성 및 안전성에서 DSBCS와 비교하여 차이가 없었다. 그러나 첫 번째 눈 수술 과정에서 수술 협조가 되지 않거나 후낭파열, 섬모체소대 이완, 수정체 탈구 등의 합병증이 발생한 경우에는 반대안 수술을 진행하지 않고 미루는 것이 바람직하다. 또한 먼저 수술한 눈에 인공누액을 점안하긴 하였으나 안구표면이 더 건조해질 가능성이 있어 향후 수술 후 양안 건성안 지표를 비교하는 연구가 필요할 것으로 생각된다.
아직까지 ISBCS 실행에 대한 근거 수준이 높지는 않아 적극적으로 권장되기에는 어려움이 있지만 점차 많은 연구들에서 ISBCS의 효용성과 안정성이 입증되고 있으며 안정성 확립을 위한 다양한 프로토콜들이 정립되고 있는 중이다.1,8 COVID-19의 유행으로 환자들의 잦은 내원이 어려워지면서 ISBCS의 필요성이 커지고 해외에서도 점차 ISBCS 시행이 늘어나고 있는 추세로, 우리나라에서도 적절한 적응증의 환자를 선택하여 수술 전후 적절한 처치와 함께 경험 많은 백내장수술의가 ISBCS를 시행한다면 수술 후 발생 가능한 양안 합병증의 부담 없이 효과적이고 경제적인 양안 백내장수술을 시행할 수 있을 것으로 판단된다.
Notes
Conflicts of Interest
The authors have no conflicts to disclose.
References
Biography
정삼영 / Sam Young Jung
가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 안과 및 시과학교실
Department of Ophthalmology and Visual Science, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea
