특이 기저력 없는 29세 남자가 개인 의원에서 양안 라식수술을 받은 뒤, 수술 후 3일째부터 발생한 좌안의 충혈 및 주변부 각막혼탁을 주소로 내원하였다. 환자의 수술 전 현성굴절검사는, 우안 -3.75 -0.25 × 20 최대교정시력은 1.0, 좌안 -4.25 -0.25 × 180 최대교정시력 1.0이었으며 라식수술 후 치료용 콘택트렌즈를 착용하였다. 수술 3일째 각막절편의 주변부 6-10시 방향에 라식의 각막절편 경계부에서 국소적, 다발적인 타원형 형태의 앞기질(anterior stroma) 각막침윤이 관찰되었고 결막충혈과 미세한 각막부종도 관찰되었다. 전원 사유로는, 감염 또는 상피내생을 의심하여 각막절편을 들고 상피세포를 세척하였으나 결막의 충혈, 각막 주변부의 침윤, 혼탁에 호전이 없어 본원으로 전원되었다. 본원 초진 시 뚜렷한 시력저하 및 통증은 없었으며 각막의 주변부 각막절편 부위에 6시에서 9시 방향, 10시에서 11시 방향에 다수의 국소적 각막기질침윤과 결막 및 각막 윤부의 충혈이 관찰되었다(Fig. 1A). 플루레신염색에 양성을 나타내는 각막상피층의 손상이 없었고, 전방 내 염증 반응이나 전방축농도 없었다. 무균성 주변부 침윤각막 병변증으로 진단하고 치료로 점안 안약으로는 하루에 3번씩 조절마비제(Cyclogyl^®, Alcon Korea, Seoul, Korea), 스테로이드 안약(Fumelon^®, Han Lim Pharm Co., Seoul, Korea) 및 스테로이드 안연고(Forus^®, Sam Il Pharm Co., Seoul, Korea), 항생제 안약(Cravit^®, Santen Pharm Korea, Seoul, Korea), 인공누액(New Hyalyuni^®, Taejoon Pharm Co., Seoul, Korea)을 점안하였다. 치료 시작 1일째 각막병변의 크기는 현저한 변화가 없었으나 안충혈은 호전되는 양상을 보였다. 증상의 호전에 따라 점안약을 감량하면서 각막병변의 변화를 관찰하였고, 환자가 라식수술한 개인 의원에서 경과 관찰을 원하여 그 이후의 경과 관찰은 이루어지지 않았다. 수술 후 10일째 각막침윤 병변은 호전되면서, 큰 합병증 없이 좌안의 나안시력도 1.0으로 회복되었다(Fig. 1B). 연고지 관계상 경과 관찰은 수술을 시행한 안과에서 시행하였고, 수술 후 3개월째 마지막 본원 경과 관찰에서도 재발은 없었다.

라식수술 후 각막의 감염은 드물게 발생하며 발생 빈도는 0.01-0.02% 정도로 보고된다.⁷ 특히 라식수술 2주 이내 발생하는 감염에는 포도구균(Staphylococcus)이나 연쇄구균(Streptococcus)에 의한 감염이 가장 흔하다.¹⁰ 라식수술 후 발생하는 무균각막염(sterile keratitis)은 콘택트렌즈와 연관하여 세균이나 세균 독소, 수술 기구의 오염 및 세척액의 독성에 대한 과민 반응으로 발생하며, 항원에 대한 항체의 반응으로 각막에 면역복합체가 침윤된다. 감염각막염에서도 각막절편의 표면 또는 절편과 기질바닥 사이의 침윤이 1-2 mm로 시작하는 주변부 각막염의 임상 양상을 보이기 때문에, 이를 감별하는 것이 매우 중요하다. 감염각막염의 확진을 위해서는 배양을 통한 균주의 확인이 필요하고, 임상양상이 주변부 각막궤양에서 각막중심부로 진행하며, 화농성의 분비물, 심한 통증, 전방의 강한 염증 반응, 눈꺼풀의 부종이 동반되는 특징을 가진다. 반면 무균성 주변부 침윤각막 병변증(CIE)은 주로 각막상피층의 결손을 동반하지 않는 1 mm 내외의 작은 크기의 각막침윤으로 시작하여 각막 주변부에서 발생하며 전방염증, 눈꺼풀부종, 안통이나 시력저하는 동반되지 않는 임상 양상을 가진다.

라식과 연관된 무균각막염의 대표 질환으로는 수술 시 소독 물질, 마이봄선의 분비물, 가압증기멸균기에서 생성된 박테리아의 내독소 등이 원인이 되어 발생하는 광범위절편사이각막염(diffuse lamellar keratitis)을 들 수 있다. 이 질환의 임상양상으로는 안통 없이 술 후 3일 내에 전방염증 및 각막상피층의 손상 없이 각막 주변부에서 흰색 또는 회백색의 침윤이 모래를 뿌려 놓은 듯이 각막절편 부위 전체에 혼탁이 발생하는 것이 특징적이다. 따라서 비감염성 혹은 무균성이 원인으로 각막 주변부에 국한적으로 작은 각막침윤이 발생하는 무균성 주변부 침윤각막 병변증과는 다소 차이가 확연하다.¹¹

또 다른 감별 질환으로는 가장자리각막염(marginal keratitis) 으로, 명확한 기전은 아직 밝혀지지는 않았으나, 눈꺼풀에 있는 포도구균 항원에 대한 제3형 면역 반응으로 항원-항체 결합에 의한 면역복합체가 주변 각막에 침착되는 것으로 알려져 있다.^3,12 이 질환은 각막 주변부의 진행성 궤양 병변으로 나타나는데, 눈꺼풀과 각막이 맞닿는 2, 4, 8, 10시 방향의 각막주변부에서 회색 또는 흰색의 침윤이 발견되며, 침윤은 각막윤부로부터 1-2 mm의 투명대를 가진다.^1,11 초기에 각막상피층이 온전하게 유지되면서 각막실질의 침윤으로 시작하고 염증이 진행하면 상층의 각막상피층이 파괴되면서 궤양의 형성되어 플루레신으로 염색될 수 있다.^1,13 비감염성인 주변부 각막궤양은 약 50%가 결체조직 질환과 연관이 있는 것으로 알려져 있으며, 관련된 결체조직 질환으로는 류마티스 관절염이 가장 흔하고, 베게너육아종증, 재발성다발연골염, 전신홍반루푸스, 결절다발동맥염, 현미경다발혈관염 및 Churg-Strauss 증후군 등이 있다.^1,12

본 증례에서는 주변부의 각막침윤이 각막절편 전체에 발생하지 않았고, 라식수술에 의한 각막절편의 주변부 6-10시 방향에 국소적, 다발적으로 각막병변이 생겼고, 전방염증이나 각막상피층의 손상은 없어 플루레신염색에서 음성 소견을 보였다. 내원 당시 안통과 시력저하는 동반되지 않았고, 세극등검사 소견상 각막상피층의 결손이나, 각막병변 주위의 각막부종, 전방 내 염증 반응, 눈꺼풀부종은 없었다. 따라서 눈꺼풀부종 및 속눈썹난생과 같은 눈꺼풀의 염증 소견이 없고 국소적, 다발적 각막침윤이 6-10시에 걸쳐 발생하였고, 병력상 수술 후 치료용 콘텍트렌즈 착용 병력이 있으며 포도상구균과 주로 연관된 가장자리각막염과는 임상 양상이 달라서 이 질환을 배제할 수 있었다. 각막중심부에 각막상피층의 손상이나 각막기질의 침윤, 전방 내 염증 반응을 포함한 심각한 안증상 등이 없었기에 감염각막염도 역시 배제할 수 있었다. 또한 각막침윤이 라식 절편 밑의 각막상피하 병변보다 더 아래층인 각막앞기질에 위치하고 각막주변부에서 중심부 쪽으로 들어오지 않는 양상이며, 개원가에서 이미 절편 아래에 존재할 수 있는 각막상피의 존재를 확인한 상태라 술 후 초기 합병증으로 발생할 수 있는 상피내생(epithelial ingrowth)을 감별할 수 있었다.¹¹

저자들은 단안에서만 병변이 발생하였지만, 라식수술과 연관된 기구나 세척제 혹은 연성콘택트렌즈 등과 연관된 항원과 항체에 의한 면역복합체에 의한 면역 반응으로 유발된 무균성 주변부 침윤각막 병변증으로 진단하고, 비감염성 원인으로 생긴 무균각막염에 따른 염증 조절을 포함한 치료를 시작하였다. 치료 약제로는 조절마비제(하루에 3번 점안), 스테로이드 안약(하루에 6번 점안) 및 안연고(취침 전 1번), 항생제(하루에 4번), 인공누액(하루에 4-6번)을 점안하면서 증상에 따라 감량하여 안증상 호전 및 각막침윤의 크기를 줄일 수 있었다. 무균성 주변부 침윤각막 병변증(CIE)은, Sweeney et al^14,15에 의해 1993년도에 개념이 정의된 후 국외에서 사용되고 있지만, 국내에서는 아직도 용어에 대한 확립이 이루어지지 않았다. 각막침윤으로 인한 각막염 또는 각막궤양을 포괄하는 용어로, 원인으로는 크게 두 가지가 보고된다. 콘택트렌즈 자체로 인한 세균 요인으로 그람양성 박테리아인 Staphylococci의 과민반응 또는 외독소(exotoxin)로 인해 각막침윤이 일어나기도 하며 그람음성 박테리아인 Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas hydrophila 등에 의해서도 발생한다. 그 외 콘택트렌즈를 포함한 오염 물질, 화학성분들의 독성 및 알러지 반응이나 항원-항체 반응으로 인해서도 각막침윤이 일어날 수 있다.¹⁴ 각막침윤은 염증 반응으로 방출된 다양한 인자들로 인해 각막윤부의 혈관이 확장되고 백혈구들이 방출되면서 과립구와 다른 세포들이 각막기질에 쌓이는 것이다.^1,4 콘택트렌즈 착용 후 발생한 무균성 주변부 침윤각막 병변증에서는 콘택트렌즈 사용 중단만으로도 각막침윤이 호전된 보고도 있으나,¹⁴ 환자의 불편함을 완화시키기 위해 non-steroidal anti-inflammatory drug 점안약을 사용하고, 염증이 호전되지 않는 경우에서는 fluorometholone 계열의 저농도 스테로이드 안약의 사용으로 치료가 가능하였다.^4,14

본 증례의 경우처럼 라식수술 후 각막 주변부에 각막침윤 병변이 발생하면, 우선적으로 원인이 감염성인지, 비감염성 혹은 무균성인지를 구분하기 위해 각막상피층의 손상 여부를 확인하고, 전방의 염증 반응, 병변의 발생 부위 등과 더불어 임상 증상으로 안통과 충혈 및 시력저하를 포함한 세심한 진료가 감별진단에 도움이 될 수 있다. 이후 감염각막염인 경우는 항생제의 치료가 필요할 것이고, 무균각막염의 경우는 광범위절편사이각막염, 상피내생 외에도 무균성 주변부 침윤각막 병변증(CIE)의 가능성을 생각하고 이에 대한 적극적인 스테로이드 안약의 사용도 필요하리라 생각된다.