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대상과 방법

2015년 1월부터 2019년 10월까지 서울아산병원에서 안구위축 또는 무안구 환자에서 동반된 편측 안구함몰을 교정하기 위하여 눈뒤 필러 주입술을 시행받고, 최소 6개월 이상 경과 관찰한 환자들을 대상으로 후향적 분석을 시행하였다. 필러 주입술을 시행한 적응증으로는 (1) 안구위축 또는 무안구 환자; (2) 과거 안구함몰 교정 수술을 받은 적이 없고; (3) 정상인 반대안을 기준으로 의안을 착용한 상태에서 3 mm 이상의 안구함몰; (4) 수술적 치료보다 비수술적 치료를 원하는 경우; 그리고 (5) 안구표면 통증으로 의안 착용이 어렵거나 혹은 눈꺼풀 위치이상으로 두꺼운 의안으로의 교체가 어려운 경우가 포함되었다. 필러 주입술 후 경과 관찰 기간이 6개월 미만인 환자들은 연구 대상에서 제외되었다.

Hertel 안구돌출계로 측정된 함몰안과 반대안의 안구돌출의 차이로 안구함몰의 정도를 계산하였다. 안구위축 환자는 Tono-Pen AVIA^® (Reichert, Inc., Depew, NY, USA)을 사용하여 안압을 측정하고, 2회 이상 계측에서 5 mmHg 이하로 측정되는 경우 저안압으로 정의하였다.11 눈꺼풀 위치 이상의 정의는 의안을 착용한 상태에서 margin reflex distance (MRD) 1 혹은 MRD2가 반대안에 비해 2 mm 이상 차이 날 때 각각 위눈꺼풀처짐과 아래눈꺼풀뒤당김으로 정의하였다.8,12 안와 전산화단층촬영의 축성 단면에서 안축장을 측정하였다. 유년기에 안구내용제거술을 시행받은 경우, 안와 성장의 비대칭 여부를 확인하기 위해 삼차원 모델링 프로그램(Mimics^® version 20.0, Materialise, Leuven, Belgium)을 사용하여 안와 전산화단층촬영에서 안와 용적을 측정하였다.

본 연구에 사용된 필러는 두 종류로서, 히알루론산 필러인 Perlane^® (Q-med AB, Uppssala, Sweden)과 콜라겐-PMMA 혼합 필러인 ArteSense^® (Rofil Medical International, Breda, Netherlands)였다. 필러 주입술은 한 명의 술자에 의해 외래 시술실에서 시행되었다. 2.5% 리도카인/2.5% 프릴로카인크림으로 피부 마취 후 25게이지 눈뒤 주사용 바늘을 이용하여 경피적으로 아래가쪽 안와에서 안와첨을 향하여 진입하고, 천천히 눈 뒤 공간에 필러를 주입하며 안구가 돌출됨을 확인하였다. 필러 주입량은 히알루론산 필러의 경우 1.0 mL, 콜라겐-PMMA 필러는 0.5 mL를 초회 주입하고, 주입 직후 안구돌출 정도를 확인하여 필요시 추가 주입하였다.

시술 1개월 뒤 외래 방문하였고, 이후 6개월마다 혹은 환자 상태를 고려하여 내원 일정을 정하였다. 매 방문마다 위눈꺼풀 및 아래눈꺼풀의 위치와 형태 이상 여부를 확인하고, 의안을 착용한 상태에서 안구함몰의 정도를 안구돌출계로 측정하여 정상 반대안과의 차이가 2 mm 이하인 경우 안구함몰이 호전된 것으로 평가하였다.1 안구함몰의 정도가 3 mm 이상이거나 환자가 추가적인 교정을 원할 경우 눈뒤 필러 주입술을 재시행하였고, 2회 이상 주입 받았을 경우 시술 사이 시간 간격을 계산하였다. 안와 전산화단층촬영은 시술 직후 또는 1개월 후에 시행하였다. 본 연구는 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였으며 연구윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인에 따라 진행되었다(승인 번호: 2022-1119).

결 과

총 5명의 환자가 눈뒤 필러 주입술을 시행받았으며, 여자 4명과 남자 1명의 중간 나이는 42세(22-61세)였다. 두 명의 환자는 외상으로 인한 안구파열에 대해 안구내용제거술 후 무안구 상태였으며, 3명의 환자는 각각 다른 원인으로 인해 안구위축이 있었다(Table 1). 무안구 환자 2명을 포함하여 총 3명의 환자가 의안 착용 중이었으며 경과 관찰 기간 동안의 의안 교체는 없었다.

Table 1.

Baseline characteristics of patients with phthisical or anophthalmic enophthalmos

동반된 눈꺼풀의 위치 이상으로는 위눈꺼풀처짐이 가장 흔하였으나(3명), 이 중 한 명(증례 2번)은 9년 전 위눈꺼풀 올림근절제술을 받아서 눈뒤 필러 주입술을 받을 당시에는 양안 위눈꺼풀 높이가 대칭적이었다. 유년기에 타원에서 안구내용제거술을 받으면서 지름 11 mm의 안와삽입물이 삽입되어 있던 환자(증례 4번)의 경우 두꺼운 의안을 사용하면서 위눈꺼풀 처짐은 없었으나 경도의 아래눈꺼풀뒤당김과 속말림이 있었다.

실명 후 안구함몰 교정 필러 주입술을 받기까지의 기간은 중간값이 11년(1-57년)이었다. 시술 전 반대안 대비 안구함몰은 평균 1.8 mm (0.5-3.0 mm)였다. 히알루론산만 사용한 환자와 콜라겐-PMMA만 사용한 환자는 각각 2명, 1명으로 1회씩 주입 받았다. 두 종류를 모두 사용한 환자 2명은 각각 3회 및 6회의 히알루론산 필러 주입 후 더 지속적인 안구함몰 교정 효과를 얻기 위해 콜라겐-PMMA 필러로 변경하여 각각 2회 및 3회의 추가 주입을 시행하였으며, Fig. 1에 매회 안구함몰의 교정량과 주입 시기를 그래프로 나타냈다. 히알루론산 필러의 일회당 주입량은 1.0-1.4 mL였으며, 콜라겐-PMMA 필러는 0.75-1.0 mL였다. 필러 1 mL 당 안구함몰 교정 효과는 히알루론산 필러가 평균 1.5 mm (1.0-2.3 mm)였으며 콜라겐-PMMA 필러의 경우 평균 1.4 mm (0.5-2.7 mm)였다(Table 2). 같은 환자에서 필러 주입술을 여러 번 시행할 때 시술 사이 기간은 히알루론산 필러가 최대 15개월, 콜라겐-PMMA 필러가 최대 25개월이었다. 시술 후 지속적 치료가 필요한 의미 있는 합병증은 발생하지 않았다. 다만, 1명(증례 1번)에서 히알루론산 필러 주입술 후 아래눈꺼풀 부종이 발생되어 히알루론산분해효소(Hyalase Dessau^® Riemser Arzneimittel AG, Greifswald-Insel Riems, Germany) 주사 후 호전된 경우가 있었다. 모든 환자에서 안구함몰 교정을 위한 추가적인 수술적인 치료를 원하거나 시행한 경우는 없었다.

Figure 1.

The degree of enophthalmos correction after each retrobulbar filler injection in patient 1 and 2. Exophthalmometer was not taken after patient 1's 6th hyaluronic acid (HA) filler injection. This injection was not included in calculating the patient's mean degree of enophthalmos correction. PMMA = polymethylmethacrylate.

Table 2.

Efficacy of retrobulbar filler injections for phthisical or anophthalmic enophthalmos

증례 1

20대 초반 여자가 타병원에서 콧등 필러 주입 시술 후 우안 눈동맥폐쇄가 발생하여 실명 및 안구위축이 발생하였다. 안구위축 및 진행하는 안구함몰에 대해 치료를 원하여 내원하였다. 수술적 치료에 대해 거부감이 있어 보존적 치료로 의안을 제작하여 착용시켰으나, 3.0 mm의 잔여 안구함몰이 있어서 눈뒤 필러 주입술을 시행하기로 하였다. 히알루론산 필러 1 mL를 주입 후 측정된 우안 안구함몰은 1.0 mm였고 눈꺼풀틈새 높이도 9.0 mm에서 10.0 mm로 개선되었다. 시술 후 8개월에 안구함몰 재발에 대해 히알루론산 필러 2 mL를 추가로 눈 뒤에 주입하였고, 이후 측정된 안구함몰은 0 mm였다. 환자는 6개월 뒤 내원하여 아래눈꺼풀부종을 호소하였고, 뒤쪽 안와에 주입한 필러가 앞쪽으로 이동한 것으로 진단하고 히알루론산분해효소 총 52.5 IU를 아래눈꺼풀의 중앙과 가쪽에 주사하였으며 1주일 뒤 경과에서는 호전된 양상을 보였다. 이후 환자는 평균 9.4개월 간격으로 4차례 추가로 히알루론산 필러를 1 mL 씩 주입받았고 특별한 합병증은 없었다. 필러 주입 효과의 지속성을 높이기 위해 1.4 mL의 콜라겐-PMMA 필러를 눈 뒤에 주입하였을 때 안구함몰은 1.0 mm로 호전되었으며, 효과는 25개월간 유지되었다(Fig. 2). 환자는 이후 평균 12.5개월 간격으로 두 차례 더 콜라겐-PMMA 필러 주입술을 받았고 특별한 합병증은 없었으며, 현재 안구함몰 없이 경과 관찰 중이다.

Figure 2.

(A) Worm’s eye view of a patient (#1) with phthisical enophthalmos of the right eye despite wearing an ocular prosthesis. (B) The patient underwent her first retrobulbar injection of collagen-polymethylmethacrylate (PMMA) filler, and the right enophthalmos was well corrected. Picture was taken one week after the injection. (C, D) Axial and coronal computed tomography scans taken after the patient’s first collagen-PMMA filler injection showed no enophthalmos of the right eye and filler occupying the inferolateral extraconal space of the right orbit.

증례 2

20대 후반 여자가 좌안 망막박리로 3차례 유리체절제술 시행 받은 후 안구위축으로 진행하여 의안을 착용하며 경과 관찰하던 중 안구함몰에 대해 치료를 원하여 내원하였다. 좌안 안검하수에 대해 9년 전 눈꺼풀올림근 절제술을 시행 받았던 과거력이 있었다. 안구돌출계로 측정된 좌안 안구함몰은 3.0 mm였으며, 2.0 mL의 히알루론산 필러 눈 뒤에 주입 후 측정된 안구함몰은 0 mm였다. 시간 경과에 따라 안구함몰이 다시 재발하는 양상이어서 45개월간 필러 주입술을 2회 추가 시행하였다(평균 지속 시간: 15.0개월). 필러 주입 효과의 지속성을 높이기 위해 0.5 mL의 콜라겐-PMMA 필러를 눈 뒤에 주입하였을 때 안구함몰은 2.0 mm로 호전되었으며, 효과는 25개월간 유지되었다(Fig. 3).

Figure 3.

(A) Worm’s eye view of a patient (#2) with phthisical enophthalmos of the left eye without an ocular prosthesis. This picture was taken two months after her first hyaluronic acid (HA) filler. (B) The patient underwent second retrobulbar injection of collagen- polymethylmethacrylate (PMMA) filler, and the left enophthalmos was well corrected. (C, D) Axial and coronal computed tomography scans taken one month after her first HA filler injection demonstrated well-corrected enophthalmos and filler occupying inferolateral intraconal space of the left orbit.

고 찰

본 연구를 통해, 눈뒤 필러 주입술은 외래에서 비교적 쉽게 시행할 수 있는 최소침습 시술로서 실명한 환자의 안구함몰 교정에 유용하게 사용할 수 있음을 확인하였다. 필러 1 mL 주입 시 약 1.4-1.5 mm의 안구함몰 교정 효과를 기대할 수 있고, 지속 기간은 히알루론산 필러에 비해 반영구 필러인 콜라겐-PMMA 필러가 더 길었다. 특별한 합병증은 없었으나, 눈꺼풀 쪽으로 전방 이동한 히알루론산 필러 1예를 고려했을 때 반영구 필러의 경우 주의가 필요하고 정확한 주사가 중요한 것을 확인하였다.

안구위축이나 무안구에서 안구함몰은 자주 발생하는 문제로 미국 성형안과학회는 미용적으로 중요한 (>2 mm) 안구함몰의 유병률을 4.2-17.3%로 보고한 바 있다.13 심한 안구함몰은 그 자체로도 외관상 비대칭을 만들고, 깊은 위눈꺼풀고랑이나 좁은 눈꺼풀틈새를 야기하여 미용적으로 큰 문제가 될 수 있다. 무안구 환자들은 우울감, 불안감, 공격성과 같은 정신과적 증상을 흔하게 호소하므로,14 적절한 미용적 개선은 정신적인 부담을 줄이고 삶의 질을 개선하는 데에 도움이 될 것이다.15 안구함몰에서 미용적 개선을 위해서는 의안 두께를 키우는 것도 도움이 될 수 있으나 장기적으로는 아래눈꺼풀 이완 혹은 깊은 위눈꺼풀고랑을 악화시킬 수 있어, 근원적으로는 안와의 용적 보충이 중요하다.13 이를 위해 무안구에서는 안와삽입물의 교체, 자가 조직 또는 인공물의 추가 삽입, 조직확장기의 삽입 등의 수술적 처치가 주로 시도되어 왔으며,3,6,16,17 안구위축에서는 안구내용제거술 또는 안구제거술 후 적절한 크기의 안와삽입물을 삽입하는 것이 권장되었다.13 하지만 안구제거술 시 안구를 지탱하는 조직에 기계적인 손상을 줄 수 있으며, 추가적인 안와내 조직 소실(2-3 cm³)을 일으킬 수 있다.18 또한 수술적 치료에는 감염이나 전신마취 합병증과 같은 일반적인 위험성 외에도 경제적 부담이나 결막낭의 약화, 회복 기간 동안 의안 착용의 어려움 등과 같은 여러 문제점이 있다. Sundelin and Dafgård Kopp19은 무안구안구함몰증후군 개선을 위한 안와삽입물 교체 후 1/3의 환자에서 합병증이 발생하였으며, 1/4의 환자에서 재수술이 필요하였음을 보고한 바 있다. 따라서 덜 침습적이고 안전한 용적 보충 방법에 대한 요구가 있으며, 근래에는 피부과용 필러를 이용한 방법이 시도되고 있다.

안구함몰 개선을 위해 사용되어온 필러로는 콜라겐 필러, 히알루론산 필러 및 칼슘 하이드록시아파타이트(calcium hydroxyapatite) 필러 등이 있다.2 기존 연구에서 히알루론산 필러의 눈 뒤 주입 시 1 mL 당 평균 1.2-1.6 mm의 안구함몰 교정 효과를 보였고 약 9개월간 지속되었으며, 1/4의 환자에서 필러나 자가지방의 추가 주입술이 필요하였다.20,21 본 연구에서 히알루론산 필러 주입시에 1 mL 당 평균 1.5 mm의 교정 효과가 있었으며, 9-15개월마다 추가 주입술을 받아 기존 연구와 비슷하였다. 다만 환자마다 경과 관찰 간격이 상이하여 정확한 효과 유지 기간은 산출하기 어려웠고 주사 사이 간격은 2회 이상 주사를 맞은 2명에서만 측정할 수 있었다.

본 연구에서 사용된 다른 필러인 콜라겐-PMMA 필러는 소위 반영구 필러로 알려져 있다. 소에서 추출한 콜라겐과 PMMA 미소구체(microsphere)들을 3:1의 비율로 혼합한 필러로, 입술이나 코입술주름에 주입 시 효과가 5년 이상 지속되었다는 보고는 있었으나, 22-24 안구함몰에 대해 사용되었던 보고는 없었다. 콜라겐-PMMA 필러 주입 시 1 mL 당 평균 1.4 mm의 안구함몰 교정 효과가 있었으며, 주사 간격은 12.5개월 및 25.0개월이었다. 히알루론산 필러와 콜라겐-PMMA 필러를 비교하면 후자가 조금 더 지속 기간이 긴 경향을 보이며, 이는 PMMA 미소구체가 장기간 흡수되지 않는 물성을 가진 것에 기인하는 것으로 생각된다.25,26

환자 간 안구함몰 교정 효과를 비교해보면, 2번 및 5번 환자에서 평균 이상의 교정 효과를 보인 반면에 1, 3, 4번 환자에서의 교정 효과는 상대적으로 적었다. 유년기에 안구내용제거술을 받은 4번 환자의 경우 안와 성장이 저해되면서 함몰안의 안와 용적이 적어 필러주입술의 효과가 상대적으로 클 것으로 예상되었으나 실제 교정 효과는 오히려 적었다.27,28 3번 환자는 57년 전 안구위축이 발생하였고, 4번 환자는 38년 전 안구내용제거술을 받았던 환자로서, 장기간 안구위축/무안구 상태가 지속되면서 안와내용물의 섬유화가 진행되어 필러 주입에 의한 안구의 전방 이동 효과가 적었을 가능성이 있다. 반면, 교정 효과가 좋았던 5번 환자는 2년 6개월 전에 무안구가 된 환자였다. 한편, 1번, 3번 환자는 필러 시술 전 저안압 상태였는데, 필러의 눈뒤 주입 시 안구의 전방 이동보다 안구의 응축이 일어나 안구함몰 교정 효과가 비교적 적었다고 생각된다. 반면, 교정 효과가 좋았던 2번 안구위축 환자는 안압이 양호하였다. 즉, 안구내용제거술을 수 년 이내의 비교적 최근에 시행했거나, 안구위축이 있지만 저안압 상태가 아닌 경우에, 필러 눈뒤 주사 시행 후 더 큰 안구함몰 교정 효과를 기대할 수 있을 것으로 생각되며, 이는 향후 추가 연구를 통해 확인이 필요하다.

눈뒤 주입 시 필러의 부작용으로는 필러의 전방이동, 출혈, 염증, 육아종 형성, 눈꺼풀부종 및 틴달현상 등이 알려져 있으며, 시술 직후에만 나타나는 것이 아니라 수 개월이 지난 후에 나타나기도 한다.2,28,29 우리 연구에서도 시술 후 1주일 내에 부작용을 경험하였던 환자는 없었으나, 여러 차례 망막 수술을 받았던 2번 환자에서 두 번째 히알루론산 필러 주입 후 6개월에 아래눈꺼풀부종을 호소하여 필러의 전방이동으로 진단하였고, 히알루론산분해효소 주입 후 호전되었다. 필러가 원치 않는 부위로 이동하는 것은 추가적인 치료가 필요한 부작용인데, 사용된 필러 종류에 따라서 치료법은 달라진다. 국내 보고에서는 히알루론산 필러의 눈 뒤 주입 후 발생한 하안검부종에 대해 히알루론산분해 효소를 주입하여 성공적으로 치료하였던 경험을 소개한 바 있으며, 안와 조직의 손상이 심하거나 여러 차례 수술을 받았던 병력이 있는 경우 필러 주입술에 주의를 기울일 것을 권고하였다.2,30 Buchanan et al28은 칼슘 하이드록시아파타이트 필러를 눈 뒤에 주입한 환자들 중 필러의 전방이동을 보인 증례를 발표하였는데 4명 중 1명은 안와 마사지를 통한 보존적인 방법으로 호전되었고, 1명은 항생제 및 경구 프레드니손을 복용하였고, 나머지 2명은 각각 시술 후 6일과 10개월 시점에 돌출된 필러와 이에 이환된 안와지방조직을 수술적으로 절제하였다. 이들은 모두 다수의 안와 수술력을 가지고 있었고, 필러 시술 후 1주일 내에 하안검 부종을 보였다. Buchanan et al28은 이러한 부작용을 줄이기 위해서 필러를 최대한 안와 깊숙이 주입하고, 첫 번째 주입 시 적은 양의 필러를 사용하며 시술 전 안와내 임플란트의 유동성을 확인하는 것이 도움이 된다고 설명하였다.28 우리 연구에서도 콜라겐-PMMA 필러를 사용한 세 명 중 두 명에서는 우선 히알루론산 필러를 사용하여 전방이동과 같은 합병증이 발생하지 않는 것을 확인한 후, 반영구 필러를 사용하였다. 안구함몰 개선 지속 기간을 늘이기 위해 반영구 필러를 사용할 경우, 최대한 안와 깊숙이 주입하는 것이 중요하고, 전방이동 시 수술적 제거가 필요할 수도 있음을 환자들에게 설명하고 동의를 구하는 것이 필요하다. 또한 안와내 필러 주입 시 발생할 수 있는 혈관폐쇄를 예방하기 위해 안와 주위 혈관구조 및 시신경 손상에 유의하며, 필러 주입 전 흡인하여 혈관 손상이 없는 것을 확인한 뒤 소량씩 약한 압력을 통해 천천히 주입해야 하고, 주입술 중 급격한 통증이 없는 것을 지속적으로 확인하는 것이 필요하다. 결론적으로, 안구위축 또는 무안구 환자의 안구함몰 치료를 위한 필러 눈뒤 주입술은 안과의사에게는 비교적 쉬운 술기로서, 대부분의 경우 안전하고 비침습적으로 시행할 수 있는 효과적인 치료 방법이다. 안구위축 및 무안구가 생긴지 오래되지 않고, 저안압이 없는 환자에서 조금 더 나은 교정 효과를 기대할 수 있었다. 히알루론산 필러는 전방이동과 같은 합병증의 대처에 장점이 있으나, 지속 기간이 긴 콜라겐-PMMA 필러는 함몰 교정 지속 기간도 긴 경향을 보였다. 따라서 히알루론산 필러 시술에 합병증 없이 좋은 결과를 보이는 환자에서는, 반영구 필러를 사용함으로써 더 오랜 기간 교정 효과가 유지되는 것을 기대할 수 있다. 향후 더 많은 수의 환자를 대상으로 한 연구를 통해, 환자 상태와 필러 종류에 따른 안구함몰 교정 효과를 비교하고 필러 간 효과 지속 기간의 차이와 발생 가능한 합병증에 대한 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다.

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