2021년 7월부터 2022년 3월까지 부산대학교병원 안과를 방문하여 전층 황반원공으로 진단된 환자 중 직경이 400 µm 이상인 환자를 대상으로 원공 주변 내경계막을 보존하고 과불화탄소액(perfluoron, Alcon Laboratories, Inc, Fort Worth, TX, USA)을 이용하는 상부 내경계막 피판덮개술을 시행하였다. 환자의 나이, 성별, 수술 전 시력, 굴절값, 안구 길이, 원공의 원인을 조사하였으며 빛간섭단층촬영으로 원공의 크기, 높이를 측정하였다. 수술 후 최대교정시력과 빛간섭 단층촬영에서 원공 폐쇄, 중심와 해부학적 모양, 시세포층 회복을 조사하였다. 본 연구는 생명윤리심의위원회(Institutional Review Board)로부터 승인을 받았으며(승인번호: 2208-012-117) 검사와 분석 과정은 Declaration of Helsinki에 의거하여 실행되었다.

최대교정시력은 스넬렌 시력표를 이용한 시력을 통계 분석을 위해 logarithm of the minimum angle of resolution(logMAR)로 환산하였으며, 굴절값은 구면대응치(spherical equivalent)로 환산하였다. 빛간섭단층촬영에는 파장가변광원 빛간섭단층촬영 장비(DRI OCT-^1, Topcon, Tokyo, Japan)를 사용하였다. 원공의 폐쇄는 술 후 망막의 감각신경층의 결손 없이 폐쇄되는 경우는 제1형 폐쇄( type 1 closure), 술전 융기되었던 원공 경계는 평탄화되었으나 감각신경층의 결손은 남아 있는 경우는 제2형 폐쇄(type 2 closure)로 분류하였다.⁹ 중심와의 해부학적 모양은 원공 폐쇄의 경계면의 모양에 따라 U형, V형, W형으로 분류하였다.¹⁰ 시세포층의 회복은 외경계막 및 타원체구역의 회복을 확인하여 판정하였다.

수술 방법으로 밸브를 갖춘 25게이지 투관침 캐뉼러와 유리체절제 장치(Alcon Laboratories, Inc, Fort Worth, TX, USA)를 사용하여 유리체절제술을 시행하였으며, 완전한 뒤유리체박리를 유도하고 유리체를 가능한 제거하였다. 백내장이 동반된 환자에서는 수정체유화술과 인공수정체삽입술을 시행하였다. 0.025% Briliant blue G로 황반부 내경계막을 염색한 뒤 원공 상측에서 약 1-2 유두직경의 내경계막 피판을 만들었다. 원공 주변의 내경계막은 제거하지 않았다(Fig. 1A). 만들어진 내경계막 피판을 뒤집어 원공을 덮은 후 소량의 과불화탄소액을 피판의 경첩 부분부터 천천히 주입하여 원공 위의 피판을 안정시켰다(Fig. 1B). 이후 천천히 공기치환을 하면서 평형염액을 먼저 흡인하고 과불화탄소액을 흡인하였으며, 마지막에 황반부에 남은 소량의 과불화탄소액은 흡인하지 않고 2분간의 공기치환을 통해 증발시켰다. 환자에게 수술 후 하루 동안 고개를 숙이는 자세를 취하도록 하였으며, 이후에는 고개를 숙이는 자세를 취하지 않도록 하였다.

총 환자 12명의 13안이 본 연구에 포함되었다. 12명 중 7명은 남자, 5명은 여자였다. 평균 나이는 62.77 ± 11.79세였다. 수술 전 평균 최대교정시력(logMAR)은 0.91 ± 0.44였고, 평균 구면대응 굴절값은 0.04 ± 1.54 디옵터, 평균 안구 길이는 24.29 ± 2.40 mm였다. 원공의 크기는 605.08 ± 102.41 µm (449-906 µm), 원공바닥 최대 직경은 954.58 ± 214.41 µm (721-1461 µm), 높이는 412.25 ± 85.56 µm였다. 13안 중 9안은 특발성, 2안은 나이관련황반변성, 1안은 외상성, 1안은 고도근시 관련 황반원공이었다(Table 1).

수술 후 1일째 시행한 빛간섭단층촬영에서 13안 모두 피판이 원공 위에 위치하고 있었다. 술 후 6개월째에는 13안 모두 제1형 폐쇄를 보였으며 1형 폐쇄를 나타내는데 걸린 시간은 평균 12.23 ± 14.08일이었다. 제1형 폐쇄 이후에도 경과 관찰 기간 동안 중심와 모양은 더욱 개선되었으며 13안 중 12안에서 U형을 나타냈다. 외상성 황반원공 1안에서만 V형 중심와 모양으로 남았다. 중심와의 시세포층은 13안 중 8안(61.5%)에서 회복되었으며, 시세포층이 회복되지 못한 5안은 이차성 황반원공 4안(나이관련황반변성 2안, 고도근시 1안, 외상성 1안)과 증상 시작으로부터 수술까지의 기간이 1년이었던 만성 특발성 황반원공 1안이었다. 수술 3개월에 평균 최대교정시력은(logMAR) 0.55 ± 0.45로 상승되었다(p=0.003, Table 2).

본 연구에서는 크기가 큰 황반원공에서 주변부 내경계막은 보존하고 상부 내경계막 피판덮개술을 시행하였다. 내경계막 피판은 과불화탄소액을 이용하여 안정화시켰다. 수술 후 엎드린 자세는 1일을 유지하였다. 수술 후 모든 원공이 성공적으로 폐쇄되었으며 시력도 상승하였다. 본 술기는 크기가 큰 황반원공에서 시행한 내경계막 피판덮개술에서 과불화탄소액을 사용하여 피판이 원공 상부에 안정적으로 위치하게 하였으며, 원공 주변의 내경계막 추가적으로 제거하지 않아 술기 중 피판이 원공 경계에서 탈락하는 위험을 최소화할 수 있었다. 또한 이전 수술 술기들에 비해 수술 시간도 단축시킬 수 있었다.

본 연구에서는 내경계막 피판을 제외한 나머지 내경계막은 제거하지 않았다. 내경계막을 제거하는 고식적인 황반원공수술에서는 원공 주변의 접선 방향 견인력이 해소되어 원공 주변의 신경망막조직이 쉽게 접근할 수 있게 하며, 내경계막이 제거된 신경망막층에서 상처 회복에 관여하는 사이토카인의 분비가 증가하여 원공의 폐쇄가 용이하게 되는 것이라 생각되고 있다. 이러한 관점에서는 남겨진 내경계막은 원공에 힘을 가하는 수축성 조직(contractile tissue)이 증식할 수 있는 비계(scaffold)로 작용하기 때문에 잔여 내경계막을 제거하지 않는 경우에 원공 폐쇄나 혹은 폐쇄된 뒤 중심와 모양에 영향을 줄 수 있다는 우려가 있어 왔다.^2,5 하지만 본 연구에서는 크기가 큰 원공임에도 불구하고 13안 모두에서 성공적인 원공 폐쇄를 달성하였으며, Michalewska et al⁷과 Choi et al⁸등도 내경계막을 남겨두더라도 피판덮개술만으로도 원공의 성공적인 폐쇄를 달성하였다고 보고하였다. 이러한 논란에 대하여 Michalewska et al⁷은 87안 중에서 43안은 원공 주변 내경계막을 제거하는 고식적인 피판덮개술을 시행하였고 44안은 피판을 제외한 원공 주변의 내경계막을 남겨두는 피판덮개술을 비교하였는데, 두 군의 원공 폐쇄율 및 술 후 시력에는 차이가 없었다고 하였다. 본 연구와 이전 연구에서 내경계막을 제거하지 않더라도 적절한 위치에 안정적으로 시행된 피판덮개술은 피판 자체가 신경아교세포(glial cell)이 증식할 수 있는 비계 역할을 하며, 새로 이주한 세포들이 유리체 내의 액체의 흐름에 쓸려가지 않도록 하는 장벽 역할을 하여 원공의 폐쇄를 촉진한다고 여겨진다.⁷ 비록 남겨진 내경계막이 원공 경계면에서 원심성 견인을 일으킬 수 있다고 해도, 피판과 피판 내의 신경아교세포의 증식이 가진 구심성 힘이 더 강하여 원공 폐쇄를 도모하는 것으로 생각된다. 다른 한편으로 원공 주변의 내경계막을 남겨두는 것이 이점이 있는데, 피판을 만드는 중 혹은 공기교환술 중에 피판이 탈락하는 경우 원공 주변에 남겨진 내경계막을 이용하여 내경계막 피판덮개술을 다시 시행할 수 있다.

본 연구에서는 과불화탄소액을 사용하여 피판의 소실을 최소화할 수 있어 일차수술에서 모두 원공이 퍠쇄되었으나 Michalewska et al⁷의 연구에서는 두 군에서 똑같이 7%의 원공 폐쇄 실패율을 보였는데 모두 액체공기교환술 중에 피판이 다시 뒤집혔기 때문이며, 이후 재수술에서 피판을 다시 원위치로 뒤집은 후 실리콘오일을 주입하였고 원공은 모두 폐쇄되었다고 하였다. 이러한 점에서 본 연구에서 과불화탄소액으로 피판을 원공 위에 안정적으로 위치시키는 데 매우 유용하였다고 판단된다. 특히 절편의 크기가 큰 경우 절편이 안으로 말려 오므라들지 않도록 해준다. 과불화탄소액은 고밀도의 액체(heavy liquid)로 관류액인 평형염액(balanced salt solution)보다 비중이 무거워 피판을 원공 위에 고정시키기에 적합하다. 본 연구에서 사용한 과불화탄소액은 낮은 증기압(low vapor pressure)을 가지고 있는 데, 이러한 특성은 액체공기교환술을 시행하면서 원공을 덮고 있는 피판 위에 마지막까지 과불화탄소액을 소량을 남겨두어 피판을 안정시킬 수 있으며 기체 속에서 증발(evaporation)이 일어나서 잔여 과불화탄소액을 완전히 제거할 수 있다. 이전 연구에서 Shin et al¹¹은 과불화탄소액을 이용한 내경계막 피판덮개술을 시행하였는데, 원공 상부의 내경계막 피판을 위한 부분을 제외하고 원공 주위 내경계막을 모두 제거하였다. 12명 중 8명은 술 후 고개 숙이기 자세를 취하지 않았다. 최종적으로 12명의 환자 중 2명이 원공이 폐쇄되지 않아 재수술을 시행하였다. 2예 모두 첫 수술에서 피판 부위를 제외한 나머지 부위의 내경계막을 제거하였기에 재수술에서는 내경계막 피판술을 하지 못하였다. 피판의 안정성에 있어서는 원공 주변의 내경계막을 제거하는 것이 단점으로 작용하였다고 생각된다.

본 연구에서 시행한 상부 내경계막 피판은 술 후 중력의 영향으로 피판이 아래를 향하게 되므로 다시 뒤집힐 위험을 줄일 수 있었다. Choi et al⁸은 23안을 대상으로 원공 주변 내경계막을 보존하는 상부 내경계막 피판덮개술을 시행하였다. 인도사이아닌그린으로 내경계막을 염색하였으며, 과불화탄소액은 사용하지 않았고 술 후 고개를 숙인 자세도 하지 않았다. 술 후 23안 모두 원공 폐쇄를 달성하였다고 하였다. 하지만 U형 폐쇄율은 82.6%, 시세포층의 회복은 26.1%로, 본 연구의 각각 92.3%와 61.5%에 비해 상대적으로 낮았다. 이러한 차이는 본 연구에서 인도사이아닌그린에 비해 망막독성이 적은 브릴리언트블루 G를 사용한 점과 과불화탄소액으로 원공을 안정화시키는 과정을 통해 피판이 원공 경계에 더욱 밀착되어 피판하 공간으로 추가 액체의 유입이 적어 원공 폐쇄 후 중심와의 해부학적 회복에 도움이 되었을 것으로 생각된다.^7,12

큰 황반원공에 대한 상부 내경계막 피판덮개술을 시행할 때 고려해야 할 요소들은 다음과 같다. 성공적인 피판을 만들고 뒤집어 원공을 덮기 위해서는 눈속 관류액 흐름의 영향을 최소화해야 한다. 밸브가 있는 캐뉼라를 이용하면 안구 내 급류(turbulence) 발생을 줄일 수 있어 술기 중 폐쇄된 시스템을 잘 유지할 수 있고, 관류액을 잠그더라도 안압 하강을 최소화할 수 있다. 이러한 폐쇄형 시스템은 피판의 안정성에 큰 도움이 된다. 피판 위에 과불화탄소액을 주입할 때에는 피판과 원공 경계의 경첩 부분부터 서서히 주입해야 하며 이러한 점은 피판이 접히지 않고 원공 위에 하나의 판으로 밀착하게 해준다. 피판을 만들 때 원공의 경계면에서부터 일정 부분은 남겨 두어 피판이 탈락하지 않도록 하는 것도 중요하다. 본 연구에서는 내경계막 절편이 원공 주변에서 탈락하는 위험을 최소화하기 위해 내경계막 절편을 만든 뒤 유리체절제침이나 눈속 가위로 절편의 일부를 절제하지는 않았다.

본 연구 한계점으로는 적은 표본 수를 대상으로 시행된 후향적 연구이며, 특발성 및 이차성 황반원공으로 다양한 대상이 포함되었다는 것이다. 또한 짧은 경과 관찰 기간으로 인해 원공이 폐쇄된 후 원공 주변에 남겨진 내경계막이 중심와의 해부학적 형태에 미치는 영향을 평가할 수 없었다. 그럼에도 불구하고 본 연구를 통해 다양한 질환에서 발생한 큰 황반원공에서 과불화탄소액을 사용한 상부 내경계막 피판덮개술은 원공 주변의 내경계막을 제거했던 내경계막 피판덮개술에 비해 비교적 수술 방법이 간단하였으며, 피판을 더욱 안정적으로 원공 위에 위치시켜 성공적인 원공 폐쇄를 달성할 수 있었다. 향후 더 많은 환자를 대상으로 하여 장기적인 시력 및 해부학적 변화를 관찰하는 연구가 필요하다.