Address reprint requests to Ungsoo Samuel Kim, MD, PhD Department of Ophthalmology, Chung-Ang University Gwangmyeong Hospital, #110 Deokan-ro, Gwangmyeong 14353, Korea 국민의 건강 수준 향상을 위해서는 자원의 적정 공급과 이들 자원을 통해 제공되는 서비스가 적절히 이용될 수 있는 합리적 의료 체계의 구축이 필요하다. 그러나 우리나라 전체 의료 기관의 약 88.5% 이상이 도시에 분포하여 도시와 농어촌 간 의료 자원 분포가 심한 불균형을 보이고 있다[1]. 이런 편중 현상으로 일부 농어촌 및 도서, 벽지 등은 의료 서비스를 거주지가 아닌 다른 지역에서 받는 등 낮은 의료접근성의 문제점을 야기한다.
농어촌 지역은 도시 지역과 비교해서 인구 밀도가 낮기때문에 인구당 의사 수가 도시 지역과 비슷하다고 할지라도 의료 기관 간 거리가 더 멀어서 지리적 접근성이 더 낮게 된다. 뿐만 아니라 농어촌 지역의 고령 인구 비율이 높은 경향으로 인구 규모에 비하여 더 다양한 의료 수요를 가지고 있지만 이런 인력과 기관 자원 분포의 불균형으로 공급은 상대적으로 적은 실정이다[2]. 따라서 형평성 있는 보건의료제도를 확립하기 위해서는 의료 기관 분포와 진료 현황을 파악하고 의료 기관 접근 가능성을 살펴보는 것이 필요하다.
안과 질환의 경우 빠른 발견과 개입이 필요한 약시 등의 가능성을 고려하여 어린이를 대상으로 영유아검진에 시력 검사가 포함되어 있으며, 고령화에 따라 발생률이 증가하는 백내장, 황반변성, 녹내장의 경우에도 조기 검진과 주기적 경과 관찰이 필요한 경우가 많다. 그동안의 의료 인력의 지역 간 불균형에 관한 연구는 매우 적었으며, 특히 어떤 지역에서 인력 수급이 어떤 문제가 있는지, 그리고 그 원인은 무엇인지에 관하여 설명하지 못하거나 전문분야별 계량화된 자료를 제시하지 못하였다. 이런 문제점으로 인해 보건 정책을 수립하는 데 한계가 있어 본 연구에서는 안검진의 토대를 마련하기 위한 대한민국의 안과 의료 기관의 실태를 파악하고자 하였다.
대상과 방법
보건복지부에서 발표된 보건복지통계연보[3]와 통계청의 건강보험통계 자료[4]를 바탕으로 각 시군의 안과 관련 의료 기관을 사전 조사하였다. 이후 2021년 7월 기준으로 지역별 안과의원의 유무, 보건소와 보건지소의 안과 공중보건의의 유무, 군의료시설에서 안과 전문의의 유무를 파악하였다[5].
지역에서 안과의원이 없는 곳을 안과의원 빈곤 지역으로 정의하였고, 각 지역의 연령별 인구 분포는 2020년 통계청 자료를 이용하였다[6]. 인근 안과 진료가 가능한 지역과 이동 경로, 소요 시간 등 접근성에 대해 조사하였으며 방법은 네이버지도를 이용하여 추정하였다. 소요 시간 측정은 화요일 오전 9시를 기준으로 각 취약 지역의 군청을 기준으로 가장 가까운 안과까지 걸리는 시간을 자차와 대중교통으로 나누어 분석하였다. 본 연구는 인간/인체유래물/의무기록을 바탕으로 한 연구가 아니어서 IRB 심의 대상이 아니었다.
결 과
우리나라 안과 의원 수는 2021년 2/4분기 기준으로 1,658개였으며 지역별로는 서울 27.4%, 경기 21.5%, 부산 8.0%, 대구 6.0% 순으로 분포되어 있었다(Fig. 1). 안과 전문의는 3,610명이었고 지역별로는 서울 31.4%, 경기 18.9%, 부산 8.5%, 대구 6.4% 순으로 분포되어 있었다(Fig. 2).
2021년 7월 기준으로 전국 250개 시군구 중 안과의원이 없는 시군구는 20개, 안과 전문의가 없는 시군구는 13개였다. 안과의원이 없는 20개 시군구의 지역별 분포는 경기 1개, 강원 7개, 충북 2개, 충남 1개, 전북 2개, 전남 3개, 경북 3개, 경남에 1개의 군이 속해 있었다.
안과의원이 없지만 안과 전문의가 있는 7개의 시군구는 강원 양구군, 양양군, 평창군, 충북 괴산군, 전북 장수군, 전남 곡성군과 함평군이었다. 지역 내 보건의료원에 안과 전 문의가 있는 경우가 대부분이었으며 이외 군병원이나 2차 의료 기관에 안과 전문의가 있거나 보건지소에 있는 공보의가 근무하는 경우였다(Table 1). 군 내에 안과나 상주하는 안과 전문의는 없지만 단양군의 경우 보건소에서 정해진 요일에 파견 진료를 하러 오는 안과 전문의가 있었다.
안과 진료를 위해 인근 지역으로 이동하는 데 걸리는 평균 소요 시간은 자차로 48.0 ± 38.1분, 대중교통으로는 75.1 ± 40.0분이었다. 최대 소요 시간이 필요한 지역은 자차 이동이 불가능하고 대중교통으로 3시간 이상 걸리는 경상북도 울릉군이었다(Table 2). 옹진군청의 경우 인천광역시에 군청이 위치하여 가까운 거리에 안과가 위치해 있다.
고 찰
본 연구에서는 우리나라 안과 진료에 대한 취약 지역 현황을 확인하였다. 보건의료서비스의 이용은 의료 기관에 대한 지리적 접근 가능성과 같은 의료 공급자 요인에 의해 영향을 받을 수 있으며, 이런 지역 간 격차는 접근성 문제 뿐만 아니라 취약 지역 주민의 의료서비스 이용을 어렵게 하여 결과적으로 건강 수준에까지도 영향을 미칠 수 있다. 지역 간 불균형 문제는 교통과 도로의 발달로 일부 그 문제가 해소되고 있으나, 의료서비스는 필요가 발생하였을 때 시간이 지체되어서는 안 되는 경우가 많고 의료 자원의 부족은 주민들의 의료 이용 접근도를 저하시키기 때문에 공간적, 시간적 접근성은 중요한 의미를 가진다[7].
하지만 지역별 의료 기관 분포의 불균형은 시간이 지나면서 점점 더 심화되고 있다. 이는 수익 발생 지역은 공급이 급증하고 수익이 낮거나 없는 지역은 공급이 감소할 뿐만 아니라 의사 인력 공급도 어렵기 때문에 야기되는 것으로 여겨지고 있다[8]. 이를 해결하기 위한 방안 중 하나로 공중보건의를 활용하고 있지만 의학전문대학원 도입, 의대 여학생 합격률 증가 등으로 인해서 취약 지역 의료를 주로 담당하는 공중보건의 수가 지속적으로 감소하고 있어서 한계가 있다[9]. 뿐만 아니라 안과 전문의가 아닌 경우 제대로 된 의료서비스를 제공하기 어렵다는 안과라는 과 특수성상 담당 전문의가 취약 지역에서 근무를 하는 것이 중요한데, 배치된 공중보건의의 전문 과목과 해당 지역 및 병원의 전문과목 수요 간의 불일치하는 경우가 많으며 한정된 복무 기간 동안 근무하기 때문에 지속적인 의료서비스 제공을 하는 것이 어려운 실정이다.
경제개발협력기구(Organization for Economic Cooperation and Development, OECD)의 고용, 노동 및 사회문제/보건 위원회 부서(Directorate for Employment, Labour and Social Affairs/Health committee)에서 2013년 7월 발간한 보고서[10]에 의하면 모든 OECD 국가에는 인구당 의사 수에 지역별 차이가 존재하며 많은 OECD 국가의 의사들이 근무 조건, 낮은 소득에 대한 우려, 환경 등을 이유로 농어촌 지역에서 근무하기를 꺼려했다. 즉, 이런 의료 기관 불균형은 대부분의 국가들이 보편적으로 직면해 있는 문제이며 OECD 각국은 농어촌지역 의료 인력 배치를 위해 다양한 노력을 기울이고 있기에 우리나라도 이를 위한 노력이 필요하다.
안과 진료의 중요성은 크게 증상이 없을 때라도 생애 주기별로 반드시 검진이 필요한 시기가 있다는 것과 치료가 필요할 때 즉시 서비스가 이루어져야 하며 이것이 삶의 질에 매우 큰 영향을 미친다는 데에 있다. 현재 생후 42개월 이후, 제6-8차 영유아검진에서 시력검사가 이루어지도록 지도되고 있으며 빠른 발견과 개입이 필수적인 약시의 조기 발견에 큰 기여를 하고 있다[11,12]. 어린이는 한쪽 눈 혹은 양쪽 눈의 시력저하가 발생한 경우에도 증상을 명확히 표현할 수 없고 생활에 불편을 느끼지 않아 보호자가 발견하기 어려우므로, 취학 전 적절한 시기의 검진이 반드시 요구된다. 본 연구에서도 10세 이하의 소아인구가 약 3만여 명에 달하여 이들을 위한 안검진에 대한 계획도 필요하다.
또한 점진적으로 시력이 저하되는 백내장이나 진행 전에는 증상이 심하지 않아서 발견이 늦어질 수 있는 당뇨망막병증과 녹내장, 황반변성 등과 같은 고령층에서 급격히 증가하는 안질환의 경우도 증상이 발생하기 전 검진하는 것이 필요하다. 반복적인 검사와 치료가 필요한 경우가 많으므로, 고령층의 경우 의료 기관에 대한 접근성이 환자 진료 순응도와 더욱 큰 연관이 있다. 또한 타 진료과에서는 검진 및 치료를 할 수 없는 독립적인 안과 진료 영역의 특성상 의료 접근성의 문제는 더욱 문제가 될 수 있다. 본 연구에서도 50세 이상의 고령 인구가 취약 지역에서 많은 빈도수를 차지하므로 이에 대한 전반적인 대책이 필요하다.
안과 의료 기관 접근성의 개선을 위해서는 가장 먼저 취약 지역의 상황을 파악하고 관리가 필요한 지역의 기준을 정립하고 선정하는 것이 필요하다. 안과의원이 없는 시군구 20개 지역 중 7개 지역은 보건의료원, 보건지소에 근무하는 전문의로 파악되며 추후 변동이 예측되고, 파견 진료의 경우 연령별 필요한 검사 기구 등 자원이 충분한지 등도 파악이 필요하다. 가장 근접한 의료 기관까지의 평균 이동 시간 및 거리를 기준으로 취약 지역으로 지정할 수 있는 기준을 정립하고, 이에 해당하는 지역을 꾸준히 모니터링하면서 찾아내고 지원하여 개선해 나가는 것이 필요하겠다. 또한 본 연구는 안과의원이 없는 취약 지역의 현황에 대해서 조사하였고, 시군구 등 세부 지역과 의료 기관 종별 분포 등에 대한 분석이 이뤄지지 못한 것이 제한점이다. 향후 조금 더 세부적인 조사와 분석이 필요할 것으로 여겨진다.
이를 위해 현재로서는 취약 지역 관리를 위하여 지역 간 협력 체계가 구축되는 것이 가장 현실적인 방법일 것이다. 지역의 3차 병원 등 거점 의료 기관 외에 취약 지역의 민간 의원급 포함 의료 기관이 서로 협력하여 취약 지역 환자의 치료, 관리를 위한 연계 체계를 구축하는 방안을 검토해 볼 수 있으며 이를 지속적으로 수행할 수 있는 의료 기관에는 이를 유지하는데 필요한 소모비용 보상, 의사 인력에 대한 인센티브 등을 고려할 수 있다. 또한 안과 전문의가 부재한 시군구에서 인접 안과 전문 병원과 계약을 체결하여 지역 주민의 진료와 치료가 용이케 하는 등 사업을 진행한 바가 있어, 이러한 중앙정부와 지자체, 권역/지역 의료 기관 및 지역 주민 참여를 함께 이끌어 낼 수 있는 다양한 방법에 대한 논의가 필요하다.
가장 기본적으로 국가가 제공해야 하는 국민의 건강권을 보장하기 위해서는 형평성과 효율성을 제고할 수 있는 보건의료체계를 확립하는 것이 중요하다. 따라서 이를 위한 지속적인 노력과 적극적인 개선이 필요하며 나아가 이를 바탕으로 영유아눈검진, 노인성 안질환에 대한 검진의 중요성을 감안하여 보완해 나갈 중장기적인 대책 수립과 적극적인 개선이 필요할 것으로 생각된다.
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