열공성 망막박리의 유리체절제술 시행 후 발생 가능한 합병증은 안구 내 합병증, 전신적 합병증으로 나눌 수 있으며, 흔하게 발생할 수 있는 안구 내 합병증에는 의인성 망막열공, 수정체의 손상, 각막찰과상 등이 있다.
1 이에 비해 전신적 합병증은 그 빈도가 낮으나, 발생 시 치명적일 수 있다. 액체공기교환술 시 발생할 수 있는 공기색전증의 경우 주입된 공기가 정맥을 통해 순환계로 들어갈 때 발생하며, 갑작스러운 저혈압 및 산소포화도의 감소를 유발하며 사망에까지 이르는 사례가 보고되었다.
2,3 특히 수술 후 가스 충전물을 주입한 경우 일정 기간 엎드린 자세를 유지하게 되는데, 이로 인해 폐색전증, 심부정맥혈전증이 발생할 수 있다고 보고되었으나 발생률이 높지 않아 간과하는 경우가 많다.
4 엎드린 자세를 장기간 유지하는 경우 골반 및 복부의 압박으로 인해 복압이 상승하며, 이로 인해 아래대정맥에 직접적인 압력이 가해져 정맥 환류량이 감소한다. 이는 활동 감소로 인한 정맥 저류와 더불어 혈액의 정체를 일으켜 응고 경향의 증가를 유발하며 응고 관련 합병증을 유발할 수 있다.
5 최근 들어서는 COVID-19 환자에서 응고 경향 증가로 인해 엎드린 자세 시 심부정맥혈전증 유병률이 증가할 수 있음이 보고된 바 있으며, 엎드린 자세의 기간과 정도를 결정할 때 전신적 질환 및 질병력을 고려하는 것이 필요하다.
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본 논문에서는 열공성 망막박리로 유리체절제술 및 14% C3F8 가스주입술 후 엎드린 자세를 2주간 유지 후 심부정맥혈전증 및 폐색전증이 발생한 증례를 경험하여 이를 보고하고자 한다.
증례보고
49세 남환이 2일 전부터 발생한 좌안의 아랫쪽 절반 시야의 까맣게 보이는 증상 주소로 응급실 경유 내원하였다. 시행한 검사상 좌안 최대교정시력 안전수지가 10 cm, 안압이 16 mmHg로 측정되었으며 특이 전신적 과거력, 안과적 수술력은 없었다. 전안부 특이 소견은 확인되지 않았으며, 안저검사상 좌안 황반부를 침범한 열공성 망막박리가 10시부터 4시까지 확인되었으며 10시 방향의 망막열공이 확인되었다(
Fig. 1A, B). 이에 전신마취하 응급수술을 진행하였으며, 좌안 유리체절제술, 백내장 초음파유화술 및 인공수정체삽입술, 14% C
3F
8 가스주입술을 시행하였다. 망막의 유착을 위해 수술 후 엎드린 자세를 유지할 것을 지시하였으며, 수술 후 1일차 시행한 검사상 시력 안전수동, 안압 16 mmHg 및 박리된 좌안 망막이 유착되어 있는 것을 확인하였다. 수술 후 4일차 시행한 검사상 망막이 잘 유착되어 있어 좌측으로 눕는 등 편안한 자세를 유지하도록 지시하였으나, 환자는 자의로 엎드린 자세를 지속적으로 유지하였다. 수술 후 2주일, 환자가 우측 종아리 및 허벅지의 통증 및 부종을 호소하여 시행한 하지 전산화단층촬영 및 하지 초음파검사상 우측 대퇴정맥 및 오금정맥의 심부정맥혈전증, 폐색전증이 확인되었으며(
Fig. 2A-C) 이에 심부정맥혈전제거술 및 혈관풍선성형술을 시행하였다(
Fig. 2D). 수술 후 2개월, 좌안 최대교정시력이 0.9+1, 안압 15 mmHg 및 박리된 망막은 잘 유착되어 있으며, 우측 하지 또한 종아리의 약간의 불편감 외에 큰 이상 소견 없이 안정적 경과 관찰 중이다(
Fig. 3A, B).
고 찰
망막박리로 인해 수술 후 가스주입술을 시행받은 경우, 특히 하측 열공에 의한 망막박리에서 일정 기간 엎드린 자세를 유지하는 것은 망막의 유착 및 수술 후 시력 예후를 위해 필요하다.
7 하지만 본 증례와 같이 수술 후 엎드린 자세가 과도하게 유지되는 경우 복압이 상승하며, 이로 인한 아래대정맥의 저류로 인해 심부정맥혈전증, 폐색전증 등 심각한 합병증을 유발할 수 있다.
8 이러한 합병증은 예방 가능하며, 수술 후 엎드린 자세를 유지하는 동안 정기적 활동을 권장하는 등 예방적 활동을 통해 발생 가능성을 낮출 수 있다.
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심부정맥혈전증은 외상, 수술, 지속적인 침상 생활 시 발생할 수 있으며,
10 또한 antithrombin 결핍, 암 환자, 피임약 복용, 호르몬 대체요법을 시행받는 경우 등에서 심부정맥혈전증의 발병 위험이 높아진다고 알려져 있다.
11-13 따라서 수술 전 위험인자를 갖고 있는지에 대한 평가를 하는 것이 필요하며, 발병 고위험군의 경우 수술 후 심부정맥혈전증 발병을 막기 위한 예방적인 활동 가이드라인을 제시하는 것이 중요하다.
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본 케이스는 망막수술 후 발생한 매우 드문 심부정맥혈전증 합병증 사례로서, 해외에서 몇 차례 보고된 바 있으나 국내에서는 처음 보고되는 사례이다.
15 본 환자의 경우 수술 후 2주일부터 우측 종아리 및 허벅지의 통증, 부종 증상이 발생하여 심부정맥혈전증을 의심할 수 있었으며, 따라서 망막수술 후 상기 증상 발생 시 상기 진단을 의심하고 빠른 진단 및 처치를 시행하는 것이 필요하다. 또한 심부정맥혈전증 및 폐색전증은 생명에 치명적인 합병증으로 이어질 수 있기 때문에, 특히 발병 고위험군의 경우 환자에게 엎드리는 기간 동안 심부정맥혈전증 및 폐색전증의 발병 가능성을 교육하고, 환자별로 가능한 신체 활동 혹은 자세를 교육함으로써 골반과 복부에 무리한 압력이 가해지지 않도록 하는 것이 중요하다.
Figure 1.
Initial images of the case patient with rhegmatogenous retinal detachment (RRD). (A) Initial fundus image of the left eye showing bullous retinal detachment at the 10 o’clock to 4 o’clock positions with a large tear at 10 o’clock. (B) Optical coherence tomography of the left eye at diagnosis showing RRD involving the macula.
Figure 2.
Deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE) that occurred after 2 weeks of prolonged prone positioning after vitrectomy. (A) Computed tomography (CT) showing DVT from the right superficial femoral vein to the right infrapopliteal vein. Red arrow shows a filling defect within vein consistent with the occlusive thrombus. (B) Color doppler sonography showing DVT on the right superficial femoral vein. Red arrow shows echogenic thrombus causing lack of compressibility and reduction of blood flow. (C) PE was additionally confirmed on chest CT and red arrow shows a filling defect within pulmonary artery involving bilateral lower lobar and segmental pulmonary artery. (D) Multiple thromboses were removed after thrombectomy for DVT.
Figure 3.
Postoperative images of the case patient with rhegmatogenous retinal detachment (RRD). (A) Fundus image of the left eye 2 months postoperatively showing a well-attached retina with a gas bubble. (B) Optical coherence tomography of the left eye 2 months postoperatively showing a well-attached retina at the macula.
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15) Au Eong KG, Beatty S, Thomas W, et al. Pulmonary embolism following head positioning for retinal reattachment surgery in a young patient with factor V leiden mutation. Arch Ophthalmol 2000;118:1300-1.
Biography
이한상 / Hansang Lee
연세대학교 의과대학 강남세브란스병원 안과학교실
Department of Ophthalmology, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine
Address reprint requests to Min Kim, MD, PhD, MBA Department of Ophthalmology, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, #211 Eonju-ro, Gangnam-gu, Seoul 06273, Korea 
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