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대상과 방법

본 연구는 2012년 8월부터 2022년 5월까지 10-0 polypropylene 봉합사를 이용하여 공막고정술을 받은 43명 43안(봉합사군), 변형된 Yamane 무봉합공막고정술을 받은 40명 40안(무봉합군)을 대상으로 의무기록을 후향적으로 조사하였고, 헬싱키선언에 입각한 동아의학연구윤리심의위원회 승인 아래 진행되었다(승인번호 22-104).

대상자들은 모두 수정체 혹은 인공수정체가 부분탈구 및 완전탈구되었거나 이전 유리체절제술 및 수정체제거술 후 무수정체인 환자로 구성되었다. 봉합사군 43안에서 4안은 망막박리 및 분지 망막정맥폐쇄로 유리체절제술을, 2안은 공막고정술을 시행하였던 병력이 있었다. 수술 당시 2안에서 망막전막이 동반되어 망막전막제거술을 같이 시행하였고, 1안에서 유리체황반견인이 동반되어 공기주입술을 같이 시행하였다. 무봉합군 40안에서 중 3안은 녹내장이 있었고, 1안은 진균성 안내염으로 유리체절제술을, 2안은 공막고정술을 시행하였던 병력이 있었다. 수술 당시 3안에서 망막전막이 동반되어 망막전막제거술을 같이 시행하였고, 2안에서 국소적 망막박리가 동반되어 가스주입술을 같이 시행하였다. 이전 유리체절제술의 병력이 있지만 시력이 양호한 경우, 망막전막, 녹내장 혹은 국소적 망막박리 등의 질환이 동반되었으나 정도가 경미하여 시력에 영향을 끼치지 않을 경우 대상에 포함시켰다. 하지만 각막혼탁, 이전의 각막이식을 받은 병력, 황반변성을 비롯한 회복되지 않는 망막 및 맥락막 질환, 외상으로 인한 각막 열상 및 안 내이물 등 시력에 치명적인 영향을 줄 만한 질환이 있는 경우는 대상에서 제외하였다.

모든 수술은 동일한 술자(Y.H.K.)가 시행하였고, 전신마취 혹은 구후마취를 통해 진행되었다. 구후마취의 경우, 2% lidocaine hydrochloride (Lidocaine^®, Daihan New Pharm Co., Hwaseong, Korea)와 0.5% bupivacaine hydrochloride (Pucaine^®, Reyon Pharmaceutical Co., Seoul, Korea)를 5:5로 혼합한 용액을 사용하였고 proparacaine (Alcaine^®, Alcon laboratories, Fort Worth, TX, USA) 점안액으로 점안마취를 추가로 시행하였다. 또한 수술 1시간 전부터 tropicamide 5 mg/mL, phenylephrine HCl 5 mg/mL (Mydrin-P^®, Santen Pharmaceutical Company, Osaka, Japan) 점안액을 수술할 눈에 10분 간격으로 5회 이상 점안하여 산동시켰다. 모든 경우에서 povidone iodine (Betadine^®, Korea Pharma, Seoul, Korea)으로 소독한 이후 수술을 진행하였고, 주변부를 포함한 전체 유리체절제술을 같이 시행하였다. 각막절개창의 경우 2017년 이전에는 각막 상부에 6-7 mm 크기의 투명각막절개 혹은 윤부절개를 기본적으로 시행하였고 2017년 이후에는 각막 12시 방향에 3 mm 크기의 투명각막절개를 기본적으로 시행하였다. 수정체 부분탈구 환자에서 초음파유화흡입술이 가능하다면 초음파유화흡입술을 시행하였고, 초음파유화흡입술이 불가능하거나 수정체가 완전탈구된 경우 유리체절제침을 이용하여 수정체를 제거하였다. 인공수정체는 intraocular scissor로 절제 후 각막절개창을 통해 제거하였고 탈구된 인공수정체의 광학부가 polymethyl methacrylate (PMMA) 재질인 경우 각막절개창을 넓혀 통째로 제거하였다.

10-0 polypropylene 봉합사를 이용한 인공수정체 공막고정술은 43안을 대상으로 시행하였다. 5시와 11시 방향의 결막을 절개 및 박리하여 공막을 노출시킨 후, 각막윤부로부터 1.5 mm 떨어진 지점을 표시하였다. 한 지점에서는 double arm 10-0 polypropylene 봉합사 바늘을 삽입하고 다른 지점에서는 26게이지 주사바늘을 삽입한 후 후방에서 주사바늘 내강에 봉합사 바늘을 결합시키고, 결합된 상태의 주사바늘을 외부로 꺼냈다. 후방에 위치한 봉합사를 각막절개창을 통해 외부로 꺼낸 뒤 각 지지부를 봉합할 수 있도록 적절한 위치에서 Vanna scissor로 자르고 안구 밖에 위치하도록 하였다. 삼체형 인공수정체(Sensar AR40e^®, Abbott Medical Optics Inc., Santa Ana, CA, USA)를 인공수정체 주입기에 장착한 후 선행 지지부를 외부로 노출시킨 뒤 지지부 끝에서 1.5 mm 떨어진 지점에 5시 방향의 10-0 polypropylene 봉합사와 묶고 후방 내로 주입시켰다. 후행 지지부는 각막절개창을 통해 외부에 위치시킨 상태에서 같은 방법으로 11시 방향의 10-0 polypropylene 봉합사와 묶고 후방 내로 주입시켰다. 인공수정체를 적절히 위치시킨 후 5시와 11시 각 지점의 상공막에 고정 봉합을 시행하였고, 투명각막절개는 10-0 nylon으로 봉합하였다. 탈구된 인공수정체의 광학부가 PMMA 재질로 통째로 제거해야 하는 경우, 혹은 2017년 이전의 수술의 경우는 각막절개를 크게 시행하여 인공수정체 주입기 없이 각 지지부를 봉합사와 묶고 수술을 진행하였다.

변형된 Yamane 술기를 이용한 무봉합 인공수정체 공막고정술은 40안을 대상으로 모두 같은 술기로 시행하였다. 3시와 9시 방향 윤부에서 2 mm 떨어진 지점을 표시한 후, 구부려진 26게이지 주사바늘을 통해 각 지점에 경사 공막절개를 형성하였다. 이때 유리체절제술을 시행한 상태이므로 평형염액이 누출되지 않도록 26게이지 주사바늘에 Sodium hyaluronate (Hyalu inj 1.5%, Hanmi Pharm Co., Ltd., Busan, Korea)를 채운 상태로 시행하였다. 각막절개창으로 인공수정체 주입기를 삽입하고 선행 지지부를 3시 방향의 26게이지 주사바늘 내강에 결합한 후 인공수정체를 후방으로 주입하면서 동시에 주사바늘을 꺼내며 선행 지지부를 외부화시켰다. 외부화된 선행 지지부의 끝부분은 저온소작기(Accu-Temp Cautery^®, Beaver Visitec, Waltham, MA, USA)를 이용하여 플랜지 형태로 만들어 공막 내에 고정시켰다. 각막절개창을 통해 안구 밖에 위치하는 후행 지지부는 forceps를 이용하여 안구 내에서 9시 방향의 26게이지 주사바늘 내강에 결합한 뒤 같은 방법으로 외부화하고 공막 내에 고정시켰다. 인공수정체를 적절히 위치시킨 후 투명각막절개는 10-0 nylon으로 봉합하였다(Fig. 1).

Figure 1.

The surgical procedure of intraocular lens (IOL) scleral fixation using modified Yamane technique. (A) An angled sclerotomy was formed with a 26 gauge needle filled with viscoelastic materials at a point 2 mm away from the 3 and 9 o’ clock direction of limbus. (B) After inserting the IOL injector into posterior chamber through clear cornea incision, the leading haptic of IOL is directly docked in the needle lumen at 3 o’ clock direction from the injector. (C) The leading haptic is externalized with the needle while pushing the IOL through the IOL injector. The end of the externalized leading haptic is formed into a flange shape using a low temperature cauterizer and then fixed in sclera. At this time, the trailing haptic is positioned outside through clear cornea incision. (D) The trailing haptic is docked in the needle lumen at 9 o’ clock direction using forceps. (E) The trailing haptic is externalized and fixed in the sclera in the same way. (F) It is confirmed that there is no tilt or decentration of the IOL.

모든 환자들은 수술 직후부터 0.5% moxifloxacin hydrochloride (Moroxacin^®, Hanmi Pharm Co., Ltd., Seoul, Korea)와 1% prednisolone acetate (Prednilone^®, Daewoo Pharm Co., Ltd., Busan, Korea)를 수술 후 한 달까지 하루에 4회 점안하였고 수술 후 한 달째부터 세 달째까지 0.1% fluorometholone (Fluvin^®, Taejoon Pharm Co., Ltd., Seoul, Korea)를 하루에 4회 점안하였다. 수술 직후부터 수술 후 세 달째까지 0.1% bromfenac sodium hydrate (Bronuck^®, Taejoon Pharm Co., Ltd., Seoul, Korea)를 하루에 2회 점안하였다.

수술 전과 수술 후 1주일, 1개월, 3개월째 나안시력(uncorrected visual acuity)과 최대교정시력(best corrected visual acuity)을 측정하고 비접촉성 안압계를 이용한 안압검사, 세극등현미경검사, 안저검사를 시행하였다. 시력은 Snellen 시력을 logarithm of the minimal angle resolution (logMAR)으로 변환하여 분석하였다. 자동각막굴절력계(PRK 8000^®, POTEC, Daejeon, Korea)를 이용하여 현성굴절력, 전체 난시, 각막난시를 측정하였고 인공수정체 난시는 전체 난시에서 각막난시를 뺀 값의 절대값으로 정의하였으며, 경면 현미경(Noncon Robo^®, Konan Medical, Nishinomiya, Japan)를 이용하여 수술 전과 수술 후 3개월째의 각막내피세포 밀도를 측정하였다. 인공수정체의 도수 계산은 레이저를 이용한 안구 생체계측기(IOL master 500^®, Carl Zeiss meditec, Jena, Germany)를 사용하여 안축장의 길이가 22.5 mm 이상 24.5 mm 미만일 경우 SRK-II 공식을 이용하였고, 그 외의 경우 SRK-T 공식을 이용하였다. 인공수정체 공막고정술을 시행할 경우 수정체낭 내에 위치할 때보다 앞쪽에 고정되어 근시화되기 때문에 수정체낭 내를 기준으로 한 목표 도수보다 0.5-1.0 diopter (D) 낮은 도수의 인공수정체를 선택하였다. 예상 구면렌즈대응치(spherical equivalent)에서 실제 구면렌즈대응치를 뺀 값을 굴절 오차(refractive error)로 정의하였고, 굴절 오차의 절대값을 절대 굴절 오차(absolute refractive error)로 정의하였다. 수술 중, 후 발생한 합병증 및 수술에 소요되는 시간을 분석하였고, 시간은 전체 소요 시간과 인공수정체를 공막에 고정하는데 소요되는 시간으로 나누어 분석하였다. 인공수정체의 공막고정 시간은 저장된 수술 동영상을 확인하여 봉합사군에서는 결막을 박리하고 공막을 노출시킬 때부터 10-0 polypropylene 봉합사로 상공막에 봉합할 때까지의 시간으로 정의하였고, 무봉합군에서는 윤부로부터 2 mm 떨어진 지점을 표시할 때부터 플랜지가 형성된 양쪽의 지지부를 공막 내에 고정시킬 때까지의 시간으로 정의하였다.

통계적 분석은 SPSS WIN 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하였다. 각 경과 관찰 시점에서 두 군을 차이를 비교할 때 카이제곱검정법 혹은 독립표본 t검정법을 사용하였고, 각 군에서 수술 전과 후의 변화를 분석할 때는 대응표본 t검정법을 사용하였다. p-value가 0.05 미만일 때 통계적으로 유의하다고 판단하였다.

결 과

봉합사군 43명 43안 중 35안은 남성, 8안은 여성이었고 평균 나이는 59.16 ± 12.50세이다. 무봉합군 40명 40안 중 31안은 남성, 9안은 여성이었고 평균 나이는 60.75 ± 10.71 이었다. 두 군의 평균 연령과 성별에 따른 유의한 차이는 없었다. 각막 절개의 경우 봉합사군에서 작은 절개(3 mm)가 12안, 넓은 절개(6-7 mm)가 31안이었고, 무봉합군에서 작은 절개가 35안, 넓은 절개가 3안, 절개창이 없는 경우가 2안 이었다. 봉합사군에서 수정체가 탈구된 환자는 14안, 인공수정체가 탈구된 환자는 23안, 무수정체 환자는 6안이었고, 무봉합군에서 수정체가 탈구된 환자는 13안, 인공수정체가 탈구된 환자는 22안, 무수정체 환자는 5안이었다. 수술 전 나안시력(logMAR)의 평균은 봉합사군에서 1.32 ± 0.73, 무봉합군에서 0.89 ± 0.70이었고 최대교정시력(logMAR)의 평균은 봉합사군에서 0.58 ± 0.68, 무봉합군에서 0.44 ± 0.52로 모두 유의한 차이는 없었다(p=0.322, 0.318, independent sample t-test). 수술 전 안압, 전체 난시, 구면렌즈대응치, 안축장 길이, 각막내피세포 밀도 또한 두 군 간에 유의한 차이는 없었다(p=0.683, 0.923, 0.190, 0.212, 0.772, independent sample t-test) (Table 1).

Table 1.

Preoperative clinical characteristics of the sutured scleral fixation group and modified Yamane sutureless scleral fixation group

봉합사군의 평균 나안시력은 수술 후 1주일째 0.90 ± 0.59, 1개월째 0.55 ± 0.49, 3개월째 0.38 ± 0.45로 모두 수술 전과 비교하여 유의한 상승이 있었다(p=0.001, p<0.001, p<0.001, paired sample t-test). 무봉합군의 평균 나안시력은 수술 후 1주일째 0.63 ± 0.62, 1개월째 0.39 ± 0.45, 3개월째 0.29 ± 0.39로 모두 수술 전과 비교하여 유의한 상승이 있었다(p=0.042, p<0.001, p<0.001, paired sample t-test). 두 군 간 수술 후 1주일, 1개월, 3개월째 평균 나안시력에서 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.051, p=0.140, p=0.700, independent sample t-test) (Fig. 2A). 봉합사군의 평균 최대교정시력은 수술 후 1주일째 0.58 ± 0.52, 1개월째 0.30 ± 0.37, 3개월째 0.07 ± 0.30으로 수술 후 1개월과 3개월째 수술 전과 비교하여 유의한 상승이 있었다(p=0.976, p=0.005, p<0.001, paired sample t-test). 무봉합군의 평균 최대교정시력은 수술 후 1주일째 0.46 ± 0.55, 1개월째 0.22 ± 0.36, 3개월째 0.16 ± 0.32로 수술 후 1개월과 3개월째 수술 전과 비교하여 유의한 상승이 있었다(p=0.837, p=0.003, p<0.001, paired sample t-test). 두 군 간 수술 후 1주일, 1개월, 3개월째 평균 최대교정시력에서 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.311, p=0.319, p=0.597, independent sample t-test) (Fig. 2B).

Figure 2.

Changes of uncorrected visual acuity (UCVA), best corrected visual acuity (BCVA) over time after intraocular lens (IOL) scleral fixation using 10-0 polypropylene suture and sutureless IOL scleral fixation using modified Yamane technique. (A) Compared with pre-operative value, the UCVA was significantly improved at postoperative 1 week, 1 month, 3 months in both groups (*p = 0.001^†, p < 0.001^†, and p < 0.001^† for sutured scleral fixation group and *p = 0.042^†, p < 0.001^†, and p < 0.001^† for sutureless scleral fixation group). There was no significant difference in UCVA of each group at all follow-up periods (^‡ p = 0.051, 0.140, 0.700). (B) Compared with pre-operative value, the BCVA was significantly improved at postoperative 1 month and 3 months in both groups (*p = 0.005^† and p < 0.001^† for sutured scleral fixation group and *p = 0.003^† and p = 0.001^† for sutureless scleral fixation group). BCVA at 1 week did not differ from pre-operative value in either group ( *p = 0.976 for sutured scleral fixation group, 0.837 for sutureless scleral fixation group). There was no significant difference in BCVA of each groups at all follow- up periods (^‡p = 0.311, 0.319, 0.597). LogMAR = logarithm of the minimal angle of resolution; POD = postoperative days. *Paired sample t-test was used; ^†statistically significant differences (p-value < 0.05) among groups; ^‡independent sample t-test was used.

전체 난시의 경우 수술 후 1주일째 무봉합군이 봉합사군에 비해 통계적으로 낮았으나, 나머지 경과 관찰 기간에서는 유의한 차이는 없었다(p=0.024, p=0.071, p=0.099, independent sample t-test). 자동각막굴절력계의 전체 난시에서 각막난시를 뺀 값의 절대값인 인공수정체 난시의 평균은 수술 후 1주일, 1개월째 무봉합군에서 봉합사군에 비해 통계적으로 유의하게 낮았고(p=0.012, p=0.019, p=0.089, independent sample t-test), 예상 구면렌즈대응치에서 실제 구면렌즈대응치를 뺀 값의 절대값인 절대 굴절 오차의 경우, 수술 후 1주일째 무봉합군에서 통계적으로 유의하게 낮았으나 1개월, 3개월째에는 유의한 차이는 없었다(p=0.004, p=0.378, p=0.078, independent sample t-test). 또한 수술 후 3개월째 각막내피세포의 밀도 및 수술 전, 후 각막내피세포 감소율의 평균은 각 군에 따라 유의한 차이는 없었다(p=0.485, p=0.076, independent sample t-test) (Table 2).

Table 2.

Changes of total astigmatism, IOL astigmatism, absolute refractive error and endothelial cell density at each follow-up period in sutured scleral fixation group and modified Yamane sutureless scleral fixation group

수술 시간은 전체 수술에 소요된 시간과 인공수정체를 공막에 고정하는데 걸린 시간으로 나누어 각 군을 비교하였다. 총 수술 시간은 봉합사군이 평균 106.81 ± 31.67분, 무봉합군이 평균 77.30 ± 36.73분이었고, 인공수정체를 공막에 고정하는데 소요된 시간은 봉합사군이 평균 34.65 ± 12.50분, 무봉합군이 평균 13.58 ± 9.33분으로 모두 무봉합군에서 통계적으로 유의하게 소요된 시간이 적었다(p<0.001, p<0.001, independent sample t-test) (Fig. 3).

Figure 3.

Comparison of the total operating (op) time and fixation time between sutured scleral fixation group and sutureless scleral fixation group. (A) The mean total operating time in the sutured scleral fixation group was 106.81 ± 31.67 minutes (range 50-186 minutes). The mean total operating time in the sutureless scleral fixation group was 77.3 ± 36.74 minutes (range 28-240 minutes), which is significantly lower than sutured scleral fixation group’s mean total operation time (p < 0.001 * ). (B) The mean fixation time in the sutured scleral fixation group was 34.65 ± 12.50 minutes (range 19.20-79.49 minutes). The mean fixation time in the sutureless scleral fixation group was 13.58 ± 9.33 minutes (range 6.04-51.30 minutes), which is significantly lower than sutured scleral fixation group’s mean fixation time (p < 0.001 * ). Independent sample t-test was used, and * statistically significant differences (p-value < 0.05) among groups.

수술 중 선행 지지부가 유리체강으로 이탈된 경우가 무봉합군에서 4안이 있었으나 다시 지지부를 고정시킨 후에는 다른 합병증 발생 없이 수술을 마쳤다. 비접촉성 안압계로 25 mmHg 이상인 경우 고안압이라고 판단하였고, 수술 후 일시적인 안압상승이 봉합사군 중 4안, 무봉합군 중 2안에서 나타났으나 안압하강 점안제 사용 후 호전되었다. 인공수정체 광학부의 동공포획은 봉합사군 중 2안, 무봉합군 중 1안에서 관찰되었고 각 군의 1안은 산동제 및 축동제 점안 후 호전되었으나 봉합사군의 1안은 보존적 치료에 반응하지 않아 아르곤 레이저홍채절개술을 시행하였다. 수술 후 낭포성 황반부종이 각 군에서 1안씩 있었고 테논낭하트리암시놀론 주사를 맞고 호전되었으며, 수술 후 유리체 출혈 또한 각 군에서 1안씩 있어 추가적 유리체절제술을 시행한 이후 재발 없이 경과는 양호하였다. 봉합사군과 무봉합군에서 1안씩 인공수정체의 기울어짐이 발생하였고, 봉합사군 1안은 변형된 Yamane 무봉합공막고정술을 통해 인공수정체를 재고정하였고, 무봉합군 1안은 지지부를 일부 변형시켜 인공수정체를 재위치시켰다(Table 3).

Table 3.

Postoperative complications in the sutured scleral fixation group and modified Yamane sutureless scleral fixation group

고 찰

기존의 10-0 polypropylene 봉합사를 이용한 공막고정술은 봉합사의 노출 및 부식으로 인한 인공수정체 기울어짐, 혹은 탈구 등 봉합사와 관련된 합병증이 존재한다. Gabor and Pavlidis6는 봉합사와 관련된 합병증을 줄이기 위해 공막터널 내 인공수정체를 고정시키는 무봉합공막고정술을 처음 보고하였고 이는 기존의 공막고정술에 비해 상대적으로 술기가 쉬워 많은 연구자들에 의해 연구되었다. 그중 Yamane et al7이 보고한 플랜지 형태의 무봉합공막고정술이 공막터널을 만들지 않아도 되고 섬유성 접착제를 사용하지 않아도 되며 수술 과정이 간소하고 소요 시간이 짧아 가장 많이 행해지고 있으며 여러 연구자들에 의해 플랜지 형태의 공막고정술의 다양한 변형 방법들이 연구 및 보고되고 있다.8

본원에서 시행한 수술 방법은 Yamane et al7의 방법을 일부 변형하였는데, 첫 번째로 인공수정체 주입기에서 직접 선행 지지부를 바늘 내강에 결합시켰다. 인공수정체를 전방으로 삽입 후 forceps를 이용하여 지지부를 조작하는 Yamane 방법에 비해 과정이 간소하고 소요되는 시간이 단축되지만, 지지부가 바늘 내강과 확실히 결합되었는지 알기 어려운 단점이 있다. 따라서 선행 지지부가 바늘 내강에 진입함을 확인한 후 주입기를 한 번 더 조작하여 지지부를 바늘 내강에 확실히 삽입하는 과정이 필요하다. 두 번째로 Yamane et al7의 방법에서는 양쪽의 지지부를 동시에 외부화하였지만, 본 연구에서는 선행 지지부를 먼저 외부화하여 플랜지를 형성 후 후행 지지부를 조작하였다. Bonnell et al9과 Yavuzer and Evcimen10의 연구에서도 후행 지지부의 조작 전 선행 지지부를 먼저 공막에 고정하였는데, 이러한 과정은 후행 지지부를 조작할 때 선행 지지부가 삽입된 바늘로 인한 의도치 않은 홍채, 섬모체 혹은 망막의 손상을 예방할 수 있다.

본 연구에서는 모든 대상자들에게 공막고정술과 더불어 주변부 유리체 제거를 포함한 전체 유리체절제술을 시행하였다. 이는 수술 후 유리체견인에 의한 망막박리 등 시력 예후에 치명적인 위험한 합병증 발생률을 줄일 뿐 아니라, 공막고정술에서 인공수정체를 정확한 지점에 안정적으로 위치시키는 데 장애가 될 수 있는 유리체 및 증식성 막을 완전히 제거할 수 있기 때문에 전체 유리체절제술을 같이 시행하였다.11 또한 Yamane et al7의 연구에서 사용된 30게이지 바늘과 polyvinylidene fluoride 재질의 지지부를 갖춘 삼체형 인공수정체는 국내에서 구할 수 없기 때문에, 국내에서 구하기 쉬운 26게이지 바늘과 PMMA 재질의 지지부를 갖는 Sensar AR40e 삼체형 인공수정체를 사용하였다. Yavuzer and Evcimen10과 Kelkar et al12의 연구에서도 30게이지 바늘 대신 27게이지 바늘을 사용하였는데, 두꺼운 바늘 두께로 인한 추가적인 합병증 발생 보고는 없었고, Kelkar et al12과 Do et al13의 연구에서도 Sensar AR40e 인공수정체를 사용하였는데 지지부를 저온 소작하거나 공막 내에 고정하는 과정에서 다른 문제점은 관찰되지 않았다. 본 연구에서도 경과 관찰 기간 중 저안압, 공막 내 고정된 지지부의 탈구 혹은 변형 등 바늘 두께와 지지부의 재질로 인한 합병증은 관찰되지 않았다.

본 연구에서 봉합사군과 무봉합군 모두 수술 전과 비교하여 수술 후 모든 경과 관찰 시기에서 나안시력이 유의하게 상승되었고, 최대교정시력 또한 수술 후 1주일째를 제외하고 모두 유의한 상승을 보였다. 중심 시력에 치명적인 영향을 끼치는 안구 질환이 없다면, 이론적으로 수정체 혹은 인공수정체가 완전 탈구되었거나 무수정체 상태에서의 최대교정시력은 수술 전과 수술 후의 차이가 없어야 하고, 실제로 Mizuno and Sugimoto14의 연구에서 공막고정술 전과 후의 최대교정시력은 유의한 차이가 없었다. 하지만 수술 전 상태가 백내장이 동반되었거나, 수정체 혹은 인공수정체가 부분탈구되어 난시가 발생하거나, 백내장수술 중 발생한 수정체 탈구 및 무수정체 환자들은 동공차단 혹은 염증에 의한 각막부종이 동반되므로 수술 전과 비교하여 수술 후에 최대교정시력이 유의하게 상승할 수 있다.15 수술 후 1주일째는 각막절개창의 봉합으로 각막난시가 일시적으로 유발되어 최대교정시력이 유의하게 상승되지 않은 것으로 생각한다.

전체 난시의 경우 수술 후 1주일째 봉합사군에서 무봉합군에 비해 유의하게 높았다. 수술 시 각막절개창의 크기가 클수록 수술 후 각막난시가 많이 유발되는데,15,16 본 연구에서 봉합사군이 무봉합군보다 더욱 이전 시기에 수술받은 환자로 구성되어 있고, 각막절개를 크게 시행하였던 경우가 많아 발생한 차이라고 생각된다. 추후 무작위 배정된 환자군과 동일한 크기의 각막절개창에서도 수술 후 전체 난시의 차이가 있는지 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각한다.

인공수정체 난시는 수술 후 1주일, 1개월째 무봉합군에서 봉합사군에 비해 유의하게 낮았다. Mizuno and Sugimoto14의 연구에서도 본 연구와 같은 방법으로 자동각막굴절력계를 이용하여 인공수정체 난시를 계산하였고 수술 후 1주일째 무봉합공막고정술 환자군에서 유의하게 낮음을 보고하였다. 위의 결과들을 바탕으로 저자들은 인공수정체가 유리체강 내에 봉합사로 고정되어 있는 기존의 공막고정술보다 공막을 관통하여 지지부가 단단히 고정되어 있는 플랜지 형태의 무봉합공막고정술이 수술 후 초기에 더욱 인공수정체를 안정적으로 위치시킨다고 생각한다. 하지만 이는 자동각막굴절력계를 이용하여 계산한 간접적인 수치이므로, Do et al13과 Sül et al17의 연구와 같이 인공수정체 난시를 scheimpflug image 등의 객관적인 영상학적 도구를 사용하여 기울어짐과 중심이탈로 세분화하여 분석이 필요할 것으로 생각한다. 또한 앞서 언급한 것처럼 수술 후 1주일째는 각막절개창 봉합에 의한 수술 유발 각막난시로 인해 굴절력 평가에 제한이 있을 수 있다. 그러나 인공수정체 난시는 전체 난시에서 각막난시를 뺀 값으로, 수술 유발 각막 난시의 직접적인 영향은 덜 할 것으로 생각한다.

절대 굴절 오차도 수술 후 1주일째 무봉합군에서 봉합사군에 비해 유의하게 낮았다. 하지만 절대 굴절 오차의 경우, 수술 후 1개월, 3개월째는 유의한 차이가 없었고, Mizuno and Sugimoto14의 연구에서 수술 후 1주일째는 유의한 차이가 없었다는 상이한 결과가 존재하며, 수술 유발 각막난시에 의해 굴절력이 영향을 받기 때문에 구면렌즈대응치에 대한 예측도 분석은 제한적이다. 향후 동일한 각막절개를 시행한 두 군을 비교하여 수술 유발 각막난시의 영향을 배제하고도 유의한 차이를 보이는지 확인이 필요하다.

수술 전후 각막내피세포 감소율의 평균은 각 군에서 유의한 차이가 없었다. Sinha et al18의 연구에서는 총 40안을 대상으로 봉합사를 이용한 공막고정술군에 비해 접착제를 이용한 무봉합공막고정술군에서 각막내피세포 손상이 유의하게 적다고 보고하였으나, 대상자 수가 작아 다른 결과가 나타날 수 있다고 생각한다. 또한 수술 중 각막내피세포의 감소는 인공수정체를 공막에 고정하는 술기보단, 탈구된 인공수정체를 제거하거나 수정체를 초음파유화하는 과정에 더욱 영향을 많이 받는다는 보고가 존재한다.19 따라서 더욱 많은 환자군을 대상으로 한 연구에서 탈구된 인공수정체 제거 혹은 수정체초음파유화의 유무를 구분하여 각막내피세포의 감소가 유의한 차이를 나타내는지 확인이 필요할 것으로 생각한다.

Do et al13과 Yalcinbayir et al20의 연구에서 봉합사를 이용한 공막고정술보다 플랜지 형태의 무봉합공막고정술에 소요되는 전체 수술 시간이 유의하게 낮음을 보고하였고, Do et al13의 연구는 세부적으로 인공수정체를 공막에 고정하는 시간 또한 플랜지 형태의 무봉합공막고정술이 유의하게 낮음을 보고하였다. 본 연구에서도 전체 수술 시간과 인공수정체를 공막에 고정하는 시간 모두 무봉합군에서 유의하게 낮았다. 또한 본 연구에서 무봉합군의 인공수정체 공막 고정 시간은 평균 13.58 ± 9.33분으로 Do et al13의 연구에서 무봉합공막고정술의 평균 인공수정체 공막 고정 시간인 19.4 ± 4.6분보다 짧다. 인공수정체의 공막 고정 시간을 정하는 기준에 미세한 차이는 존재할 수 있으나, 이는 Yamane et al7의 방법을 그대로 이용한 Do et al13의 연구와 달리 과정을 단순화시킨 변형법을 이용하여 본 연구에서 수술 시간이 덜 소요되었다고 생각한다.

본 연구에서 봉합사군 중 1안은 수술 중 유리체황반견인이 동반되어 공기주입술을 같이 시행하였고, 무봉합군 중 2안에서 국소 망막박리가 동반되어 가스주입술을 같이 시행하였다. 본 연구 외에도 안구충전물 주입을 동반한 플랜지 형태의 무봉합공막고정술에 대한 증례 보고가 있다. Kelkar et al12의 연구에서는 가스주입술을 같이 시행하였고, Karadag et al21의 연구에서는 실리콘기름 주입술을 같이 시행하였으며, 모두 인공수정체 기울어짐 등의 합병증은 없었고 플랜지 형태의 무봉합공막고정술은 안구충전물의 주입이 동반되더라도 안정적임을 보고하였다. Czajka et al22은 다기관 후향적 연구를 통하여 플랜지 형태의 무봉합공막고정술과 더불어 공기, 가스, 실리콘기름 등 안구충전물을 주입한 8안의 증례를 보고하였고, 가스를 주입한 1안에서 수술 후 3주째 인공수정체의 재탈구가 일어난 경우 외에는 모두 수술 후 안정적인 경과를 나타냈다고 보고하였다. 유리체강내 안구충전물 주입 외에도 데스메막박리내피각막이식술을 같이 시행한 경우에서 전방의 공기주입에도 인공수정체는 안정성을 유지하였다는 연구 또한 보고된 적이 있다.23 본 연구의 무봉합군에서도 가스주입술을 동반한 2안은 술 후 인공수정체 기울어짐 혹은 중심이탈, 재탈구 등의 합병증 없이 경과가 양호하였다. 이와 같이 플랜지 형태의 무봉합공막고정술은 여러 안구충전물 주입술, 전안부 수술과 동반되었을 때에도 인공수정체의 위치를 안정적으로 유지할 수 있을 것으로 생각한다.

본 연구에서 무봉합군의 4안은 수술 과정 중 선행 지지부가 유리체강으로 이탈되었다. 2안은 바늘 내강에 결합된 선행 지지부를 외부화하는 과정에서, 다른 2안은 공막 내에 선행 지지부가 고정된 상태에서 후행 지지부를 조작하던 중 발생하였다. 전자의 경우 선행 지지부가 바늘 내강과 완전히 결합되지 않아 발생하는 것으로, 선행 지지부를 바늘 내강에 진입시킨 후 인공수정체 주입기를 한번 더 조작하여 지지부를 바늘 내강에 삽입하여 더욱 견고히 결합시키는 과정이 필요하다. 후자의 경우 플랜지의 크기가 공막절개의 크기에 비해서 충분히 크지 않아 발생하는 것으로, 플랜지는 둥근 형태보단 넓고 평평한 형태로 만들어야 한다.24 플랜지가 적절한 형태로 형성되었음에도 공막절개의 크기가 커서 공막 내 지지부의 고정이 불안정하다면 형성된 플랜지를 일부 변형하여 더욱 평평한 형태로 만들거나, 공막절개 부위에 봉합을 추가로 시행하여 공막고정의 안정성을 보강할 수 있다.24,25

수술 후 봉합사군 중 4안, 무봉합군 중 2안에서 안압이 상승하였으나 안압하강 점안제 사용 후 호전되었다. 봉합사군에서 전체 수술 시간 및 인공수정체 공막고정 시간이 더 길었고, 따라서 수술 후 염증이 상대적으로 많아 일시적인 안압상승의 경우가 더 많을 것으로 생각된다. 봉합사군에서 수술 후 3개월째 1안에서 인공수정체 기울어짐이 발생하여 변형된 Yamane 무봉합공막고정술을 통하여 인공수정체를 교정하였고, 무봉합군에서 수술 후 1개월째 1안에서 인공수정체의 광학부 아래쪽이 유리체강 쪽으로 기울어져 점안마취 하에 인공수정체 재위치술을 시행하였다. Kurimori et al26의 연구에서 플랜지 형태의 무봉합공막고정술에서는 지지부의 길이를 조정함으로써 인공수정체의 기울어짐을 교정할 수 있다고 보고한 것과 같이, 본 연구에서도 고정된 지지부를 26게이지 바늘로 노출시킨 후 양쪽 지지부를 짧게 조정하고 동시에 아래쪽으로 기울어진 광학부쪽의 지지부를 굽혀 기울어진 광학부가 위쪽으로 조정되도록 인공수정체 재위치술을 시행하였고 현재까지 인공수정체의 기울어짐 혹은 중심이탈 없이 경과 관찰 중이다(Fig. 4). 이처럼 플랜지 형태의 무봉합공막고정술은 고정된 지지부를 노출시키기 쉽고 지지부의 일부 변형을 통하여 인공수정체 기울어짐 혹은 중심이탈의 교정이 용이하다. 하지만 지지부의 변형으로 인해 발생하는 장기적인 합병증 혹은 인공수정체 위치 이상의 재발생에 관해서는 오랜 기간을 통한 추가 연구가 필요할 것으로 생각한다.

Figure 4.

Intraocular lens (IOL) re-positioning by manipulating IOL haptics. (A, B) After 3 months of modified Yamane sutureless scleral fixation, inferior portion of IOL optics was tilted toward the vitreous cavity in slit-lamp microscope and scheimpflug image (red arrows). (C) After topical anesthesia, IOL haptics that fixed in sclera were exposed with a 26-gauge needle. (D) IOL tilt was corrected by shortening and bending the IOL haptics. (E, F) After 1 week of IOL re-positioning, IOL tilt and decentration were not observed in slit-lamp microscope and scheimpflug image (red arrows).

본 연구의 무봉합군 2안은 탈구된 인공수정체가 삼체형 인공수정체임을 확인하여 인공수정체의 교환 없이 탈구된 인공수정체를 이용한 무봉합공막고정술을 시행하였기 때문에, 각막절개창을 형성하지 않았다. 각막절개창이 없어 전방에서의 조작이 불가능하므로 샹들리에를 광원으로 이용하여 유리체강 내에서 바늘과 지지부를 결합하였다(Fig. 5). Bonnell et al9과 Najafi et al27의 연구에서도 동일한 방법을 소개하였는데, 이는 후행 지지부의 조작이 어려운 Yamane et al7의 방법에서 후행 지지부를 과도하게 조작함으로써 발생할 수 있는 의도치 않은 지지부의 변형 혹은 바늘에 의한 홍채 및 섬모체의 손상을 방지할 수 있는 방법이라고 보고하였다. 이 외에도, 탈구된 인공수정체가 일체형 인공수정체라도 2개 혹은 4개의 eyelet을 가지고 있다면 5-0 polypropelene을 이용한 플랜지 형태의 공막고정술이 가능하다.28 이처럼 플랜지 형태의 무봉합공막고정술은 기존의 봉합사를 이용한 공막고정술에 비해 탈구된 인공수정체의 재사용이 쉬운 장점이 존재한다.

Figure 5.

Intraocular lens (IOL) re-use. (A) Operators confirmed that the dislocated IOL was 3-piece IOL during vitrectomy. (B) Chandelier endoillumination was used as a light source to manipulate needle and forceps with both hand. (C) In vitreous cavity, The leading haptic of dislocated IOL was docked into the needle lumen using intraocular forceps, and then externalized with the needle.

본 연구는 봉합사군 43안, 무봉합군 40안으로 비교적 대상자의 수가 적으며, 피험자를 무작위 배정하지 않았고, 의무기록을 후향적으로 분석하였으며 경과 관찰 기간이 3개월로 짧아 인공수정체 기울어짐 혹은 중심이탈, 재탈구, 봉합사 노출 및 부식, 지지부의 노출 등 장기적 합병증을 평가하기 어렵다는 한계가 있다. 또한 술자의 술기 능력에 변화가 있어 연구의 초기와 후기에 수술 시간 및 합병증 발생에 영향이 있을 것으로 생각된다. 무엇보다도 대상자군 간 각막절개의 크기에 차이가 있고 자동각막굴절력계를 이용하여 굴절력을 측정하기 때문에, 특히 수술 후 초기에는 굴절력을 평가하는데 분명한 제한이 존재한다. 추후 동일한 조건의 많은 환자를 대상으로 오랜 기간을 통한 후속 연구가 필요하며, 인공수정체 유발 난시를 평가하기 위해서 scheimpflug image 등과 같은 영상학적 평가도 추가로 필요할 것으로 사료된다. 하지만 국내에 아직 보고된 바 없는 무봉합공막고정술의 단기 임상 경과를 기존의 공막고정술과 비교 분석하였다는 점에서 의의가 있다고 생각한다.

결론적으로 변형된 Yamane 무봉합공막고정술은 술 후 3개월까지 기존 10-0 polypropylene 봉합사를 이용한 공막고정술에 비해 유의한 시력 향상 및 합병증 개선을 보이지는 않았다. 하지만 수술 후 초기에 인공수정체 안정성이 더 좋은 것으로 생각되고 수술 소요 시간도 현저히 짧으며, 기울어진 인공수정체의 교정 및 탈구된 인공수정체의 재사용이 쉽기 때문에 수정체 혹은 인공수정체 탈구 및 무수정체 환자의 치료로서 기존의 10-0 polypropylene 봉합사를 이용한 공막고정술의 유효한 대안이 될 수 있을 것이라 생각한다.

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