Address reprint requests to Yong Seop Han, MD, PhD Department of Ophthalmology, Gyeongsang National University Changwon Hospital, #11 Samjeongja-ro, Seongsan-gu, Changwon 51472, Korea 빛간섭단층촬영(optical coherence tomography, OCT)은 조직 내에서 반사된 빛을 측정하는 고감도 간섭 측정 기법을 이용한 비침습적인 검사로 망막신경섬유층(retinal nerve fiber layer)을 포함한 해부학적인 망막 각 층을 분석할 수 있는 장비이다[1]. 현재 상용화된 빛간섭단층촬영의 Glaucoma Module (Premium Edition, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany)은 망막신경섬유층 두께와 부르크막 개방(Bruch’s membrane opening, BMO)으로부터 내경계막(internal limiting membrane)까지의 최소 거리로 정의되는 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭(Bruch membrane opening-minimum rim width, BMO-MRW)을 포함한 다양한 정보를 제공하고 있다. 빛간섭단층촬영의 여러 정보들 중 망막신경섬유층은 녹내장성 손상을 조기 발견하는 유용한 지표로 시야손상과도 관련이 있다고 잘 알려져 있으며, 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭은 최근 녹내장 손상의 분석을 위한 새로운 인자로 보고되었다[2,3]. 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 경우, 녹내장 진단력이 망막신경섬유층 두께에 비하여 더 좋다고 보고되었으며, 한국인의 원발개방각녹내장 환자에서는 망막신경섬유층 두께와 유사한 진단력을 가진다는 결과와, 망막신경섬유층 두께에 비해서 시야검사와의 연관성이 더 있음이 보고되었다[4-6]. 따라서, 망막신경섬유층 두께와 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭은 녹내장의 초기 진단 뿐만 아니라 녹내장의 임상적인 진행 정도를 평가하는 데도 필수적인 요소이므로, 빛간섭단층촬영에서 망막신경섬유층 두께와 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 반복성(repeatability)은 임상적으로 매우 중요한 문제가 될 수 있다. 이전 연구에 따르면 스펙트럼영역 빛간섭단층촬영(spectral-domain optical coherence tomography)을 이용한 정상인의 망막신경섬유층 두께와 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 측정에서 높은 반복성과 재현성(reproducibility)을 보인다고 하였다[7-9]. 하지만, 다양한 황반질환과 망막질환을 가진 환자에서 망막신경섬유층 두께와 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 반복성 연구는 아직 부족하다.
나이관련황반변성은 2020년에 1억 9,600만 건, 2040년에는 2억 8,800만 건으로 증가할 것이라고 예측된다[10]. 당뇨 환자는 2015년 전 세계적으로 4억 1천 5백만 명 정도였으며, 2040년에는 6억 4천 2백만 명까지 늘어날 것으로 예측된다. 또한, 당뇨망막병증은 매년 약 2.2%에서 12.7%의 발생률을 보이고 있으며, 당뇨황반부종(diabetic macular edema)은 당뇨의 기간이 늘어날수록 유병률이 더 증가한다고 알려져 있다[11,12]. 녹내장의 위험인자로 높은 연령과 당뇨병은 잘 알려져 있다[13]. 따라서, 당뇨황반부종과 나이관련황반변성 환자에서도 녹내장검사를 위해 망막신경섬유층뿐만 아니라 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 측정이 필요하지만, 이러한 망막질환에서 아직 스펙트럼영역 빛간섭단층촬영을 이용한 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 측정의 반복성 및 신뢰도에 대한 연구는 매우 부족하다.
이에 저자들은 삼출성 나이관련황반변성(wet age-related macular degeneration) 및 당뇨황반부종 환자에서 스펙트럼 영역 빛간섭단층촬영을 이용하여 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭검사의 반복도와 재현성을 확인해 보고자 하였다. 빛간섭단층촬영기계의 포함된 소프트웨어를 통해 자동으로 망막신경섬유층 두께 및 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭을 측정하여 망막신경섬유층 두께의 평균수치(망막신경섬유층 global), 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 평균수치(BMO-MRW global), 그리고 6가지 구역(superonasal, nasal, inferonasal, superotemporal, temporal, and inferotemporal)에서 반복성 및 신뢰도를 측정하였다.
대상과 방법
이 연구는 전향적인 연구로 창원경상국립대학교병원 임상윤리위원회의 승인을 받았으며(승인 번호: GNUCH-2018-08-011-003) 헬싱키선언의 윤리원칙을 준수하여 수행하였다. 본원 안과 망막클리닉을 2019년부터 10월부터 2021년 5월까지 방문한 환자들 중 성인 20세 이상 80세 미만, 시력 0.5 이상, 안압 22 mmHg 미만, 구면렌즈대응치(spherical equivalent)가 -6.00 미만인 환자 중 과거 안과적인 수술 과거력이 없는 삼출성 나이관련황반변성과 당뇨황반부종 환자를 대상으로 연구를 진행하였다. 단, 각막혼탁, 유리체출혈, 유리체혼탁, 안저가 잘 관찰되지 않을 정도의 심한 백내장, 당뇨황반부종과 삼출성 나이관련황반변성을 제외한 다른 망막질환, 시신경질환, 검사 시 협조도가 많이 떨어지는 환자는 연구에서 배제하였다. 가설의 유의수준 5%, 검정력 80%, 반복측정값을 2회로 설정하여 계산된 피험자 산출은 G-power software (3.1.9.7 version; Heinrich-Heine University)로 계산하였으며, 계산 결과 총 표본 수는 34안이 나왔다. 중도 탈락자 및 빛간섭단층촬영에서 망막신경섬유층 두께 및 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 측정이 되지 않는 경우를 감안하여 삼출성 나이관련황반변성, 당뇨황반부종 환자 각각 51안씩 전향적인 연구를 진행하였으며, 삼출성 나이관련황반변성 환자 중 3안에서 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭이 측정이 되지 않아서 3안은 연구대상에서 제외하였다.
환자들은 시력측정, 비접촉성 안압계를 이용한 안압측정, 자동굴절계를 이용한 구면수차를 측정하였으며, 빛간섭단층촬영(Spectralis® Heidelberg 소프트웨어 버전 1.10.2.0; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany)을 이용하여 황반부 9개 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study 구획의 중 중심황반두께(central macular thickness) 및 망막신경섬유층 두께와 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭을 촬영하였다. 2명의 망막 전문의가 세극등검사와 안저검사를 하였으며, 당뇨황반부종 환자는 당뇨병 환자 중 황반중심으로부터 1유두직경 이내에 망막이 두꺼워져 있거나 분명한 경성삼출물이 있는 경우만 선택하였다. 두 질환 외의 망막질환이나 시신경질환이 있는 경우는 연구에서 제외하였다. 연구에 적합한 환자의 경우 환자에게 해당 임상 연구에 대한 내용을 충분히 설명하고 연구 참여에 대한 서면 동의서를 받았다.
빛간섭단층촬영
모든 환자들은 빛간섭단층촬영검사 전 0.5% tropicamide와 0.5% phenylephrine 점안액(Tropherine, Hanmi Pharm, Seoul, Korea)을 5분 간격으로 3회 점안 후 양안 산동이 확인된 경우, 숙련된 검사자 1명(B.J.K)에게 검사를 시행 받았다. 반복성 검사를 위해 2회 검사를 하였으며, 간격은 5분 이상으로 하였다. 시신경유두 분석은 스펙트럼영역 빛간섭단층촬영(Spectralis® Heidelberg 소프트웨어 버전 1.10.2.0, Glaucoma Module premium edition)을 사용하였다. 망막신경섬유층 두께 측정을 위해 3.5 mm 원형 스캔이 사용되었고, 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 측정을 위해 15° 간격으로 24개의 방사상 B-scan이 시행되어 24개의 radial B-scan 값을 얻었으며, 각각의 B-scan에서 BMO 위치와 내경계막까지의 최소 거리는 자동으로 계산되었다. BMO의 중심과 중심와(fovea)를 연결하는 축(fovea-BMO)을 생성하고, foveaBMO를 중심으로 6개 구역별(superonasal, nasal, inferonasal, superotemporal, temporal, and inferotemporal)로 각각의 구역별 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 값과 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 global 값을 얻었다. 평균 화질 점수가 15 미만인 결과는 분석 대상에 포함시키지 않았으며, 반복성을 떨어뜨리는 원인 분석과 실제 임상에서의 상황을 재현하기 위해 BMO 위치와 내경계막 및 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 측정은 빛간섭단층촬영검사의 소프트웨어의 자동 분할로 분석되었고, 추후에 임의적으로 수정되지 않았다.
빛간섭단층촬영으로 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 측정 시, 시신경유두주위에 형성된 유두신생혈관과 섬유성 막과 같은 시신경유두주위막(optic disc membrane)이 확인되는 경우 다음과 같이 3가지 그룹으로 나누어 분석하였다. Group 0 (none): 시신경유두주위막이 존재하지 않는 경우. 즉, 전체 B-scan에서 시신경유두주위막이 확인되지 않는 경우. Group 1 (mild-moderate, 경도-중등도): 시신경유두주위막이 존재하지만 심하지 않은 경우. 즉, 전체 B-scan에서 시신경유두주위막이 확인되지만 그 정도가 Group 2에 속하지 않는 경우. Group 2 (severe, 중증): 시신경유두 주위막이 심한 경우. 즉, 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 촬영 시 얻어지는 총 24개의 B-scan 사진 중 각각의 일정한 길이를 가진 B-scan 사진에서 시신경유두주위막이 가로 길이의 75% 이상 범위(extend)로 존재하면서, 이러한 사진이 전체 24개의 B-scan 사진 중 절반 이상인 12개 이상이 있는 경우를 group 2라고 정의하였다(Fig. 1).
통계
통계분석에는 SPSS 24.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 사용하였으며, 유의수준 0.05 이하에서 분석하였다. 반복성 측정 분석을 위해서 2회 측정된 망막신경섬유층 두께, 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 값의 급내상관계수(intraclass correlation coefficient)와 상대표준편차(coefficient of variation, CV)를 구하였다. 급내상관계수는 반복성을 측정할 때 주로 사용하는 지표로 0.4 미만은 좋지 않음(poor), 0.4-0.6은 보통(fair), 0.6-0.75는 좋음(good), 0.75-1.00은 매우 좋음(excellent)으로 분류되기도 하지만 절대적인 기준은 없고, 단위가 없는 지표이며, 표본의 특성이 반영되므로 서로 다른 연구 집단의 급내상관계수는 비교하기 어렵다[14]. 상대표준편차의 경우는 실험적 연구에서 신뢰도와 측정오차의 지표로 사용된다. 상대표준편차는 2개 값의 표준편차를 평균으로 나눠서 각각 측정값의 individual 상대표준편차값에 100을 곱한 값으로, 각각의 측정값의 평균을 구하여서 상대표준편차 값을 얻는다(mean CV). 일반적으로 상대표준편차는 20% 미만이 바람직하고 30%를 넘어가면 바람직하지 못하다[14]. 나이, 성별, 구면렌즈대응치, 최대교정시력, 안압, 중심황반두께, 시신경유두주위막, 빛간섭단층촬영 화질 영상 점수, 중심황반두께, 망막신경섬유층 두께, 그리고 시신경유두주위막의 매개변수가 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 상대표준편차에 영향을 끼치는 원인을 찾기 위해 단변량 선형 회귀분석을 시행하였다. 시신경유두주위막의 정도에 따라 반복성에 영향을 미치는지에 대한 분석은, 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 첫 번째 값과 두 번째 값의 차이를 구하고 세 그룹 간에 차이를 Kruskal-Wallis 검정을 이용하여 분석 후, Mann-Whitney 검정을 통해 사후검정을 시행하였다.
결 과
인구통계학적 특성
총 61명(99안)이 연구에 참여하였으며, 삼출성 나이관련 황반변성은 48안(31명), 당뇨황반부종은 51안(30명)이었다. 연구 대상자의 평균 나이는 삼출성 나이관련황반변성에서 70.0 ± 8.7세, 당뇨황반부종에서 54.4 ± 10.4세였으며, 최대교정시력(LogMAR)은 삼출성 나이관련황반변성에서 0.35 ± 0.39, 당뇨황반부종에서 0.24 ± 0.23이었다. 빛간섭단층촬영의 화질영상점수는 망막신경섬유층 두께 측정 시에는 삼출성 나이관련황반변성에서 29.77 ± 4.22, 당뇨황반부종에서 28.91 ± 4.17이었고, 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 측정 시에는 32.25 ± 3.08, 31.27 ± 3.24였다. 중심황반 두께는 삼출성 나이관련황반변성, 당뇨황반부종에서 각각 304 ± 63.3 µm, 375 ± 90.2 µm였다(Table 1).
반복성
빛간섭단층촬영에서 삼출성 나이관련황반변성의 망막신경섬유층 global 2회 측정값은 각각 95.4 ± 9.6 µm, 95.7 ± 9.9 µm였으며, 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 global 값은 255.6 ± 37.7 µm, 255.9 ± 36.9 µm였다(Table 2). 당뇨황반부종에서 망막신경섬유층 global의 2회 측정 값은 각각 123.4 ± 43.4 µm, 122.4 ± 42.9 µm였으며, 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 global 값은 297.1 ± 87.5 µm, 294.7 ± 84.3 µm였다(Table 3).
급내상관계수는 삼출성 나이관련황반변성에서 global 및 각 구역별 망막신경섬유층 두께의 경우 구역별 평균값이 0.985-0.999 사이였으며, 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 경우 0.988-0.998 사이였다. 당뇨황반부종의 경우, 급내상관계수 평균값은 망막신경섬유층 두께에서 0.966-0.995 사이였으며, 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭은 0.948-0.998 사이였다. 상대표준편차는 삼출성 나이관련황반변성의 망막신경섬유층 두께와 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 측정 시 구역별 최대 평균값이 1.89 ± 2.44%였고, 당뇨황반부종에서도 최대 평균값이 4.43 ± 11.89%로 확인되었다. 급내상관계수와 상대표준편차를 종합하면 삼출성 나이관련황반변성과 당뇨황반부종에서 모두 좋은 반복성을 보이고 있었다(Table 2, 3).
15° 간격으로 촬영된 24개의 방사상 B-scan으로 촬영한 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 측정 값의 평균 급내상관계수는 삼출성 나이관련황반변성에서 0.855-0.996 사이이고 당뇨황반부종에서 0.813-0.996 사이였으며, 상대표준편차의 경우 최대 평균값이 삼출성 나이관련황반변성에서 5.72 ± 14.32% 미만이고 당뇨황반부종에서는 9.81 ± 25.81% 미만으로 반복성이 대체적으로 좋았다(Appendix Table 1).
반복성에 영향을 주는 인자
삼출성 나이관련황반변성과 당뇨황반부종을 합친 전체 99안에서 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 상대표준편차값으로 단변량선형회귀분석을 시행한 결과, 시신경유두주위 막이 유일하게 반복성에 영향을 주는 유의한 인자로 나왔다(B=0.814, p<0.001) (Table 4). 시신경유두주위막을 BMO로 인식하는 경우가 있었고, BMO의 위치를 정확하게 인식하였으나 시신경유두주위막을 내경계막으로 잘못 인식하여 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭이 차이가 나는 경우가 있었다(Fig. 1C). 상기 자동분할 오류들은 group 0에서는 없었으며(0%), group 1에서 16안(35%), 그리고 group 2에서 8안(100%)이 확인되었다.
Kruskal-Wallis 검정을 통하여 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 첫 번째 값과 두 번째 값의 차이가 시신경유두주위막의 정도에 따라 나눈 3가지 그룹(group 0, 1, 2)별로 값의 차이가 있는지 분석하였으며, 통계적으로 유의한 차이가 있음을 확인하였다(p=0.003). Mann-Whitney 검정을 통해 사후 검정을 시행하였다(사후검정의 유의수준: 0.05/3=0.017). 사후 검증 결과 group 0과 2에서 그리고 group 1과 2에서 통계적으로 유의한 차이가 있음을 확인하였다(p=0.0028, p=0.0015) (Fig. 2).
고 찰
망막질환과 녹내장은 영구적으로 시력감퇴를 일으키는 대표적인 질환이다. 이전의 연구에 따르면, 녹내장 환자들 중 망막질환이 같이 공존하는 경우, 황반변성이 가장 높은 빈도를 보였으며 두 번째로는 당뇨망막병증이 높은 빈도를 보였었다[15]. 반대의 경우 삼출성 나이관련황반변성이 있는 환자는 삼출성 나이관련황반변성이 없는 환자보다 이전에 진단된 개방각녹내장 확률이 높았다[16]. 또한, 메타분석에서 당뇨병은 원발개방각녹내장(primary open-angle glaucoma)의 위험인자로 잘 알려져 있으며, Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy에 의하면 당뇨황반부종은 발병 나이와 인슐린치료 여부에 따라 10년간 13.9-25.4%까지 발생한다[17-19]. 따라서, 빛간섭단층촬영검사를 통한 망막신경섬유층 두께 및 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 검사는 삼출성 나이관련황반변성과 당뇨황반부종 환자에서 녹내장을 진단하는 데 필요할 것으로 생각되며, 저자들은 본 연구를 통하여 삼출성 나이관련황반변성과 당뇨황반부종 환자에서 망막신경섬유층 두께 및 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 측정의 반복성을 분석하여 신뢰성을 확인하고자 하였다.
빛간섭단층촬영의 반복성 분석은 질환 진단과 더불어 적절한 치료 시기, 질환의 진행 정도, 약물의 효능 판정에 중요하다고 생각된다. 이전 연구에서 빛간섭단층촬영을 이용한 망막신경섬유층 두께 및 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 반복성을 측정하는 연구가 있었다. Töteberg-Harms et al [20]에 따르면, 스펙트럼영역 빛간섭단층촬영을 이용한 망막신경섬유층 두께 측정 결과 건강한 대상과 원발개방각 녹내장 환자 모두에서 높은 반복성을 보여줌을 확인하였다. Park et al [9]의 연구 역시 건강한 대상과 녹내장 환자에서 스펙트럼영역 빛간섭단층촬영을 이용한 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭을 3회 측정한 재현성 검사에서 모두 높은 재현성을 보여주었다. 망막신경섬유층 두께의 경우 망막분 지정맥폐쇄 질환이 있는 환자에서 황반부종의 여부와 상관없이 높은 반복성을 확인한 연구가 있었다[21]. 하지만 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 경우 저자들이 아는 한 망막질환이 있는 환자에서 반복성을 분석한 연구는 매우 부족한 상태이다. 본 연구의 삼출성 나이관련황반변성과 당뇨황반부종이 있는 환자에서 망막신경섬유층 두께뿐만 아니라 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 역시 높은 반복도를 확인할 수 있었다. 따라서, 임상에서 삼출성 나이관련황반변성과 당뇨황반부종이 있는 환자에서 녹내장 동반 여부를 진단하기 위한 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 측정은 망막신경섬유층 두께와 더불어 재현성이 높을 것으로 생각된다. 하지만 차후 삼출성 나이관련황반변성 또는 당뇨황반부종과 더불어 녹내장 질환이 함께 있는 환자에서 추가적인 연구가 필요할 것으로 판단된다.
빛간섭단층촬영검사에서 반복성에 영향을 주는 인자에 대한 다양한 연구들이 있었다. 이 중 황반중심두께의 경우, Lee at al [22]에 따르면, 망막전막환자에서 스펙트럼영역 빛간섭단층촬영을 이용하여 황반중심두께, 망막신경섬유층 두께 및 신경절세포-내망상층의 반복성에 대해서 연구하였으며, 이때 황반중심두께가 450 μm 이상이 되면 신경절세포내망상층의 반복성은 떨어지지만 망막신경섬유층 두께의 반복성은 떨어지지 않는다고 보고하였다. Min et al [23]은 파장가변 빛간섭단층촬영(swept-source OCT)를 이용한 당뇨망막병증 환자에서 황반부종의 유무에 상관없이 황반망막신경섬유층(macular retinal nerve fiber layer) 두께 측정에서 반복성은 좋다고 하였다. 본 연구에서도 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 반복성이 뛰어났으며, 황반중심두께는 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 반복성에 영향을 주지 않았다(B=-0.002, p=0.303).
빛간섭단층촬영시 반복성에 영향을 주는 다른 인자로는 화질 영상 점수가 있다. 본 연구에서 사용한 Spectralis 빛간섭단층촬영의 경우, 화질영상점수로 Q score가 0에서 40까지 나오며 15 이상을 추천하고 있다[24]. 화질 영상 점수가 낮은 경우 BMO의 위치 선정 및 자동분할에 영향을 미칠 수 있기 때문에 반복성에 차이가 생길 수 있고, 반복성의 차이가 난다면 질환의 진단에 영향을 줄 수 있다. 화질 영상 점수는 각막, 백내장, 전방 및 유리체혼탁 및 여러 가지 망막 질환들에 의해서 영향을 받을 수 있는데, 백내장도 망막신경섬유층 두께 측정과 브루크막 위치 선정에 영향을 줄 수 있다는 보고가 있다[25,26]. Yang et al [27]에 따르면, 파장가변 빛간섭단층촬영에서 화질영상점수의 변동이 심할수록 망막신경섬유층 두께와 신경절세포-내망상층 부분에서 반복성이 떨어진다는 보고가 있었다. 하지만 본 연구에서는 삼출성 나이관련황반변성과 당뇨황반부종에서 화질영상점수 Q score는 망막신경섬유층 두께 측정에서 각각 29.77 ± 4.22, 28.91 ± 4.17이었으며, 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 측정에서 각각 32.25 ± 3.08, 31.27 ± 3.24로 높은 값을 보여주고 있었고, 화질 영상 점수가 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 반복성에 영향을 주는 인자가 아니었다(B=-0.025, p=0.598). 이는 아마도 높은 화질 영상 점수의 환자만을 대상으로 분석을 하였기에 화질 영상 점수가 반복성에 큰 영향을 미치지는 않았을 것이라 생각한다.
본 연구에 따르면, 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 반복성에 영향을 주는 인자로 유일하게 시신경유두주위막을 확인할 수 있었다(B=0.814, p<0.001). 사후 분석 결과 시신경유두주위막이 없는 경우(group 0)나 시신경유두주위막이 경증-중등도보다(group 1) 시신경유두주위막이 중증인 경우(group 2)가 더 유의하게 반복성이 떨어짐을 보였다(p=0.0028, p=0.0015) (Fig. 2). 위와 같이 시신경유두주위막이 중증인 경우 반복성이 떨어지는 이유로 저자들은 다음과 같이 생각한다. 빛간섭단층촬영을 이용한 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭을 측정 시 소프트웨어 자동분할을 사용하게 되는데, 시신경유두주위막으로 인하여 BMO의 정확한 위치 설정이 안 될 수가 있다. 시신경유두주위막을 BMO로 인식하는 경우가 있었고, BMO의 위치를 정확하게 인식하였으나 시신경유두주위막을 내경계막으로 잘 못 인식하여 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 차이가 나는 경우가 있었다(Fig. 1C). 파장가변 빛간섭단층촬영을 사용하여 건강한 대조군과 녹내장 환자에서 자동분할과 수동분할을 이용하여 측정한 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 값을 비교한 결과 둘 사이에 차이가 없다는 이전의 보고가 있었다[18]. 하지만, 상기 연구에서 시신경유두주위막이 있는 경우를 분석한 것이 아니므로 본 연구처럼 시신경유두주위막이 있는 경우는 자동 분할 사용 시 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 해석에 유의해야 할 것으로 생각된다. 또한 추후 정상안을 포함한 다양한 안질환에서도 시신경유두주위막의 유무에 따른 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각한다.
아직까지 시신경유두주위막에 대한 정확한 정의나 과거 논문들을 찾을 수 없었지만, 본 연구에서의 시신경유두주위막은 망막전막(epiretinal membrane)이 시신경유두주위로 진행되었을 경우, 유두혈관신생(neovascularization of the disc)에 의해 생긴 섬유혈관막(fibrovascular membrane), 그리고 후유리체막(posterior hyaloid membrane)이 두꺼운 경우로 정의하였다. 황반부 망막전막의 경우 본 연구 대상에서 제외하였지만, Nam et al [28] 연구에서 망막전막이 유두주위까지 포함된 경우 망막신경섬유층 두께와 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 반복성은 대체로 좋았으나 망막신경섬유층 두께와 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 상대표준편차의 값은 정상안에 비해 각각 4.4배, 1.4배 정도 크게 나왔다. 따라서 본 연구에서도 경미하게 시신경유두주위에 망막전막이 있었을 경우 빛간섭단층촬영검사 반복성에 영향을 미쳤을 것이라고 생각한다. 증식당뇨망막병증에서 비정상적인 혈관은 유리체쪽으로 진행하여 혈관의 누출, 출혈 등으로 섬유혈관막이 발생할 수 있다. 따라서 당뇨망막병증 환자들 중 유두혈관신생에 의한 섬유성 막이 시신경유두주위에 생겨서 반복성에 영향을 주었을 수 있다. Bayer and Akman [29]의 연구에서 증식당뇨망막증과 같은 상태에서는 후유리체의 비후로 인해 빛간섭단층촬영 시 망막신경섬유층 두께 측정에서 분할 오류가 발생할 수 있다고하였으며, 이러한 오류는 건강한 사람의 눈에서 후유리체 박리에서도 발생할 수 있다고 하였다. 본 연구에서도 마찬가지로 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 측정 시에도 후유리체 비후로 인한 오류가 발생하였다고 생각된다.
본 연구에서 망막신경섬유층 global과 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 global에서 반복성의 정도를 평가하는 급내상관계수는 삼출성 나이관련황반변성 환자에서 0.996, 0.997이고, 당뇨황반부종 환자에서도 0.994, 0.996으로 1에 가까웠고, 산포의 정도를 나타내는 상대표준편차는 삼출성 나이관련황반변성 환자에서 각각 0.60 ± 1.30%, 0.73 ± 0.62%이고 당뇨황반부종 환자에서 1.10 ± 2.50%, 1.21 ± 1.94%로 값이 균일함을 알 수 있다. 또한 삼출성 나이관련황반변성과 당뇨황반부종 환자에서 모든 6가지 구역별(superonasal, nasal, inferonasal, superotemporal, temporal, and inferotemporal)에서 망막신경섬유층 두께의 경우 평균 급내상관계수는 각각 0.985 이상, 0.966 이상이고, 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 경우 각각 0.988, 0.948 이상으로 반복성이 뛰어났다. 또한, 15° 간격으로 촬영된 24개의 방사상 B-scan으로 촬영한 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 측정 값 역시 대체적으로 반복성이 좋았다(Appendix Table 1). 하지만, 15° 간격으로 24개의 B-scan을 통해 48개의 BMO 위치에서 측정한 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 일부 영역에서 반복도가 떨어지는 경우가 있었는데, 이는 다음과 같은 이유 때문일 것이라고 생각된다. 첫째로, 동맥이나 정맥이 지나가는 부위와 겹쳐서 BMO 위치가 잘못 잡히는 경우가 있었다. Almobarak et al [18] 연구에 따르면 혈관이 빛을 흡수하고 그림자를 생성해서 BMO의 가시성을 모호하게 만들고, 특히 혈관이 시신경의 표면으로 지나가는 경우 자동적으로 측정되는 내경계막 분류에 영향을 주게 되어 알고리즘이 내경계막의 위치가 혈관 위 또는 아래로 달리 정해지는 경우가 있다고 설명하였다. 둘째로, 일부 환자에서는 위에서 언급한 혈관에 의한 그림자처럼 유리체부유물(vitreous floaters)들이 그림자를 생성하여 BMO에서의 위치 설정에 오류가 발생하는 경우가 있었다. 따라서, 3안에서 48개의 BMO 위치에서 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 반복성은 일부 유의하게 떨어지는 곳이 보이지만, 전체적으로 분석하였을 때는 반복성이 대체적으로 좋았다고 생각된다.
본 연구의 제한점으로는 첫째, 망막신경섬유층 두께와 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 측정 시 여러 가지 영향을 일으킬 수 있는 다양한 망막질환 중 삼출성 나이관련 황반변성과 당뇨황반부종만 한정했다는 것이다. 추후 연구에서는 더 다양한 망막질환을 대상으로 반복성에 대한 추가적인 연구가 필요하며, 각각의 망막질환 환자에서 더 많은 수의 환자가 연구되어야 한다고 생각한다. 둘째, 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭에서 유의하게 차이를 일으킬 수 있는 시신경유두주위막에 대한 정량적인 기준이 부족하다는 것이다. 본 연구에서는 시신경유두주위막은 3가지로만 구분했지만, 추후 연구에서는 시신경유두주위막의 넓이나 두께에 따라 더 세분화되고 정량적인 측정에 의한 연구가 필요할 것이다. 마지막으로 본 연구는 짧은 단기간의 반복성만을 분석하였다. 녹내장 질환의 진단에는 단기적인 변화보다는 장기적인 변화가 더 중요한 만큼 장기간의 반복성 분석 또한 추후 시행되어야 할 것으로 판단된다. 하지만, 이러한 제한점에도 불구하고, 본 연구는 여러 삼출성 나이관련황반변성과 당뇨황반부종에서 스펙트럼영역 빛간섭단층촬영을 이용하여 처음으로 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 반복성을 측정한 전향적인 연구이며, 중증 시신경유두주위막이 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 해석에 영향을 줄 수 있다는 것을 밝힌 것에 의미가 있다고 생각한다.
결론적으로 당뇨황반부종이나 삼출성 나이관련황반변성에서 스펙트럼영역 빛간섭단층촬영을 이용한 망막신경섬유층 두께와 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭의 평균값은 모두 높은 반복성을 확인하였으며, 반복성에 영향을 주는 인자로는 시신경유두주위막이 중증인 경우가 확인되었다. 따라서, 임상의들이 스펙트럼영역 빛간섭단층촬영 결과를 해석하는 데 시신경유두주위막이 중증인 경우 브루크막 개방 최소 시신경유두테 폭 해석에 있어서 주의가 필요할 것이다.
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