Address reprint requests to Eun Hye Jung, MD Department of Ophthalmology, Nowon Eulji Medical Center, Eulji University School of Medicine, #68 Hangeulbiseok-ro, Nowon-gu, Seoul 01830, Korea 피질시각상실(cortical blindness)이란 후두엽 시피질의 병변으로 인해 시력이 소실되는 상태로, 시력소실 외 동공반사, 안저 소견, 외안근 기능 등에는 이상이 없는 상태를 말한다[1]. 시력은 영구적인 완전 시력소실이 생기는 경우부터 완전한 시력의 회복을 보이는 경우까지 다양하게 나타난다[2,3]. 피질시각상실의 원인으로는 뇌졸중이 가장 흔하며[2], 일과성 피질시각상실은 최근 수술을 받은 경우나 수혈, 항암 치료, 면역억제제 사용, 고혈압, 자간증이나 발작(seizure) 후 등 다양한 상황에서 발생할 수 있다고 보고된다.[4]. 드물지만 혈관 질환 환자에서 심혈관 및 뇌혈관조영과 관련된 합병증 중 하나로 조영제에 의한 일과성 피질시각상실(transient cortical blindness)이 알려져 있다.[1,5-8].
척추 기원의 통증 및 방사통을 완화하는 목적으로 경막 외 스테로이드 주사는 현재 정형외과, 신경외과, 마취통증 의학과에서 흔히 시행되고 있으며, 척수강조영을 이용하여 정확한 위치 확인 후 약물을 주입하게 된다[9]. 저자들은 경추간공 경막외 주사(cervical transforaminal epidural injection)직후 조영제에 의한 일과성 피질시각상실이 발생한 증례를 경험하였기에 보고하고자 한다.
증례보고
당뇨와 고혈압을 가진 58세 남자 환자가 목 및 어깨 통증으로 정형외과에서 C5-6 사이에 경추간공 경막외 주사를 받기 위하여 조영제를 투약하며 주사의 위치를 조정하던 중 좌측 추골동맥(vertebral artery)으로 omnipaque 300 (Iohexol, 300 mg of iodine/mL) 조영제가 약 1 mL 정도 주입되어 추골동맥이 조영증강되는 것이 확인되었다. 조영제 투약 직후 환자는 어지럼과 두통 그리고 양안이 까맣게 보이는 시력저하를 호소하였다. 빛인지만 가능한 상태로 수시간을 경과 관찰하였으나 증상 지속되어 이에 대한 평가를 위해 본원 응급실로 내원하였다. 활력징후는 혈압 170/100 mmHg, 맥박수 99회/분, 호흡수 20회/분, 체온 38.1℃였다. 평소 수축기 혈압은 130-140 mmHg, 당화혈색소는 8.3%로 고혈압과 당뇨가 엄격하게 조절되지는 않았다. 환자는 의식이 명료하였으며, 기본 혈액검사 및 신경과에서 시행한 신경계 진찰에서 다른 신경학적 이상 소견은 없어 시력저하에 대해 안과로 의뢰되었다. 증상이 발생한 12시간 후에 안과적 검사를 시행하였고, 최대교정시력은 양안 안전수동이었으며, 굴절검사에서 우안 +0.25 Dsph -0.50 Dcyl 110°, 좌안 +0.75 Dsph -2.00 Dcyl 90°였다. 눈운동검사 및 동공반응검사는 정상이었으며, 전안부 검사 및 안압, 안저검사(Fig. 1A, B)에서 이상 소견은 발견되지 않았다. 형광안저조영에서 맥락막, 망막 순환에 이상이 없었고, 빛간섭단층촬영에서도 특이 소견 보이지 않았다. 확산강조영상(diffusion-weighted image, DWI)과 현성확산계수(apparent diffusion coefficient, ADC)를 포함한 뇌자기공명영상(magnetic resonance image, MRI) 및 뇌자기공명혈관조영에서도 이상 소견은 보이지 않았다(Fig. 2).
저자들은 조영제에 의한 일과성 피질시각상실로 진단하고, 수액공급과 dexamethasone 10 mg 정맥주사, nimodipine을 1 mg/hr를 투여하며 경과 관찰하였다. 경막외 주사 후 2일 후부터 주관적인 시력의 회복을 보였으며, 나안시력 우안 0.8, 좌안 0.4였다. 문양 시유발전위검사에서 양안의 P100 잠복기가 우안 122 msec, 좌안 121 msec으로 다소 지연되었다(Fig. 1C). Dexamethasone 10 mg은 2일간 정맥 주사로 투여하였으며, 수액공급과 nimodipine 1 mg/hr 정맥 주사는 입원 기간 6일 동안 유지하였다. 3일 후 나안시력은 양안 1.0으로 완전히 회복되었으며, 시야검사 및 안과검사에서 특이 사항은 발견되지 않았다. 3개월 후 추적 진료에서도 정상 소견을 보였다.
고 찰
조영술 후 발생하는 조영제에 의한 일과성 피질시각상실의 경우 조영술의 위치에 상관없이 발생되며, 뇌혈관조영술의 경우 약 0.3-1%의 발생률을 보이고, 추골동맥 조영 시 발생 빈도가 증가되는 것으로 보고된다[5,10,11]. 혈관조영술 이후 몇 분에서 12시간 내에 발생하며, 두통, 의식 변화, 기억상실 등이 동반될 수 있다[1,10]. 시력의 회복은 증상이 나타나고 몇 시간 이내에 나타나기 시작하여 대개 12시간 내에 어느 정도 정상 시력을 되찾으며, 완전 회복은 5일 정도 걸리는 것으로 보고된다[1,10,11]. 본 증례에서도 증상이 나타난 3일째 완전 회복을 보였다.
혈관조영뿐 아니라 척수강조영에서도 조영제에 의한 피질시각상실이 발생할 수 있으나, 매우 드물게 증례보고 되었다[9,12]. 경막외 주사 시 실시간 투시 장치(fluoroscopic system, C-arm)를 이용하여 바늘 끝이 경막외강에 들어가면, 비이온성 방사선 조영제를 주사해 위치를 확인한다[9]. 요추부와 달리 경추부 경막외강에서는 영상의학적 확인을 꼭 필요로 하는데, 본 증례는 조영제가 추골동맥으로 조영되면서 피질시각상실이 발생하였다.
조영제에 의한 일과성 피질시각상실이 발생되는 병태생리학적 기전은 아직 명확히 밝혀져 있지 않으나, 조영제의 직접적인 독성 효과가 혈관-뇌장벽(blood-brain barrier)의 삼투성 파괴를 일으키거나 뇌혈관자동조절(cerebrovascular autoregulation) 의 부전으로 인해 발생한 혈관 주위 부종(perivascular edema)인 가역후뇌병증증후군(posterior reversible encephalopathy syndrome)의 결과로 발생할 수 있다[4,10,13]. 동맥 내 조영제 주입 시 모세혈관의 폐쇄막(tight junction)이 열리거나 내피세포의 음세포작용(pinocytosis)이 증가하여 조영제가 혈관-뇌장벽을 통과하고 뇌피질로 침투하는 신경독성(neurotoxicity)으로 설명하며[10,11,13], 후대뇌동맥은 다른 대뇌동맥보다 교감 신경이 적게 분포되어 있어 대뇌의 혈액 순환 이상에 대한 효과적인 대처가 어렵다[11,14,15]. 고혈압 환자에서 심한 혈압 상승 시, 뇌혈류 유지를 위해 자동적으로 뇌혈관의 수축이 일어나는데, 이러한 자동 조절 기능을 넘어서면 뇌혈관이 이완되어 정수압이 증가하게 되고, 결국은 조영제가 주입되었을 때 혈관-뇌장벽의 손상을 촉발시킬 수 있다[8,15,16]. 또한 혈압상승에 의한 가역적 뇌혈관 수축과 뇌혈류 감소, 이에 따른 허혈과 뇌혈관 부종이 나타날 수 있다[8,16]. 따라서 고혈압과 같은 악화 요인을 신속하고 적극적으로 치료하는 것이 도움이 된다[8,15].
조영술 이후 혈관-뇌장벽이 파괴되어 조영제가 누출되면 액체감쇠역전회복영상(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)에서 후두엽과 두정엽 피질에 고강도 신호가 관찰되고, 이후 촬영한 MRI에서는 호전되는 것을 볼 수 있다. DWI에서 확산제한 소견이 없는데[1,11], 결국 조영술 동안 발생한 색전에 의한 급성뇌경색보다는 투과된 조영제로 인한 신경독성이 이 합병증의 원인인 것을 뒷받침한다[1]. 또한, 가역후뇌병증증후군에서는 ADC 영상의 경우 확산이 높고 밝게 나타나는 혈관 부종의 소견을 보여, 뇌허혈성 변화의 세포 독성 부종과 감별할 수 있다[4]. 본 증례에서는 T2, FLAIR, DWI 및 ADC 모두에서 전형적인 소견을 보이지 않고 정상 소견을 보였는데, Baguma et al [11]은 일과성 피질 시각상실 영상검사에서 이상 소견이 보이지 않을 수도 있다고 하였다. 또한 섬광 및 문양 시유발전위도의 경우 단안 또는 양안의 P100 잠복기가 지연되거나 진폭이 감소되는 등 다양한 이상 소견을 보일 수 있으나, 정상 소견을 보이기도 한다고 보고하였다[2].
경추간공 경막외 주사의 합병증으로 척수경색, 뇌경색, 일과성 뇌허혈, 척수 부종, 뇌부종, 경련 등이 보고되며, 혈관 내 주사(intravascular penetration)로 인한 혈관 연축, 혈관손상, 색전 등으로 설명된다[9,17]. 조영술 후 발생하는 시력 상실이 생기는 원인은 색전 등에 의한 후두부 경색이나 출혈, 망막혈관폐쇄 등이 있는데[8,9,12], 본 증례에서 DWI, ADC를 포함한 MRI, 형광안저조영, 신경계 진찰에서 이상 소견이 없다는 점에서 제외할 수 있었다. 신속한 진단을 통해 영구적인 피질시각상실과 감별하고, 혈전용해요법과 같은 잠재적으로 위험한 침습적 절차를 피해야 할 것이다[4].
일과성 피질시각상실은 수액공급, 헤파린, 코르티코스테로이드, 덱스트란, 만니톨 투여 등 여러 치료가 제시되었지만, 현재까지 입증된 치료법은 없다[6,8]. 코르티코스테로이드가 혈관-뇌장벽을 안정화시켜 혈관 부종을 감소시킬 수 있다는 증거가 있기 때문에 사용되기도 하며[6], 뇌혈관의 확장과 뇌부종의 완화를 목적으로 nimodipine 지속 주사 등도 시도된다[8]. 특별한 이상 소견이 없다면 보존적 치료를 하며 경과 관찰을 하는 것이 현명할 것으로 사료된다. 본 증례에서도 시력저하 발생 후 수액 공급, dexamethasone 10 mg 정맥 주사, nimodipine 지속 주사를 하며 경과 관찰하였고[8], 자연 회복되는 경과를 보였다.
조영술 후 일시적 신경계 부작용의 기전은 명확하지 않으나, 뇌허혈, 색전, 혈관 연축, 조영제에 의한 신경독성 등이 언급된다[18]. 혈관조영 및 척수강조영 시 흔히 사용되는 omnipaque은 비이온성 제제로, 혈관 내 주입하여 시행하는 검사 시 피질시각상실, 운동 및 언어장애, 감각이상, 안구진탕 등 신경계 합병증이 발생할 수 있다고 보고된다[10]. 해당 조영제는 비이온성 조영제로, 이온성 조영제보다는 삼투압이 낮으나 희석되지 않은 상태에서 사용되었을 경우 혈액에 비해 고장성이므로 혈액-뇌장벽의 분열에 기여할 수 있다[7,10].
본 증례는 고혈압 환자에서 정형외과 시술 중 조영제가 일시적으로 혈관 내 주입이 되면서 일과성 피질시각상실이 발생하였다. 조영제 주입 후 일과성 피질시각상실은 드문 질환으로 많은 안과 의사에게 익숙지 않지만, 질환을 미리 알고 의심하는 것이 중요하며, 비교적 경과가 양호할 수 있음을 보고하는 바이다.
PDF Links
PubReader
ePub Link
XML Download
Full text via DOI
Download Citation
Print
