J Korean Ophthalmol Soc > Volume 63(3); 2022 > Article
가성황반원공, 황반원공의 아형에 따른 혈관밀도의 술 후 변화

국문초록

목적

가성황반원공, 황반원공의 아형에 따라 술 후 혈관밀도의 변화를 확인하고 이를 통해 발생기전의 차이를 알아보고자 하였다. 또한 혈관밀도의 변화가 다국소망막전위도와 최대교정시력의 변화와 상관관계가 있는지 알아보고자 하였다.

대상과 방법

유리체절제술을 시행 받은 전체층황반원공 15명 15안, 견인성 표층황반원공 9명 9안, 퇴행성 표층황반원공 8명 8안, 가성황반원공 8명 9안이 포함되었다. 술 전과 술 후 1개월, 6개월의 최대교정시력, 중심오목무혈관부위, 중심오목혈관밀도, 중심오목 부근혈관밀도, 다국소망막전위도검사상 ring 1, ring 2 P1 진폭을 분석하였다.

결과

술 후 1개월에 중심오목혈관밀도는 가성황반원공과 견인성 표층황반원공에서 유의하게 증가하였고(p=0.011, p=0.008), 중심오목부근혈관밀도는 가성황반원공, 견인성 표층황반원공 그리고 전체층황반원공에서 유의하게 증가하였다(p=0.007, p=0.038, p=0.031). 하지만 퇴행성 표층황반원공의 중심오목혈관밀도와 중심오목부근혈관밀도의 증가는 유의하지 않았다(p=0.201, p=0.171). 전체층황반원공의 술 후 중심오목부근혈관밀도와 최대교정시력의 변화는 유의한 상관관계가 있었다(r=-0.543, p=0.037).

결론

유리체절제술 후 혈관밀도의 변화를 통해 황반원공의 종류에 따른 견인력의 영향을 추정해 볼 수 있었다. 전체층황반원공에서 중심오목부근혈관밀도와 최대교정시력의 변화는 유의한 상관관계를 보였다. 이를 통해 망막 구조의 회복과 더불어 미세혈관의 회복이 시력 호전에 도움을 줄 수 있음을 추정해 볼 수 있었다.

ABSTRACT

Purpose

To determine the postoperative changes in vessel density according to macular hole and macular pseudohole (MPH) subtypes and to investigate the differences in the mechanisms underlying their development. We also investigated whether changes in vessel density are correlated with changes in the multifocal electroretinogram (mfERG) and best corrected visual acuity (BCVA).

Methods

We reviewed the medical records of patients with MPH or a macular hole who underwent pars plana vitrectomy. We included 15 eyes of 15 patients with a full thickness macular hole (FTMH), nine eyes of nine patients with a tractional lamellar macular hole (LMH), eight eyes of eight patients with a degenerative LMH, and nine eyes of eight patients with a MPH. The BCVA, foveal avascular zone (FAZ), foveal and parafoveal vessel density, and mfERG ring 1 and ring 2 P1 amplitudes were analyzed before and 1 and 6 months after surgery.

Results

One month postoperatively, the foveal vessel density of patients with a MPH or tractional LMH increased (p = 0.011, p = 0.008). The parafoveal vessel density of patients with a MPH, tractional LMH, and FTMH increased (p = 0.007, p = 0.038, p = 0.031). There was no significant increase in foveal or parafoveal vessel density in patients with a degenerative LMH (p = 0.201, p = 0.171). There was a significant correlation between the change in parafoveal vessel density and that in BCVA 6 months postoperatively in patients with a FTMH (r = -0.543, p = 0.037).

Conclusions

By assessing changes in vessel density after vitrectomy, it is possible to estimate the effect of traction according to the type of macular hole. There was a significant correlation between parafoveal vessel density and BCVA in patients with a FTMH. Restoration of the retinal structure and vessel density might improve visual acuity.

황반원공은 중심오목의 결손으로 인해 시력 저하가 발생하는 질환이며 유리체망막견인력이 주된 발병 원인으로 생각되고 있다[1]. 황반원공은 중심오목의 전층 결손을 보이는 전체층황반원공(full thickness macular hole, FTMH)과 부분적인 결손을 보이는 표층황반원공(lamellar macular hole, LMH)으로 나눌 수 있다. 표층황반원공은 황반 내층의 단절을 동반한 비정상적인 중심오목 윤곽과 분리된 망막 내· 외층을 특징으로 한다[2]. 발생 원인은 전체층황반원공의 형성 과정에서 불완전한 병적 진행, 망막전막의 견인력 또는 낭포황반부종의 퇴행성 과정 등으로 생각되고 있다[3-5].
최근 여러 연구에서는 빛간섭단층촬영상 표층황반원공을 견인성 표층황반원공과 퇴행성 표층황반원공으로 나눌 수 있다고 제시하였다[6,7]. Govetto et al [6]의 연구에 따르면 빛간섭단층촬영상 견인성 표층황반원공은 날카로운 모서리, 망막 내층의 분리와 낭종을 보이며 견인성의 망막전막을 흔히 동반한다. 이와 다르게 퇴행성 표층황반원공은 부드러운 모서리와 공동 형성 그리고 황반 융기의 형태를 보이며 망막앞증식과 빛수용체내외절경계부의 손상을 흔히 동반한다[6]. 가성황반원공(macular pseudohole, MPH)은 망막 전막의 구심성 수축력에 의해서 발생하는 것으로 알려져 있고 황반 내층의 단절이 동반되지 않으면서 가파른 형태의 중심오목 윤곽을 보인다[8].
이처럼 가성황반원공, 황반원공의 연구에는 빛간섭단층 촬영을 이용한 형태학적 연구들이 주를 이루었지만 최근 망막과 맥락막 혈류를 비침습적으로 평가할 수 있는 빛간섭단층혈관조영술(optical coherence tomography angiography)의 발달로 이 질환들의 병인과 형태에 따른 미세혈관의 차이가 여러 연구에서 보고되었다[9-11]. 하지만 가성황반원공, 견인성 표층황반원공, 퇴행성 표층황반원공, 전체층황반원공 각 군에 따른 비교와 술 전·후의 차이, 시력과의 연관성에 대한 포괄적인 연구는 없었다. 또한 후극부 망막의 기능을 평가할 수 있는 다국소망막전위도(multifocal electroretinogram)를 이용하여 황반원공, 가성황반원공의 망막 기능 변화를 평가하는 연구는 진행되었으나 망막 기능과 미세혈관 변화의 상관관계를 보는 연구는 보고되지 않았다[12,13]. 이에 저자들은 본 연구를 통해 가성황반원공, 견인성 표층황반원공, 퇴행성 표층황반원공, 전체층황반원공에서 미세혈관과 망막 기능의 술 전·후의 변화를 알아보고 이러한 변화들이 시력 호전과 연관성을 보이는지 알아보고자 하였다.

대상과 방법

2016년 1월부터 2020년 6월까지 가성황반원공 또는 황반원공 환자 중 시력 저하나 변시증, 중심암점 등의 증상이 있어 유리체절제술을 시행 받은 환자들의 의무 기록을 후향적으로 분석하였다. 안압이 20 이상인 경우, 안구의 외상 병력, 녹내장, ± 6디옵터 이상의 굴절 이상, 심한 매체 혼탁, 변성근시, 안내 염증 질환이 있는 경우는 제외하였다. 또한 가성황반원공, 황반원공 이외의 다른 황반부 질환, 망막혈관 질환, 증식망막병증, 당뇨망막병증이 있는 경우와 이전에 백내장 수술 이외의 안내 수술을 받은 경우도 제외하였다.
본 연구에서는 Govetto et al [6]이 제시한 기준에 따라 표층황반원공을 2군으로 나누었다. 따라서 환자들은 가성황반원공, 견인성 표층황반원공, 퇴행성 표층황반원공, 전체층황반원공으로 나누어졌으며 전체층황반원공 15명 15안, 견인성 표층황반원공 9명 9안, 퇴행성 표층황반원공 8명 8안, 가성황반원공 8명 9안으로 총 40명의 41안이 포함되었다. 술 전과 술 후 1개월, 6개월에 최대교정시력, 세극등현미경 검사, 안압, 90디옵터 비접촉 렌즈를 이용한 안저검사와 빛간섭단층촬영, 빛간섭단층혈관조영술(optical coherence tomography; Cirrus HD OCT Model 5000, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA, USA)을 시행하였다. 다국소망막전위도 검사는 술 전과 술 후 6개월에 시행하였다. 시력은 3 m용 한천석시력표로 측정 후 logarithm of the minimum angle of resolution (logMAR)으로 변환하였다.
빛간섭단층촬영상 중심오목두께(central foveal thickness), 평균중심오목부근두께(mean parafoveal thickness)와 내측 직경(inner diameter), 표층황반원공의 외측 직경(outer diameter)이 측정되었다. 내측 직경은 내경계막에서 황반원공의 최대 직경으로 정의하였고 외측 직경은 망막층간분리의 최대 직경으로 정의하였다. 내측 직경과 외측 직경은 내장된 캘리퍼를 이용하여 측정하였다. 중심오목두께는 macular cube 512×128 scan mode로 황반부 6×6 mm2 부위를 측정한 영상에서 중심으로부터 반경 500 µm 원 안의 평균 망막두께로 정의하였다. 평균중심오목부근두께는 중심으로 부터 반경 500-1500 µm 원 안의 평균망막두께로 정의하였다. 측정의 정확성을 위해 신호강도가 7 이상인 영상만을 분석하였다.
빛간섭단층혈관조영술상 표층모세혈관총(superficial capillary plexus)의 중심오목무혈관부위(foveal avascular zone) 의 면적과 중심오목혈관밀도(foveal vessel density), 중심오목부근혈관밀도(parafoveal vessel density)가 측정되었다. 빛간섭단층혈관조영술은 840 nm의 파장을 이용해 초당 68,000장의 A-scan 속도로 촬영되었다. 6×6 mm2 크기의 수평 B-scan에 대하여 350개의 A-scan을 얻고 수직으로는 245개의 B-scan으로 해당 영역의 황반부를 스캔한 후 자체 소프트웨어(AngioPlex, version 11.0, Carl Zeiss Meditec, Inc. Dublin, CA, USA)를 이용하여 내경계막부터 내망상층까지로 정의되는 표층모세혈관총의 혈관밀도를 측정하였다. 중심으로부터 반경 500 µm 원 안의 혈관밀도를 중심오목혈관밀도로 정의하였으며 반경 500-1500 µm 원 안의 혈관밀도를 중심오목부근혈관밀도로 정의하였다. 측정의 중심이 되는 중심오목은 내재된 자체 소프트웨어에 의해 자동으로 지정되었다. 측정의 정확성을 높이고 망막층 구획 오류를 줄이기 위해 숙련된 한 명의 검사자에 의해 촬영된 신호강도 7 이상의 영상만을 분석하였다. 또한 측정 시 FastTracTM 기능을 설정하여 motion artifact를 제거하였고 2-3번의 반복 촬영이 이루어졌다. 빛간섭단층촬영과 빛간섭단층혈관조영술상 자동으로 지정된 중심오목의 위치와 망막층 구획은 두 명의 연구자(J.M.P, M.I.Y)에 의해 검토되었으며 중대한 오차가 있는 경우는 분석에서 제외되었다.
다국소망막전위도검사는 RETIscan system (Roland Consult Instrument GmbH, Wiesbaden, Germany)을 이용하였다. 검사는 International Society for Clinical Electophysiology of Vision (ISCEV)이 제시한 표준임상지침에 따라 시행하였다. 동공을 0.5% tropicamide, phenylephrine을 이용하여 산동 시킨 후 단극 ERG jet 각막 전극을 양안에 부착하였다. CRT 모니터를 이용하였고 화면과 검사 안의 거리는 28 cm 를 유지하였다. 103개의 육각형 형태의 자극을 75 Hz의 속도로 가했다. First order kernel의 성분을 분석하였으며 여과기는 cut off를 5-100 Hz로 하여 band pass를 유지하였다. 서로 다른 망막 부위에서 기록된 다국소망막전위도를 중심부로부터 주변부로 향하는 연속적인 원형(concentric ring) 형태의 여섯 개 구역으로 나누었고 중심오목(ring 1), 중심오목부근(ring 2)에서 초기 양성파(positive wave)인 P1의 진폭(amplitude)을 측정하였다.
수술은 한 명의 술자에 의해 이루어졌고 가성황반원공군은 표준 3-ports 유리체절제술, 후유리체막제거술, 망막전막 제거술, 액체-기체교환술 후 육불화황(SF6)을 이용한 가스 충전술을 시행하였다. 이 중 2안에서는 내경계막제거술도 같이 시행하였다. 표층황반원공군에서는 상기 술기와 더불어 내경계막제거술을 같이 시행하였다. 전체층황반원공군은 상기 술기와 내경계막제거술, 다층속말림내경계막절편술을 같이 시행하였다. 수술 시 모양체 평면부 공막창을 통한 유리체절제술을 시행한 후 후유리체박리를 일으켰다. 그 후 망막전막이 있는 경우 망막전막을 제거하였으며 0.05% 인도시아닌그린을 이용해 내경계막제거술, 다층속말림내경계막절편술을 시행하였다. 모든 환자에서 백내장이 있는 경우 수정체유화술 및 인공수정체삽입술을 같이 시행하였다. 술 후 6개월에 황반원공의 폐쇄 또는 황반 구조의 정상화를 보인 경우를 수술 성공으로 판단하였다. 황반원공의 폐쇄는 망막 내층이 연속된 형태로 나타난 경우로 정의하였고 모든 환자에게서 황반원공의 폐쇄가 보였다.
본 연구는 헬싱키 선언을 준수하고 본원 윤리 위원회의 승인을 받아 진행하였다(승인 번호: 2021-306). 통계분석은 SPSS for Windows software version 22.0 (IBM corp., Armonk, NY, USA)을 이용하였다. 네 군 간의 비교에는 Kruskal-Wallis test를 이용하여 p-value가 0.05 미만일 때유의하다고 하였다. 이 경우 Mann-Whitney test로 사후검정을 하였고 Bonferroni’s method를 이용하여 p-value가 0.008 (5%/6=0.83%) 미만인 경우 유의하다고 하였다. 각군 내에서 술 전과 후의 변화를 분석하기 위해 Wilcoxon signed-rank test를 이용하였고 상관관계 분석에는 Spearman’s correlation analysis를 사용하여 p-value가 0.05 미만일 때 유의하다고 하였다.

결 과

가성황반원공은 8명 9안, 견인성 표층황반원공은 9명 9안, 퇴행성 표층황반원공은 8명 8안, 전체층황반원공은 15 명 15안이 포함되었으며 여자가 24명(60%), 남자가 16명 (40%)이었다. 먼저 술 전에 각 군을 비교하였는데, 전체층황반원공에서 술 전의 최대교정시력이 다른 모든 군에 비해 나빴다. 중심오목두께는 군 간의 차이가 통계학적으로 유의하지 않았으나 평균중심오목부근두께는 견인성 표층황반원공이 퇴행성 표층황반원공에 비해 유의하게 두꺼웠다. 또한 견인성 표층황반원공에서 퇴행성 표층황반원공에 비해 외측 직경이 유의하게 길었다. 중심오목무혈관부위는 가성황반원공에서 견인성 표층황반원공과 전체층황반원공에 비해 유의하게 작았다. 중심오목혈관밀도는 군 간의 차이가 통계학적으로 유의하지 않았으나 중심오목부근혈관 밀도는 퇴행성 표층황반원공에서 견인성 표층황반원공에 비해 유의하게 높았다. 다국소망막전위도상 ring 1과 ring 2 의 P1 진폭은 군 간의 차이가 통계학적으로 유의하지 않았다(Table 1).
각 군별로 술 전과 후를 비교하고자 하였고 평균중심오 목부근두께는 가성황반원공을 제외한 모든 군에서 술 후 6개월에 유의하게 감소하였다. 최대교정시력의 변화는 가성황반원공에서 유일하게 유의하지 않았다. 중심오목무혈관 부위는 전체층황반원공에서 술 후 1개월에 유의하게 감소하였다. 중심오목혈관밀도는 가성황반원공과 견인성 표층황반원공에서 술 전과 비교하여 술 후 1개월, 술 후 6개월에 유의한 증가를 보였으나 퇴행성 표층황반원공과 전체층황반원공은 유의한 증가를 보이지 않았다. 중심오목부근혈관밀도는 퇴행성 표층황반원공을 제외한 모든 군에서 술전과 비교하여 술 후에 유의하게 증가하였다. 이때 견인성 표층황반원공의 중심오목부근혈관밀도는 술 후 1개월과 비교하여 술 후 6개월에도 지속적으로 유의하게 증가하였다. 다국소망막전위도검사상 ring 1, ring 2의 P1 진폭은 모든 군에서 술 전과 비교하여 술 후 6개월에 유의하게 증가하였다(Table 2, Fig. 1).
최대교정시력의 변화와 빛간섭단층혈관조영술상 미세혈관 변화의 상관관계를 알아보고자 하였고 술 후 6개월간 중심오목무혈관부위와 최대교정시력의 변화는 모든 군에서 유의한 상관관계를 보이지 않았다(MPH: r=-0.580, p=0.102; tractional LMH: r=-0.387, p=0.303; degenerative LMH: r=0.398, p=0.329; FTMH: r=-0.132, p=0.638). 술 후 6개월간 중심오목혈관밀도와 최대교정시력의 변화도 모든 군에서 유의한 상관관계를 보이지 않았다([MPH, r=-0.185, p=0.633], [tractional LMH, r=-0.541, p=0.133], [degenerative LMH, r=-0.628, p=0.095], [FTMH, r=-0.241, p=0.388]). 술 후 6개월간 중심오목부근혈관밀도와 최대교정시력의 변화는 전체층황반원공에서만 통계학적으로 유의한 상관관계를 보였다(MPH: r=-0.582, p=0.1; tractional LMH: r=-0.080, p=0.838; degenerative LMH: r=0.099, p=0.815; FTMH: r=-0.543, p=0.037) (Fig. 2).
유일하게 유의한 상관관계를 보인 전체층황반원공의 최대교정시력과 중심오목부근혈관밀도 변화가 다국소망막전위도상 중심오목부근(ring 2) P1 진폭의 변화와 상관관계가 있는지 알아보고자 하였으나 통계학적으로 유의하지 않았다(Fig. 3).

고 찰

전체층황반원공은 중심오목의 전층 결손과 낭포성 변화를 보이는 질환으로 중심시력 저하를 동반한다[1]. 표층황반원공은 Gass [14]가 낭포황반부종에서 발생한 표층의 황반 결손을 처음 기술하면서 알려지게 되었다. 표층황반원공은 빛간섭단층촬영에서 황반 내층의 단절을 동반한 비정상적인 중심오목 윤곽과 망막 내·외층의 분리를 보이지만 전체층황반원공처럼 중심오목의 전층 결손은 없는 상태를 말한다[2]. 가성황반원공은 망막의 단절은 동반되지 않으나 중심오목의 가파른 형태를 보이는 질환으로 Allen and Gass [8]에 의해 처음 기술되었다. 가성황반원공, 황반원공의 병인에 대해선 아직 논란이 많다. 가성황반원공은 주로 망막전막의 구심성 수축력에 의해서 형성되는 것으로 알려져 있다[8]. 표층황반원공은 전체층황반원공의 발생 과정 중 불완전한 병적 진행으로 발생하거나 가성황반원공이 진행하여 생긴다는 주장이 있지만 표층황반원공, 전체층황반원공의 발생에는 유리체망막견인력이 관여한다는 관점이 지배적이다[4,15-18].
가성황반원공, 표층황반원공, 전체층황반원공 같은 유리 체황반경계면장애는 기존의 임상검사만으로는 진단하기 어려웠으나 빛간섭단층촬영의 개발로 감별진단이 가능하게 되었다. 따라서 주로 빛간섭단층촬영을 이용한 형태학적 연구들이 활발히 진행되었다. Govetto et al [6]은 빛간섭단층촬 영상 표층황반원공을 견인성 표층황반원공과 퇴행성 표층황반원공으로 나눌 수 있다고 제시하였다. 빛간섭단층촬영상 견인성 표층황반원공은 퇴행성 표층황반원공에 비해 긴 외측 직경과 날카로운 형태를 보이고 망막 내층의 낭종을 동반하며 광수용체내외절경계부의 손상이 적었다[6]. 그는 이러한 형태학적 차이가 병인의 차이에서 기인한다고 추정하였는데, 견인성 표층황반원공은 견인성 망막전막과 유리체망막견인력이 주된 원인이며 퇴행성 표층황반원공은 이와 다르게 퇴행적이며 만성적으로 발생한다고 보고하였다. 또한 Yeo et al [11]은 견인성 표층황반원공이 퇴행성 표층황반원공에 비해 중심오목두께, 중심오목부근두께가 유의하게 두꺼웠고 외측 직경이 유의하게 길었다고 보고하였다. 본 연구에서도 이와 비슷한 결과를 볼 수 있었는데 중심오목두께의 군별 차이가 유의하진 않았지만 퇴행성 표층황반 원공에 비해 견인성 표층황반원공에서 더 두꺼웠다. 평균 중심오목부근두께는 견인성 표층황반원공이 퇴행성 표층황반원공에 비해 유의하게 두꺼웠다. 또한 내측 직경은 유의한 차이가 없었으나 외측 직경은 견인성 표층황반원공에서 퇴행성 표층황반원공에 비해 유의하게 길었다.
빛간섭단층혈관조영술은 조영제를 사용하지 않고 망막과 맥락막의 혈류를 볼 수 있는 비침습적인 검사이다[9]. 최근에는 이를 이용하여 가성황반원공과 황반원공에 대한 연구들이 시행되었다[10,11]. Chen et al [19]은 망막전막 환자에서 중심오목무혈관부위의 넓이 감소를 보고하였고 이를 망막 전막의 구심성 수축력 때문이라고 추정하였다. 본 연구에서도 비슷한 결과를 볼 수 있었는데 망막전막이 원인으로 생각되는 가성황반원공에서 견인성 표층황반원공과 전체황반원공에 비해 중심오목무혈관부위의 넓이가 유의하게 작았다. 또한 본 연구에서는 퇴행성 표층황반원공의 중심오목부근혈관밀도가 견인성 표층황반원공에 비하여 유의하게 높았다. 이는 퇴행성 표층황반원공의 공동 형성이 황반원공의 가장자리를 밀어 조직의 장력을 높이고 이로 인해 혈관밀도가 증가할 수 있다는 기존 연구 결과와 일치하였다[20].
망막전막 환자에서 망막전막제거술 후 견인력 제거로 인해 혈관밀도가 증가한다는 사실과 유리체황반경계면장애의 유형에 따라 술 후 미세혈관 변화가 다를 수 있음이 여러 연구에서 보고되었다[21-24]. Yeo et al [11]은 퇴행성 표층황 반원공에서 술 후 혈관밀도가 증가하지 않았지만 견인성 표층황반원공에서는 술 후 중심오목혈관밀도, 중심오목부 근혈관밀도가 유의하게 증가하였다고 밝혔다. 그는 망막전막과 유사한 견인성 표층황반원공의 술 후 혈관밀도 증가는 견인성 망막전막과 유리체망막견인력이 제거되어 나타난 결과로 추정하였다[11]. 또한 술 후 혈관밀도의 증가가 유의하지 않았던 퇴행성 표층황반원공에서 견인력이 주요한 병인이 아닐 수 있음을 보고하였다[11]. 본 연구에서도 비슷한 결과를 볼 수 있었는데 견인성 표층황반원공과 가성황반원공에서 유리체절제술 후 1개월에 중심오목혈관밀도, 중심오목부근혈관밀도가 유의하게 증가하였다. 또한 유리 체망막견인력이 주요한 발생기전이라고 생각되는 전체층황반원공에서도 술 후 1개월에 중심오목부근혈관밀도가 유의하게 증가하였다. 반면 퇴행성 표층황반원공에서는 중심오목혈관밀도와 중심오목부근혈관밀도의 증가가 유의하지 않았다.
견인성 표층황반원공의 중심오목부근혈관밀도는 술 후 1개월과 비교하여 술 후 6개월에도 지속적으로 유의한 증가를 보였다. 하지만 가성황반원공, 전체층황반원공의 혈관 밀도는 술 후 1개월에 비해 술 후 6개월에 약간의 감소 또는 증가를 보였지만 통계학적으로 유의하진 않았다. 따라서 본 연구에서는 망막미세혈관의 회복이 대부분 술 후 1개월에 이루어짐을 추정해 볼 수 있었다.
Chen et al [19]은 망막전막환자에서 망막전막제거술 후 구심성 수축력 제거에 의해 중심오목무혈관부위의 증가를 보고하였다. 본 연구에서도 망막전막이 원인으로 생각되는 가성황반원공의 중심오목무혈관부위가 통계학적으로 유의하진 않으나 술 전과 비교해 술 후 1개월에 증가하였다. 이와 다르게 표층황반원공과 전체층황반원공에서 중심오목무혈관부위는 술 후 감소하였다. 이는 유리체절제술 후 표층황반원공과 전체층황반원공에서 중심오목의 결손 부위가 회복되면서 나타난 결과로 생각된다. 또한 중심오목무 혈관부위의 감소는 표층황반원공에서 통계학적으로 유의하진 않았으나 전체층황반원공에서는 술 후 1개월에 통계학적으로 유의하였다. 본 연구에서는 전체층황반원공에서 표층황반원공과 달리 내경계막절편술을 시행하였다. 내경계막절편의 뮐러세표(Müller cell)는 조직의 괴사와 관련된 성장인자(growth factor)를 활성화시켜 신경아교세포의 분열과 증식을 촉진하고 또한 그 자체로서 세포 증식의 뼈대로 작용하여 원공의 폐쇄를 촉진시킨다고 알려져 있다[25]. Ota et al [26]은 황반원공 환자에서 내경계막제거술만 시행한 군과 내경계막절편술까지 시행한 군을 비교하였고 내경계막절편술을 시행한 군에서 술 후 원공의 폐쇄율이 더 높음을 발표하였다. 따라서 본 연구에서 보였던 전체층황반원공의 유의한 중심오목무혈관부위의 감소는 내경계막절편술에 의해 원공의 폐쇄와 조직의 회복이 촉진되어 나타난 결과라고 추정해 볼 수 있다.
본 연구에서는 빛간섭단층혈관조영술상 미세혈관 변화와 최대교정시력 변화의 상관관계를 알아보고자 하였다. 전체층황반원공의 술 후 시력 회복에는 망막의 구조적 회복이 중요한 요인이며 망막 구조의 회복이 미세혈관 구조의 변화를 동반함이 여러 연구에서 밝혀졌다[19,24,27,28]. 하지만 Baba et al [29]은 전체층황반원공에서 술 후 망막두께가 감소하나 중심오목부근혈관밀도는 증가하는 상반된 결과를 보고하였다. 그는 전체층황반원공에 가해졌던 견인력이 술 후 제거되어 혈관구조가 회복되면서 이러한 결과를 보인 것으로 추정하였다. 또한 Kim et al [24]은 망막전막 환자에서 정상안과 망막전막안의 중심오목부근혈관밀도 차이와 술후 최대교정시력의 상관관계를 보고하였다. 그는 망막에 가해지는 견인력이 클수록 중심오목부근혈관밀도의 감소가 생길 수 있고 이로 인해 신경손상이 일어나며 시력 저하에 영향을 주어서 이러한 결과를 보였던 것으로 추정하였다. 따라서 전체층황반원공의 시력 회복에는 망막 구조의 회복에 의한 영향과 함께 견인력에 의해 손상된 미세혈관의 회복이 복합적으로 작용함을 알 수 있다. 본 연구에서는 Baba et al [29]의 결과와 유사하게 술 후 전체층황반원공의 중심오목부근혈관밀도는 증가하였지만 이와 상반되게 평균 중심오목부근두께가 감소하였다. 또한 전체층황반원공에서 중심오목부근혈관밀도의 증가와 최대교정시력 호전의 유의한 상관관계를 볼 수 있었다. 따라서 저자들은 망막의 구조 회복과 견인력 제거에 의한 원활한 혈액 공급이 신경 회복에 도움을 주면서 시력 호전에 도움이 되었다고 추정하였다. 하지만 본 연구에서는 전체층황반원공을 제외하고 모든 군에서 혈관밀도의 변화와 최대교정시력 변화의 유의한 상관관계를 볼 수 없었다. 이러한 결과는 가성황반원공군과 표층황반원공군의 상대적으로 적은 환자 수와 변형시, 중심암점 등의 증상이 있어 수술하였지만 상대적으로 최대 교정시력이 양호했던 가성황반원공, 표층황반원공의 특성으로 인해 술 후 최대교정시력의 변화가 크지 않았기 때문으로 생각한다.
또한 본 연구에서는 통계학적으로 유의한 상관관계를 보인 전체층황반원공의 중심오목부근혈관밀도의 변화와 최대교정시력의 변화가 망막 기능의 변화와도 상관관계를 보이는지 알아보고자 하였다. 망막 기능은 다국소망막전위도를 이용하여 검사하였고 중심오목부근(ring 2) P1의 진폭 변화를 측정하였다. 다국소망막전위도검사상 ring 2 P1의진폭 변화와 중심오목부근혈관밀도의 변화는 양의 상관관 계를 보였으나 통계학적으로 유의하진 않았다. Ring 2 P1 의 진폭 변화와 시력 변화는 음의 상관관계를 보였으나 통계학적으로 유의하진 않았다. Si et al [13]은 황반원공의 다국소망막전위도검사상 망막 기능의 호전은 술 후 1년까지 지속된다고 하였다. 하지만 본 연구의 관찰 기간은 6개월로 상대적으로 짧았다. 따라서 충분한 망막 기능의 호전이 일어나지 않아 유의한 상관관계를 보기 어려웠을 것으로 생각된다. 또한 본 연구에선 다국소망막전위도검사에 영향을줄 수 있는 백내장, 인도시아닌그린 등의 영향을 배제할 수 없었고 추후 이런 변수들을 통제한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각한다[30].
본 연구의 제한점으로는 적은 대상 수, 백내장의 정도가 심하지 않은 군을 선정하였지만 시력에 영향을 미칠 가능성을 완전히 배제하지 못한 점, 시력 외의 변형시나 중심암점 등 주관적인 증상을 평가하지 않은 점, 유병 기간이 길수록 시세포 손상에 영향을 주어 시력에 영향을 줄 수 있지만 그 기간들을 반영하지 못한 점, 짧은 추적 관찰 기간 등이 있다. 또한 전체층황반원공에서 원공의 크기가 클수록 술 후 폐쇄율이 낮은 것으로 알려져 있으나 본 연구에서는 전체층황반원공의 크기에 따른 술 후 차이를 분석하지는 않았다[31]. 따라서 향후 전체층황반원공의 크기에 따른 연구가 필요할 것으로 생각된다. 본 연구에서는 내경계막제거술 시 인도시아닌그린을 이용하였고 인도시아닌그린의 독성이 망막색소상피의 손상을 유발시킬 수 있다는 여러 보고가 있었기 때문에 추후 인도시아닌그린의 영향을 제외한 추가적 연구도 필요할 것으로 보인다[32,33]. 또한 소프트웨어에 의해 자동으로 지정된 중심오목의 위치가 비교적 정확하지 않을 수 있고 망막층 구획 오류가 발생할 수 있다[34-37]. 따라서 본 연구에서는 측정의 정확성을 위해 숙련된 한 명의 검사자에 의해 촬영된 신호강도가 7 이상인 영상만을 분석하였으며 motion artifact를 제거하기 위해 FastTrac TM 기능을 설정하였다. 또한 오류를 줄이기 위해 2-3번의 반복 촬영을 시행하였으나 자체 소프트웨어의 오류 가능성을 완벽히 배제할 수는 없었다. 따라서 향후 이런 한계점들을 보완한 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.
본 연구에서는 빛간섭단층혈관조영술을 이용해 퇴행성 표층황반원공의 발생에 견인력이 주요인이 아닐 수 있음을 추정할 수 있었고 술 후 미세혈관의 주요한 변화가 1개월 안에 일어남을 추정해 볼 수 있었다. 전체층황반원공에서 유리체절제술 후 견인력이 제거되어 중심오목부근혈관밀도가 증가하였고 이는 최대교정시력 호전 정도와 연관이 있었다. 따라서 유리체절제술 후 망막의 구조와 미세혈관의 회복이 시력 호전에 도움을 줄 수 있음을 추정해 볼 수 있었다.

NOTES

Conflict of Interest

The authors have no conflicts to disclose.

Figure 1.
Optical coherence tomography angiography images before surgery, 1 month after surgery and 6 months after surgery. (A-C) macular pseudohole, (D-F) tractional lamellar macular hole, (G-I) degenerative lamellar macular hole, (J-L) full thickness macular hole.
jkos-2022-63-3-276f1.jpg
Figure 2.
Scattergram demonstrating the relation between paraVD differences and BCVA differences in four groups. (macular pseudohole [MPH] r = -0.582, p = 0.1; tractional lamellar macular hole [tractional LMH] r = -0.080, p = 0.838; degenerative lamellar macular hole [degenerative LMH] r = 0.099, p = 0.815; full thickness macular hole [FTMH] r = -0.543, p = 0.037). ParaVD differences = postoperative 6 months parafoveal vessel density-preoperative parafoveal vessel density; BCVA differences = postoperative 6 months best corrected visual acuity-preoperative best corrected visual acuity.
jkos-2022-63-3-276f2.jpg
Figure 3.
Scattergram demonstrating the relationship between ring 2 amp differences, paraVD differences and BCVA differences in full thickness macular hole. (A) Scattergram demonstrating the relationship between ring 2 amp differences and paraVD differences in full thickness macular hole. (B) Scattergram demonstrating the relationship between ring 2 amp differences and BCVA differences in full thickness macular hole. Ring 2 amp differences = postoperative 6 months multifocal electroretinogram ring 2 amplitude -preoperative multifocal electroretinogram ring 2 amplitude; paraVD differences = postoperative 6 months parafoveal vessel density-preoperative parafoveal vessel density; BCVA differences = postoperative 6 months best corrected visual acuity-preoperative best corrected visual acuity.
jkos-2022-63-3-276f3.jpg
Table 1.
Comparative preoperative characteristics of four groups
MPH Tractional LMH Degenerative LMH FTMH p-value*
Age (years) 67.9 ± 10 66.2 ± 4.02 64.3 ± 14.9 69.7 ± 5.15 0.694
BCVA (logMAR) 0.12 ± 0.15 0.13 ± 0.08 0.12 ± 0.04 0.86 ± 0.35 0*
CFT (µm) 339.3 ± 99.8 364 ± 56.2 295 ± 54.97 321.1 ± 82.1 0.405
MPT (µm) 385 ± 50.2 367.6 ± 19 342.6 ± 9.9 346.8 ± 30 0.027*
Inner diameter (µm) 694.5 ± 292 531.4 ± 197.2 693 ± 296.5 758.4 ± 196 0.157
Outer diameter (µm) - 1576.3 ± 554.9 745 ± 289.9 - -
FAZ (mm2) 0.17 ± 0.09 0.32 ± 0.24 0.31 ± 0.14 0.33 ± 0.11 0.018*
fVD (mm-1) 8.48 ± 3.11 5.96 ± 2.06 6.87 ± 1.09 6.15 ± 2.75 0.061
paraVD (mm-1) 14.31 ± 2.98 11.92 ± 3.79 16.71 ± 0.59 14.89 ± 1.98 0.006*
Ring 1 amp (nV/deg2) 74.2 ± 20.71 71.1 ± 29.03 66.5 ± 43.09 61.6 ± 24.57 0.681
Ring 2 amp (nV/deg2) 59 ± 14.13 50.1 ± 9.79 54.3 ± 21.26 51 ± 16.28 0.543

Values are presented as mean ± standard deviation.

BCVA = best corrected visual acuity; LogMAR = logarithm of the minimal angle resolution; CFT = central foveal thickness; MPT = mean parafoveal thickness; FAZ = foveal avascular zone; FVD = foveal vascular density; ParaVD = parafoveal vascular density; Ring 1 amp = multifocal electroretinogram ring 1 P1 amplitude; Ring 2 amp = multifocal electroretinogram ring 2 P1 amplitude.

* Statistically significant differences (p-value < 0.05) in Kruskal-Wallis test,

Statistically significant differences (p-value < 0.05) in Kruskal-Wallis test and statistically significant differences (p-value < 0.008) in Mann-Whitney test,

Statistically significant differences (p-value < 0.05) in Mann-Whitney test.

Table 2.
Comparisons between the preoperative and postoperative best corrected visual acuity, optical coherence tomography, optical coherence tomography angiography, multifocal electroretinogram parameters of four groups
MPH
Tractional LMH
Degenerative LMH
FTMH
Pre op post op 1M post op 6M Pre op post op 1M post op 6M Pre op post op 1M post op 6M Pre op post op 1M post op 6M
MPT (µm) 385 ± 50.2 356 ± 34.6 349 ± 37.1 367.6 ± 19 349.6 ± 18.6* 345 ± 15.6 342.6 ± 9.9 336.7 ± 10.6 330.7 ± 10.4 346.8 ± 30 330.7 ± 14.9* 328.1 ± 14.3
BCVA (logMAR) 0.12 ± 0.15 0.05 ± 0.05 0.02 ± 0.03 0.13 ± 0.08 0.1 ± 0.09* 0.07 ± 0.06 0.12 ± 0.04 0.06 ± 0.05* 0.05 ± 0.06 0.86 ± 0.35 0.51 ± 0.37* 0.47 ± 0.41
FAZ (mm2) 0.17 ± 0.09 0.21 ± 0.12 0.19 ± 0.08 0.32 ± 0.24 0.24 ± 0.11 0.22 ± 0.12 0.31 ± 0.14 0.28 ± 0.14 0.3 ± 0.13 0.33 ± 0.11 0.25 ± 0.1* 0.26 ± 0.09
fVD (mm-1) 8.48 ± 3.11 11.63 ± 2.29* 11.13 ± 1.94 5.96 ± 2.06 10.01 ± 2.15* 10.5 ± 2.2 6.87 ± 1.09 7.42 ± 1.55 7.55 ± 1.53 6.15 ± 2.75 7.06 ± 2.57 7.25 ± 2.25
paraVD (mm-1) 14.31 ± 2.98 17.56 ± 1.31* 17.51 ± 1.37 11.92 ± 3.79 15 ± 2.89* 15.78 ± 3 16.71 ± 0.59 17.1 ± 1.03 16.6 ± 0.98 14.89 ± 1.98 16.59 ± 1.65* 16.84 ± 1.35
Ring 1 amp (nV/deg2) 74.23 ± 20.71 - 109.23 ± 26.67 69.15 ± 28.06 - 111.06 ± 54.8 66.59 ± 43.09 - 89.1 ± 40.31 61.64 ± 24.57 - 86.61 ± 27.95
Ring 2 amp (nV/deg2) 59 ± 14.13 - 68.54 ± 14.43 50.17 ± 9.23 - 65.98 ± 18.31 54.3 ± 21.26 - 63.41 ± 21.18 51.05 ± 16.28 - 58.98 ± 18.97

Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated.

MPT = mean parafoveal thickness; BCVA = best corrected visual acuity; LogMAR = logarithm of the minimal angle resolution; FAZ = foveal avascular zone; FVD = foveal vascular density; ParaVD = parafoveal vascular density; Ring 1 amp = multifocal electroretinogram ring 1 P1 amplitude; Ring 2 amp = multifocal electroretinogram ring 2 P1 amplitude.

* Statistically significant differences (p-value < 0.05) between pre op and post op 1 month in Wilcoxon signed rank test,

Statistically significant differences (p-value < 0.05) between preoperative and postoperative 6 months in Wilcoxon signed rank test;

Statistically significant differences (p-value < 0.05) between postoperative 1 month and postoperative 6 months in Wilcoxon signed rank test.

REFERENCES

1) la Cour M, Friis J. Macular holes: classification, epidemiology, natural history and treatment. Acta Ophthalmol Scand 2002;80:579-87.
crossref pmid
2) Witkin AJ, Ko TH, Fujimoto JG, et al. Redefining lamellar holes and the vitreomacular interface: an ultrahigh-resolution optical coherence tomography study. Ophthalmology 2006;113:388-97.
crossref pmid
3) Androudi S, Stangos A, Brazitikos PD. Lamellar macular holes: tomographic features and surgical outcome. Am J Ophthalmol 2009;148:420-6.
crossref pmid
4) Takahashi H, Kishi S. Tomographic features of a lamellar macular hole formation and a lamellar hole that progressed to a full-thickness macular hole. Am J Ophthalmol 2000;130:677-9.
crossref pmid
5) Casparis H, Bovey EH. Surgical treatment of lamellar macular hole associated with epimacular membrane. Retina 2011;31:1783-90.
crossref pmid
6) Govetto A, Dacquay Y, Farajzadeh M, et al. Lamellar macular hole: two distinct clinical entities? Am J Ophthalmol 2016;164:99-109.
crossref pmid
7) Gaudric A, Aloulou Y, Tadayoni R, Massin P. Macular pseudoholes with lamellar cleavage of their edge remain pseudoholes. Am J Ophthalmol 2013 155:733-42. 733-42.e4.
crossref pmid
8) Allen AW Jr, Gass JD. Contraction of a perifoveal epiretinal membrane simulating a macular hole. Am J Ophthalmol 1976;82:684-91.
crossref pmid
9) Spaide RF, Klancnik JM Jr, Cooney MJ. Retinal vascular layers imaged by fluorescein angiography and optical coherence tomography angiography. JAMA Ophthalmol 2015;133:45-50.
crossref pmid
10) Pierro L, Rabiolo A, Iuliano L, et al. Vascular density of retinal capillary plexuses in different subtypes of macular hole. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2017;48:648-54.
crossref pmid
11) Yeo JH, Oh R, Lee JY, et al. Optical coherence tomography angiographic findings of lamellar macular hole: comparisons between tractional and degenerative subtypes. Sci Rep 2020;10:13331.
crossref pmid pmc
12) Kondo M, Miyake Y, Horiguchi M, et al. Clinical evaluation of multifocal electroretinogram. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36:2146-50.
pmid
13) Si YJ, Kishi S, Aoyagi K. Assessment of macular function by multifocal electroretinogram before and after macular hole surgery. Br J Ophthalmol 1999;83:420-4.
crossref pmid pmc
14) Gass JD. Lamellar macular hole: a complication of cystoid macular edema after cataract extraction: a clinicopathologic case report. Trans Am Ophthalmol Soc 1975;73:231-50.
pmid
15) Michalewski J, Michalewska Z, Dzięgielewski K, Nawrocki J. Evolution from macular pseudohole to lamellar macular hole-spectral domain OCT study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011;249:175-8.
crossref pmid
16) Gass JD. Idiopathic senile macular hole. Its early stages and pathogenesis. Arch Ophthalmol 1988;106:629-39.
crossref pmid
17) Altaweel M, Ip M. Macular hole: improved understanding of pathogenesis, staging, and management based on optical coherence tomography. Semin Ophthalmol 2003;18:58-66.
crossref pmid
18) Smiddy WE, Flynn HW Jr. Pathogenesis of macular holes and therapeutic implications. Am J Ophthalmol 2004;137:525-37.
crossref pmid
19) Chen H, Chi W, Cai X, et al. Macular microvasculature features before and after vitrectomy in idiopathic macular epiretinal membrane: an OCT angiography analysis. Eye (Lond) 2019;33:619-28.
crossref pmid
20) Pierro L, Iuliano L, Gagliardi M, et al. Higher vascular density of the superficial retinal capillary plexus in degenerative lamellar macular holes. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2019;50:e112-7.
crossref pmid
21) Yagi T, Sakata K, Funatsu H, et al. Macular microcirculation in patients with epiretinal membrane before and after surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2012;250:931-4.
crossref pmid
22) Kadonosono K, Itoh N, Nomura E, Ohno S. Perifoveal microcirculation in eyes with epiretinal membranes. Br J Ophthalmol 1999;83:1329-31.
crossref pmid pmc
23) Mastropasqua R, D'Aloisio R, Viggiano P, et al. Early retinal flow changes after vitreoretinal surgery in idiopathic epiretinal membrane using swept source optical coherence tomography angiography. J Clin Med 2019;8:2067.
crossref pmid pmc
24) Kim YJ, Kim S, Lee JY, et al. Macular capillary plexuses after epiretinal membrane surgery: an optical coherence tomography angiography study. Br J Ophthalmol 2018;102:1086-91.
crossref pmid
25) Michalewska Z, Michalewski J, Adelman RA, Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology 2010;117:2018-25.
crossref pmid
26) Ota H, Kunikata H, Aizawa N, Nakazawa T. Surgical results of internal limiting membrane flap inversion and internal limiting membrane peeling for macular hole. PLoS One 2018;13:e0203789.
crossref pmid pmc
27) Yuce B, Cinar E, Aslan F, Kucukerdonmez C. Evaluation of retinal vascular structure after epiretinal membrane surgery by optical coherence tomography angiography. Int Ophthalmol 2021;41:621-7.
crossref pmid
28) Baba T, Kakisu M, Nizawa T, et al. Superficial foveal avascular zone determined by optical coherence tomography angiography before and after macular hole surgery. Retina 2017;37:444-50.
crossref pmid
29) Baba T, Kakisu M, Nizawa T, et al. Regional densities of retinal capillaries and retinal sensitivities after macular hole surgery with internal limiting membrane peeling. Retina 2020;40:1585-91.
crossref pmid
30) Lim JW, Cho JH, Kim HK. Assessment of macular function by multifocal electroretinography following epiretinal membrane surgery with internal limiting membrane peeling. Clin Ophthalmol 2010;4:689-94.
crossref pmid pmc
31) Konstantinidis A, Hero M, Nanos P, Panos GD. Efficacy of autologous platelets in macular hole surgery. Clin Ophthalmol 2013;7:745-50.
pmid pmc
32) Engelbrecht NE, Freeman J, Sternberg P Jr, et al. Retinal pigment epithelial changes after macular hole surgery with indocyanine green-assisted internal limiting membrane peeling. Am J Ophthalmol 2002;133:89-94.
crossref pmid
33) Gale JS, Proulx AA, Gonder JR, et al. Comparison of the in vitro toxicity of indocyanine green to that of trypan blue in human retinal pigment epithelium cell cultures. Am J Ophthalmol 2004;138:64-9.
crossref pmid
34) Odell D, Dubis AM, Lever JF, et al. Assessing errors inherent in OCT-derived macular thickness maps. J Ophthalmol 2011;2011:692574.
crossref pmid pmc
35) Niu S, Chen Q, de Sisternes L, et al. Automated detection of foveal center in SD-OCT images using the saliency of retinal thickness maps. Med Phys 2017;44:6390-403.
crossref pmid
36) Wu J, Waldstein SM, Montuoro A, et al. Automated fovea detection in spectral domain optical coherence tomography scans of exudative macular disease. Int J Biomed Imaging 2016;2016:7468953.
crossref pmid pmc
37) Hassan B, Ahmed R, Li B. Automated foveal detection in OCT scans. 2018 IEEE International Symposium on Signal Processing and Information Technology (ISSPIT) 2018 Dec 6-8 doi: 10.1109/ISSPIT.2018.8642788.
crossref

Biography

강지혜 / Ji Hae Kang
부산가톨릭의료원 메리놀병원 안과
Department of Ophthalmology, Maryknoll Hospital
jkos-2022-63-3-276i1.jpg
TOOLS
METRICS Graph View
  • 0 Crossref
  •  0 Scopus
  • 1,910 View
  • 79 Download
Related articles


ABOUT
BROWSE ARTICLES
EDITORIAL POLICY
FOR CONTRIBUTORS
Editorial Office
SKY 1004 Building #701
50-1 Jungnim-ro, Jung-gu, Seoul 04508, Korea
Tel: +82-2-583-6520    Fax: +82-2-583-6521    E-mail: kos08@ophthalmology.org                

Copyright © 2024 by Korean Ophthalmological Society.

Developed in M2PI

Close layer
prev next