본 연구는 2019년 3월부터 2020년 3월까지 지속각막상피결손으로 진단받고 양막추출물 점안액을 사용한 성인 환자 16명 16안의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 양막 추출물 점안액 사용 전 충분한 설명 및 동의서를 작성 후 치료를 시작하였으며, 헬싱키선언을 준수하고 Institutional Review Board (IRB) 위원회의 승인을 받아서 연구를 진행하였다(승인 번호: CNUH-2021-140).

지속각막상피결손은 인공눈물, 항생제안약, 치료용 콘택트렌즈와 같은 기존 비수술적 치료 방법으로 치료하여도 4주 이상 동안 호전이 없고 각막상피결손의 면적이 최소 2 mm² 이상인 경우로 정의하였으며, 침습적 시술 또는 수술적 치료를 시행 받거나, 자의적으로 양막추출물 점안액 사용을 중단한 경우, 2개월 이상 경과 관찰을 하지 못한 경우는 본 연구에서 제외되었다. 지속각막상피결손 환자들은 기존 치료로 무방부제 0.15% 히알루론산 나트륨(Hyaluni eye drops 0.15%^®, Taejoon Pharmaceutical Co., Ltd., Seoul, Korea) 하루에 6회 이상, 0.5% 레보플록사신(Cravit^®, Santen Pharmaceutical Co., Ltd., Osaka, Japan) 하루에 2-4회, 그리고 윤활용 연고(Duratears^®, Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, USA)를 취침 전 한번 도포하였고, 안구 표면에 염증이 있다면 5% 로테프레드놀(Lotemax^®, Bausch & Lomb, New York, NY, USA)을 하루 2-3회 1주간 점안하였다. 치료에도 4주 이상 각막상피결손의 호전이 없는 경우 기존 안약에 더하여 양막추출물 점안액을 하루 6회 점안하였다.

양막추출물 점안액은 분리된 인간 양막을 페니실린과 스트렙토마이신을 포함한 생리식염수로 세척 후 메스를 이용하여 작은 조각들로 잘라 액체 질소에 넣어 동결 건조한 후 분쇄하여 무게(g)를 측정하여 2배의 부피(mL)의 증류수와 혼합한 뒤 초음파 분쇄기(UP200S-Heilescher, Teltow, Germany)로 균질화시켰고, 그 후 원심분리(4℃ 4,000 g에서 10분간)를 시행하여 상층액을 수집한 뒤 상층액을 다시 원심분리(4℃ 15,000 g에서 5분간)를 한 후 0.25 μm 필터(MILLEX GS, Millipore, Billerica, MA, USA)를 통과시켜 멸균하여 제조하였다[13]. 양막추출물 점안액을 2주마다 제조하여 제공하였고, 환자들에게 냉장 보관하도록 지시하였다.

나이, 성별 그리고 과거력과 같은 환자들의 특징, 지속각막상피결손을 유발한 안과적 질환 그리고 처음 진단 시부터 양막추출물 점안액 사용까지 걸린 기간에 대하여 조사하였다. 양막추출물 점안액 치료 전, 치료 후 1개월째, 2개월째 최대교정시력, 안구통증점수, 각막지각점수, 각막상피결손 면적을 측정하였다. 최대교정시력은 logarithm of minimal angle of resolution (LogMAR)로 변환하였고, 안구통증점수는 visual analogue scale 점수(0-10점. 0점: 통증 없음, 10점: 아주 심한 참을 수 없는 최고의 통증)로 수치화하였다. 각막지각점수(esthesiometer)는 각막지각계(Cochet-Bonnet esthesiometer^®, Luneau Ophthalmology, Chartres Cedex, France)를 이용하여 나일론 세사를 최대한으로 늘린 후 그 끝을 각막 중심부에 수직으로 접촉시키며 세사의 길이를 단계적으로 줄여가면서 피검자가 처음으로 감각을 느낄 때의 세사의 길이를 3회 반복 측정 후 평균값을 밀리미터로 측정하였다. 각막상피세포결손의 면적은 1% fluorescein 염색액 2 μL를 마이크로피펫으로 결막낭에 점적한 뒤 전안부 사진을 세극등현미경(Haag-Streit BQ900, Hagg-Streit AG, Köniz, Switzerland)에 부착된 10배율의 카메라(DC4, Topcon, Tokyo, Japan)를 이용하여 촬영한 후 장축의 길이와 단축의 길이를 곱하여서 측정하였다[23]. 치료 결과는 양막추출물 점안액 사용 2개월째 상피결손이 완전히 회복되면 효과적, 사용 전과 비교하여 각막상피결손의 면적이 감소하였으나 남아있는 경우 부분 효과적, 각막상피결손의 면적의 변화가 없어 추가적인 치료가 필요한 경우 효과 없음으로 판정하였다.

통계적 분석은 SPSS Statistics for Windows, version 18.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)를 이용하였고 수치는 평균 ± 표준편차로 나타냈다. Wilcoxon signed-rank test는 치료 전후 변화를 비교하기 위하여 사용하였고, p-value가 0.05보다 작은 경우 통계적으로 유의하다고 가정하였다.

기존 치료에 반응하지 않은 난치성 지속각막상피결손 환자 16명 16안이 연구에 참여하였다. 참여한 환자들의 나이는 67.50 ± 12.41세였으며, 남성이 9명(56.3%), 여성이 7명(43.8%)이었다. 모든 환자에서 단안에 지속각막상피결손을 보였으며, 9안(56.3%)은 우안, 7안(43.8%)은 좌안이었다. 환자들의 전신질환으로 10명(62.5%)에서 고혈압, 6명(37.5%)에서 당뇨가 있었다. 지속각막상피결손을 유발한 질환은 헤르페스각막염 6안(37.5%), 신경영양각막염 8안(50.0%), 안구이식편대숙주병 1안(6.3%), 각막윤부세포결핍증 1안(6.3%)이었다. 지속각막상피결손으로 진단되고 120.2 ± 96.6일 후에 양막추출물 점안액 사용을 시작하였으며, 진단 시 최대교정시력은 0.8 ± 0.5 LogMAR, 안구통증점수는 4.3 ± 1.0점, 각막지각점수는 7.6 ± 3.1 mm, 각막상피결손 면적은 5.2 ± 3.1 mm²였다(Table 1).

지속상피결손 환자에서 양막추출물 점안액 치료 전과 비교하여 치료 후 최대교정시력은 1개월째 0.7 ± 0.3 LogMAR (p=0.04), 2개월째 0.6 ± 0.3 LogMAR (p=0.03)로 증가하였다(Fig. 1A). 안구통증점수는 1개월째 4.0 ± 0.8점(p=0.10)으로 차이를 보이지 않았으나, 2개월째 2.8 ± 0.7점(p=0.04)으로 감소하였다(Fig. 1B). 각막지각점수는 1개월째 8.0 ± 3.5 mm (p=0.12), 2개월째 9.8 ± 3.6 mm (p=0.08)로 차이가 없었다(Fig. 1C). 각막상피결손면적은 1개월째 1.16 ± 1.1 mm² (p=0.03), 2개월째 0.1 ± 0.1 mm² (p=0.01)로 감소하였다(Fig. 1D).

양막추출물안약은 13안(81.3%)에서 각막상피결손이 호전되어 효과적이었으며, 평균 치료 기간은 2.92 ± 1.81주였다. 반면 3안(18.8%)에서 각막상피결손 면적 및 각막부종은 감소하였으나, 각막상피결손 및 각막부종이 남아있어 부분 효과적이었다(Table 2).

모든 환자에서 양막추출물 점안액 사용 시 충혈, 따가움 등의 부작용은 관찰되지 않았으며 자의적으로 점안을 중단하지 않았다. 치료 기간 중 각막상피결손 면적이 증가하여 양막이식술 등의 수술적 처치는 시행되지 않았으나, 부분 효과를 보인 환자들은 이후 양막이식술을 시행받았다.

지속각막상피결손은 각막 손상이후 잔여 각막상피세포 또는 각막윤부줄기세포에 의하여 각막의 재상피화가 일어나지 않아 정상적인 각막의 구조를 유지할 수 없는 질환으로 다양한 치료 방법이 연구되었다. 지속각막상피결손에서 Tsubota et al [4]은 16안에서 자가혈청안약 사용 시 환자의 62.5%에서 각막상피결손이 1달 이내에 호전되어 효과적이었다고 발표하였으며, Yoon et al [24]은 14안에서 제대혈청안약 사용 시 환자의 42.9%에서 2주 이내에 각막상피결손이 호전되었으며, 42.9%에서 2-4주 사이에 각막상피결손이 호전되어 효과적인 치료법이라 발표하였다. Moon et al [25]은 15안에서 표피성장인자 연고 사용 시 환자의 80%에서 각막상피결손이 2달 이내에 호전되었다고 발표하였다. 이와 같이 지속각막상피결손을 치료하기 위하여 다양한 방법들이 연구되었다.

양막은 안과영역에서 1995년 Kim and Tseng [26]이 양막의 기능을 여러 가지 안과 질환에 임상적으로 적용시키는 연구를 한 이후 외안부 질환에 있어서 다양하게 응용되었다. 양막은 정상적인 상피세포의 특성을 유지시키고 상피세포 성장을 촉진하며 항염증작용, 신생혈관 억제 작용 및 반흔 형성 억제 작용 등을 가지고 있으며, 각막 및 결막 모세포의 성장과 그 특성을 유지시킬 수 있는 기저막으로 작용하므로, 상피의 이동을 촉진시키고 상피 기저층의 유착을 강화하며, 분화를 촉진시켜 창상치유 시 상피재생을 촉진시킨다[26-30]. 한편 양막은 염증세포의 흡착 및 transforming growth factor 신호체계의 하향조정을 통하여 섬유아세포의 증식 및 근섬유로의 분화를 억제해 반흔형성을 억제할 수 있다[29].

양막추출물 점안액은 양막을 동결건조하여 제조한 안약으로 양막과 같이 항염증작용, 신생혈관 억제 작용, 반흔형성 억제 작용을 하는 많은 성장인자의 농도가 높아 양막이식술과 유사하게 각막손상을 회복시킨다[13,19,20]. Kordić et al [31]은 신경영양성각막염과 동반된 지속각막상피결손 환자 2명 2안에서 양막추출물 점안액을 1시간 간격으로 사용한 치료에서 2주 후 지속각막상피결손의 완전관해를 보였다고 보고하였고, Liang et al [21]은 중증도의 각막화학화상에서 양막추출물 점안액은 각막의 염증을 감소시키고 재상피화를 촉진하여 치료에 도움을 주었다고 하였다[22].

본 연구는 기존 치료 방법으로 호전되지 않은 난치성 지속각막상피결손 환자 16명을 대상으로 기존 치료에 추가하여 양막추출물 점안액을 하루에 6회 사용하였다. 치료 전에 비하여 치료 2개월째 최대교정시력, 각막상피결손 면적 그리고 안구통증점수의 유의한 호전을 보였으나, 각막지각점수는 유의한 차이를 보이지 않았다. 이는 양막추출물 점안액이 각막상피회복에 도움이 되었다는 Kordić et al [31]의 연구와 유사한 결과를 보였지만, 양막의 신경성장인자를 통하여 손상된 각막신경을 회복시켰다고 한 John et al [32]의 연구와는 차이를 보였다. John et al [32]의 연구는 안구건조증 환자를 대상으로 시행한 연구로 본 연구와 대상이 달라 이것으로 인한 차이라 생각된다. 지속각막상피결손 진단 후 평균 120.2일 동안 치료에도 치료 효과가 적었던 환자들에서 양막추출물 점안액 치료 후 2개월 이내에 각막상피결손의 호전을 보여 양막추출물 점안액은 지속각막상피결손에서 효과적이었다.

양막추출물 점안액은 치료 효과 이외에도 기존 치료 방법과 비교하여 다양한 장점이 있다. 양막이식술은 이식된 양막이 안구표면에 부착되어 있는 기간 동안만 치료 효과를 보여 치료 기간이 제한적일 수 있지만, 양막추출물 점안액은 각막손상이 회복될 때까지 사용할 수 있어 오랜 기간 동안 많은 성장인자를 손상 받은 각막에 제공할 수 있으며, 양막이식술과 같이 침습적인 시술이 필요하지 않아 통증, 수술 후 불편감 등이 없다. 자가혈청안약은 자가면역질환 환자의 경우 혈청에 존재하는 pro-immune 그리고 pro-inflammatory 성분이 자가혈청안약에 포함되어 효능을 제한할 수 있어 기저질환에 따라 영향을 받을 수 있지만, 양막추출물 점안액은 항염증 및 면역조절 특성이 있어 더 다양한 환자에서 안정적으로 사용 가능하고, 자가혈청안약은 오염되기 쉬어 보관이 까다롭지만 양막추출물 점안액은 상온에서 2주 동안 보관이 가능하여 관리가 편리하다[33,34]. 제대혈청안약은 혈행성 질환의 전파, 오염의 위험이 존재하며, 공여자의 동의가 반드시 필요하다는 점이 있지만, 양막추출물 점안액은 상용화된 제품을 이용하여 제조하기 때문에 위와 같은 문제가 적다[5]. 양막추출물 점안액의 단점으로는 양막추출물 점안액의 제조 과정이 표준화되어 있지 않고, 상용화된 제품이 있지만 공여자에 따라 성장인자 농도 등이 다를 수 있어 정량화가 되어 있지 않으며, 동결건조 등의 제조 과정을 거친 후에 성장인자의 농도 등의 변화가 있을 수 있다는 점이 있다.

본 연구의 제한점으로 첫째, 대조군이 없는 임상 증례 연구인 점, 둘째, 대상자 수가 적어 지속각막상피결손을 유발하는 많은 질환을 대표할 수 없고, 치료 결과에 따른 임상적 차이를 비교할 수 없었던 점과 셋째, 양막추출물 점안액 외 다른 안약의 치료 효과를 배제할 수 없는 점이 있겠다. 하지만 본 연구는 이전 연구보다 많은 수의 환자와 다양한 질환을 포함하였고, 난치성 각막상피세포결손에서 양막추출물 점안액이 효과적임을 통계적으로 보였다는 점에서 의의가 있다. 추후 다기관 전향적 무작위 대조 연구를 통하여 다양한 질환을 포함하고, 치료 효과에 따른 임상적 특징을 분석하고, 기존 약제 간의 효능 비교와 병합요법에 대한 연구를 시행한다면 지속각막상피결손에서 치료 방법과 효능을 평가하는 데에 도움이 될 것이라 생각한다. 결론적으로 양막추출물 점안액 치료는 기존 치료 방법에 호전되지 않은 지속각막상피결손 환자에서 안구 증상의 완화와 각막상피손상의 회복에 도움을 주었고, 따라서 난치성 지속각막상피결손에서 효과적인 치료 방법으로 고려할 수 있겠다.