본 연구는 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였으며, 여의도성모병원 연구윤리 심의위원회(institutional review board, IRB)의 면제를 받았다. 2010년도 1월부터 2020년도 12월까지 기증각막 및 이식 건수에 대해 조사하였다.

국내 진행 각막이식의 종류에 대한 자료는 2010년부터 제공되기 시작해 온 건강보험심사평가원의 보건의료빅데이터개방시스템(https://opendata.hira.or.kr/home.do)에 등록된 의료통계정보에서 진료행위코드 조회를 시행하여 ‘각막이식-표층’, ‘각막이식-전층’, ‘각막이식-내피층판’의 수를 확인하여 2010년부터 2020년까지 연도별로 시행된 전체층각막이식, 전부층판각막이식, 내피각막이식 건수를 각각 구하였다. 이때 내피각막이식 건수는 2015년부터의 자료만 확인 가능하였다.

전국 수입 각막을 이용한 각막이식의 비율은 국내에서 진행된 총 각막이식 건수에서 국내 기증각막을 이용한 각막이식 건수를 제외하여 얻었다. 연도별 국내에서 진행된 총 각막이식 건수는 앞서 건강보험심사평가원 보건의료빅데이터개방시스템을 통해 확인한 연도별 시행된 전체층각막이식, 전부층판각막이식, 내피각막이식 건수를 각각 더하여 계산할 수 있었다. 국내 기증각막을 이용한 각막이식 건수는 각막이식술을 진행하는 국내 각 병원에서 국립장기이식센터로 보고한 통계 수치를 바탕으로 발행된 KONOS 연보 자료를 기준으로 하였다. 2015년과 2020년에 발간된 연보에서 안구 이식 추이를 통해 2010년부터 2019년까지의 국내 기증각막을 이용한 각막이식의 수를 확인하였으며,^{4,5 2}020년은 연보가 아직 발간되지 않아 2021년 4분기 분기별 통계자료(https://www.konos.go.kr/konosis/index.jsp)를7 기준으로 2020년 국내 기증각막을 이용한 각막이식의 수를 파악하였다.

KONOS와 건강보험심사평가원 데이터 두 가지를 이용해서는 국내 각막 이용 각막이식과 수입 각막 이용 각막이식에서 각각의 전체층각막이식, 전부층판각막이식, 내피각막이식 건수를 구할 수 없었다. 그래서 불가피하게 가톨릭 중앙의료원에서 시행한 각막이식 중 국내 각막 이용 각막 이식과 수입 각막 이용 각막이식 각각에 대하여 전체층각막이식, 전부층판각막이식, 내피각막이식 건수를 각각 구하여 2015년부터 2020년까지 연도별 추이를 파악하였다. 가톨릭중앙의료원에서 시행한 수입 각막을 이용한 각막이식에 대한 자료는 가톨릭중앙의료원 서울성모병원 안은행 및 여의도성모병원 안은행의 2015년부터 2020년까지의 통계 자료를 참고하였으며, 가톨릭중앙의료원의 다른 6개 병원의 자료는 정확하게 확인이 불가하여 앞의 두 병원만의 자료만을 파악하였다.

본 연구를 통해 국내 진행 전체 각막이식술 중 전체층각막이식, 전부층판각막이식, 내피각막이식의 비율을 각각 확인하였다. Choi et al 3 에 따르면 2002년 5월부터 2003년 4월까지 전국 25개 병원에서 시행된 각막이식수술 총 233건 중 전체층각막이식은 229안(98.3%)으로 거의 대부분을 차지하였다. 약 20년이 지난 2020년에는 전국 총 각막이식수술의 59.4% 정도로 비율이 감소한 것을 확인할 수 있었고, 반면 내피각막이식의 건수는 2015년 33안(4.5%)에서 2020년 310안(34.0%)으로 5년 만에 건수로만 9.4배 증가하였다.

Park et al 8 은 2005년부터 2014년까지 미국 내 전체 각막이식의 동향에 대해 보고하였는데, 2005년 총 각막이식 44,277안 중 전체층각막이식은 42,063안(94.9%), 전부층판각막이식은 641안(1.4%), 내피각막이식 1,398안(3.2%)이었으며 2014년 총 각막이식 46,513건 중 전체층각막이식은 19,294안(41.5%), 전부층판각막이식은 914안(2.0%), 내피각막이식은 25,965안(55.9%)으로 확인되었다. Flockerzi et al⁹은 2001년부터 2016년까지의 독일 내 각막이식의 동향에 대해 보고하였다. 2006년 총 각막이식 3,658안 중 전체층각막이식은 3,515안(96%), 전부층판각막이식은 93안(2.6%), 내피각막이식은 50안(1.4%)이었으며, 2016년 총 각막이식 7,325안 중 전체층각막이식은 2,944안(40.1%), 전부층판각막이식은 212안(2.9%), 내피각막이식은 4,169안(57.0%)이었다. Takahashi et al¹⁰은 1991년에서 1997년까지 7년간 일본에서 시행된 총 각막이식 1,013안 중 전체층각막이식은 770안(76.0%), 전부층판각막이식은 103안(10.2%), 내피각막이식은 1안(0.1%)이었으나, 2012년에서 2017년까지 6년간 시행된 총 각막이식 1,214안 중 전체층각막이식은 459안(37.8%), 전부층판각막이식은 299안(24.6%), 내피각막이식은 434안(35.7%)이었다. 미국, 독일, 인접한 동아시아 국가인 일본 내 전체 각막이식의 동향은 모두 전체층각막이식의 비율이 감소한 반면 내피각막이식의 비율이 증가하여본 연구에서 보고한 국내 진행 각막이식의 경향과 일치한다.

Shin et al¹¹은 국민건강보험공단 자료를 이용하여 국내에서 진행된 각막이식 중 전체층각막이식의 비율이 2006년 92.22%에서 2016년 77.81%로 감소하였다고 보고하였다. 이는 건강보험심사평가의 보건의료빅데이터개방시스템 자료를 이용한 본 연구와 비슷한 수치를 나타내며, 본 연구에서는 추가적으로 2015년부터 전체층각막이식의 비율이 감소한 것은 내피각막이식의 비율이 증가함에 따랐음을 확인할 수 있었다. 또한, Shin et al¹¹은 각막이식을 받은 환자에서 연간 1,000인당 평균 43.24명이 재각막이식술을 받았다고 보고하였고, 여성보다 남성이 재각막이식술을 더 많이 시행받았으며, 연령에 따라서는 20세에서 39세에 해당하는 환자군에서 재각막이식술 시행 빈도가 가장 낮았고, 원인 질환에 따라서는 원추각막으로 각막이식을 시행받았던 환자군에서 재각막이식술 시행 빈도가 가장 낮았다.

본 연구를 통해 각막이식술 중 수입 각막이 차지하는 비율은 2010년 299안(37.3%)에서 2020년 564안(61.9%)으로 증가하였으며, 최근 10년간 수입 각막을 이용한 각막이식의 비중이 더욱 증가하였음을 확인하였다. 전국에서 시행된 국내 각막 이용 각막이식과 수입 각막 이용 각막이식 각각에서 전체층각막이식, 전부층판각막이식, 내피각막이식의 비율을 각각 확인할 수는 없었으나, 가톨릭중앙의료원에서 시행된 각막이식을 분석한 결과 특히 수입 각막을 이용한 각막이식에서 내피각막이식이 증가세가 뚜렷함을 확인할 수 있었다.

1999년 우리나라에서 첫 수입 각막을 이용한 각막이식술이 시행된 이후,⁶ 수입 각막을 이용한 각막이식술 빈도는 점점 증가하였으나, 수입 각막이 전체 각막이식술에서 어느 정도의 비율을 차지하는지에 대한 통계 조사가 현재까지 체계적으로 이루어진 바 없다. 2006년 Choi et al³은 자체적으로 제작하여 시행한 설문 조사를 통해 2002년 5월부터 2003년 4월까지 전국 25개 병원에서 시행된 각막이식수술 총 233건 중 국내 각막 172안(73.8%), 수입 각막 61안(26.2%)이 수술에 사용되었다고 보고하였고, 동일 년도 Cho and Kim6는 역시 자체적으로 제작하여 시행한 설문 조사를 통해 보고한 각막이식에 대한 통계에서 1999년 1안으로 시작된 수입 각막을 이용한 각막이식의 건수를 2003년 270안으로 국내 각막을 이용한 각막이식의 건수를 최초로 앞질렀다고 하였다. 그러나 두 논문 모두 자체적으로 시행한 설문 조사를 통해 자료를 파악하였다는 점이 특징적으로, 결과에 차이가 있었다. 직접적으로 수입 기증각막을 이용한 수술 개수를 파악할 수 없었던 것은 대부분의 병원에서 체계적으로 수입 각막 정보에 대한 관리가 이루어지지 않아 공식적으로 발표된 통계 자료가 없기 때문인 것으로 분석된다.⁶ 또한 2006년 보고된 두 논문 이후, 최근의 수입 각막의 동향에 대한 연구는 현재까지 이루어진 바 없었다. 본 연구를 통해 최근 각막이식술 중 수입 각막의 동향에 대해 기술하였다. 본 연구에서는 보건의료빅데이터개방시스템에 보고된 전국에서 시행된 총 각막이식의 건수에서 KONOS에 보고된 국내 각막을 이용한 각막이식의 건수를 제외하여 수입 각막을 이용한 각막이식의 건수에 대해 객관적인 통계를 구할 수 있었다. 2010년 299안(37.3%)에서 시작하여 2017년 414안(53.7%)으로 수입 각막을 이용한 각막이식 건수가 국내 각막을 이용한 각막이식 건수보다 많아지기 시작하였고, 2020년 564안(61.9%)으로 수입 각막 대비 국내 각막을 이용한 수술 비율이 2:1에 도달하였다. Takahashi et al¹⁰은 1991년 약 80% 정도에서 2017년 약 50%까지 일본 내 각막이식 중 수입 각막을 이용한 각막이식의 비율이 점차 감소하고 있다고 보고하였다. 국내보다 더 일찍 수입 각막을 이용한 각막이식을 시행하기 시작하였으며, 최근 동향은 국내에서 진행한 수입 각막을 이용한 각막이식의 동향과 상반되는 추세이다.

2005년 Park et al¹²은 국내에서 수입공여각막을 이용한 전체층각막이식술 결과 분석을 통해 수입공여각막으로 사후 수술까지 평균 5.2일이 소요되었으며 수입 각막이 술 후 시력 및 내피세포 감소율에 큰 영향을 미치지 않았음을 보고하였다. 2015년 Kim et al 13 은 2004년 11월부터 2011년 8월까지 서울대학교병원 안과에서 전체층각막이식술을 시행받은 환자 중 수입공여각막과 국내공여각막을 이용하여 시행한 환자군 간의 수술 후 시력 호전 차이, 이식 실패에 있어 두 군 간의 차이가 없었으며, 백내장수술을 병행 또는 추후 시행한 경우에도 내피세포의 밀도 변화는 두 군 간의 통계적인 차이가 없었다고 보고하였다. 2020년 Kwon et al¹⁴은 수입공여각막을 이용한 각막이식에서 기증자의 인종, 기증 각막의 내피세포밀도, 사망부터 보존까지의 시간, 보존부터 각막이식술까지의 시간, 기증각막의 지름은 이식 성적에 영향을 미치지 않았으며, 기증자의 나이가 이식 성적에 유의한 영향을 미치는 유일한 인자라고 보고한 바 있다. 따라서 수입공여각막은 국내공여각막과 비교하여 수술 성공률에 있어 뚜렷한 차이가 없다고 보고되어, 현재와 같은 추세라면 앞으로는 각막이식에 있어 수입 각막의 비중이 점차 증가할 것으로 보인다. 이에 따라 수입 각막을 이용한 각막이식에 대한 더욱 체계적인 관리와 통계 조사가 필요한 상황이다.

최근 인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률 일부개정법률안에서는 각막 기증의 활성화를 위해 현재 장기로 분류된 안구를 인체 조직으로 개편 여부에 대해 논의되고 있다. 안구는 사후에도 6-12시간 이내에 채취가 가능하고 1주까지 단기 보관이 가능하다는 점에서 조직의 특성을 가지며, 인체 조직으로 분류되면 전공의 80시간 근무 규정 하에서 현재보다 각막 기증의 활성화를 기대할 수는 있다. 그러나 각막은 장기간 보관이 불가능하며 살아있는 내피세포가 있다는 점에서 장기의 특성도 갖는다. 만일 조직으로 분류되는 경우 조직에 관련된 사업을 주된 목적으로 하여 설립된 비영리법인을 통해서도 각막의 기증 또는 채취 업무를 할 수 있으므로 숙련되지 않은 비의료인에 의한 각막 적출 및 가공 과정에서 기증각막에 비가역적인 손상을 일으킬 위험이 있다.

내피각막이식으로는 데스메막박리자동내피각막이식(descemet-stripping automated endothelial keratoplasty, DSAEK) 과 데스메막내피각막이식(descemet’s membrane endothelial keratoplasty, DMEK) 두 가지가 시행되고 있다. 데스메막박리자동내피각막이식은 기증각막의 실질을 일부 포함하는 반면, 데스메막내피각막이식은 기증각막의 실질을 포함하지 않고 각막내피세포와 데스메막만을 이식하는 각막내피이식 방법이라는 점에서 차이가 있다.^{15 2}009년 Jeong et al¹⁶은 2006년 9월부터 2008년 8월까지 수포각막병증 및 각막이식 실패로 진단된 환자 중 데스메막박리자동내피각막이식을 시행한 8안에서 대부분의 환자에서 큰 합병증 없이 이식편이 비교적 잘 생착되었다고 보고하였다. 2010년 Lee et al¹⁷은 데스메막박리자동내피각막이식 시행 후 18개월 이상 장기 경과 관찰 결과 7안 중 이식 실패 1안을 제외한 6안에서 전체층각막이식보다 빠른 시력 호전 및 낮은 굴절 이상을 보고하였다. 2015년 Han et al 18 은 데스메막내피각막이식 시행 후 12개월 이상 장기 경과 관찰 결과 10안에서 빠른 시력 호전을 보고하였으며, 2010년 Lee et al¹⁷의연구와 비교하였을 때 데스메막박리자동내피각막이식보다 데스메막내피각막이식에서 더 빠르고 나은 시력 호전을 가져왔다고 보고하였다. 2021년 Hwang et al¹⁹은 전체층각막이식 후 윤부신생혈관 및 각막으로의 침범, 녹내장 과거력 및 수술, 각막내피세포 부전으로 재차 이식 실패가 발생한 환자에 있어서 상피 및 기질 상태가 양호할 경우 데스메막박리자동 각막내피층판이식술을 시행하여 합병증 없이 좋은 시력 회복을 보고한 바 있다. 임상적 및 학문적으로 2014년 이전부터 최근까지 내피각막이식 중 데스메막박리자동내피각막이식과 데스메막내피각막이식 두 가지가 점차적으로 활발하게 시행되고 있는 실정이다.

본 연구의 한계점으로는 건강보험심사평가 보건의료빅데이터개방시스템을 통해 내피각막이식 중 데스메막박리자동내피각막이식과 데스메막내피각막이식의 구분이 불가하였으며, 2014년 이전에도 내피각막이식이 시행되어 이와 관련되어 시행된 연구가 있음에도 불구하고 건강보험심사평가 보건의료빅데이터개방시스템에 보고된 바가 없어 2014년 이전 내피각막이식에 대한 통계는 확인이 불가하였다. 각막이식의 수술 기법이 변화함에 따라 수술 기법을 구체화하여 통계 관리를 하는 것이 필요하다.

2010년부터 2020년까지 최근 국내에서 시행한 각막이식의 동향에 대한 객관적인 조사를 위해 시행한 본 연구에서, 시행된 각막이식 총 건수 중 전체층각막이식술은 2010년과 비교하여 30% 이상 감소하였으며, 내피각막이식이 점차 증가하여 30% 이상의 비율을 차지함을 확인하였고, 이는 미국 등 다른 나라의 각막이식 최신 동향과도 일치한다. 2020년에 시행된 수입 각막을 이용한 각막이식은 2010년과 비교하여 약 25% 증가하여 전체 각막이식의 약 60% 정도의 비율을 차지하였다. 앞으로 각막이식수술 중 내피각막이식이 더욱 활성화될 것으로 보이며, 수입 각막을 이용한 각막이식이 더 많은 비율을 차지하게 될 것으로 사료된다. 이에 따라 각막이식에 대해 구체적이고 체계적인 관리가 필요할 것으로 보인다.