본 연구는 고려대학교 안암병원 임상연구심사위원회(Institutional Review Board, IRB) 승인을 통해 진행되었으며, 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였다(IRB 승인 번호: 020AN0187). 2019년 1월부터 2020년 1월까지 외래 내원한 환자 중 간헐외사시로 양안 외직근후전술 시행 받고 술 후 정위를 회복한 후 경과 관찰 기간 중 다시 4 PD 이상의 내편위가 재발한 환자들(1군)을 대상으로 설문조사를 진행하였다. 수술 후 과교정이 소실된 후 정위 획득 후 최소 3년 이내 내편위를 보이지 않은 환자를 대조군(2군)으로 설문조사를 진행하였다.

설문조사는 다지선다형 및 단답형 주관식 문항으로 구성되어 있으며 30 cm 이내의 초근거리 작업(독서, 공부, 스마트폰, 스마트 패드), 근거리 작업(컴퓨터), 중간거리 작업(TV 시청), 원거리 작업(야외활동) 중 술 후 정위 회복 시점부터 다음 방문 시기(3-6개월) 동안 많이 하는 작업 2가지와 하루 평균 작업 시간 등을 조사하였다. 구체적인 내용은 Fig. 1과 같다. 초근거리 작업의 경우 30 cm 내에서 수행하는지 조사하였고 모든 환자들이 30 cm 이내라고 답했다. 컴퓨터 사용의 경우 노트북과 데스크탑 사용을 모두 포함하였다(Fig. 1).

연구 대상 중 설문조사시 4세 미만의 유아, 발달장애나 신경학적 이상이 동반된 경우, 약시, 부등시가 있는 경우는 제외하였다. 수술 전 검사와 수술 및 수술 후 결과의 평가는 한 명의 검사자(S.H.K)에 의해 시행되었다.

대상 환자들의 후향적 의무기록 분석을 시행하였다. 의무기록을 바탕으로 성별, 나이, 수술량(mm), 수술 전 원, 근거리 편위각, 수술 후 원, 근거리 편위각을 조사하였다. 원거리 6 m, 근거리 33 cm에서 조절 시표를 사용하여 프리즘 교대가림검사를 시행하였으며, 현성굴절검사 후 안경이 필요한 경우, 최대교정시력이 나오는 안경을 착용한 상태에서 사시각을 측정하였다. 지연발현 속발내사시가 발생한 경우 조절마비굴절검사 후 안경, 1개월 이상의 프리즘안경 및 가림치료에도 불구하고 15 PD 이상의 내편위가 관찰되는 경우 수술을 고려하였다.

통계분석은 SPSS 20.0 프로그램(IBM Corp., Armonk, NY, USA)의 independent t-test와 카이제곱검정 및 Fisher’s exact test을 이용하였고 p값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의하다고 정의하였다.

본 연구는 관찰 기간 내 설문조사에 응답한 지연발현 속발내사시가 환자 23명(1군)과 대조군 19명(2군) 총 42명의 환자가 포함되었다. 수술 시 평균연령은 1군 6.3 ± 2.1세(2.8-9.6세), 2군 6.2 ± 2.0세(2-9.7세)였고(p=0.87), 성별은 1군, 2군 각각 남자 6명(26.1%), 10명(52.6%)이었다(p=0.08). 구면렌즈대응치는 1군에서 우안 -1.6 ± 2.0 D, 좌안 -0.9 ± 1.5 D, 2군에서는 우안 -1.6 ± 3.0 D, 좌안 -1.3 ± 2.8 D였으며 두 군 간 유의한 통계학적 차이는 없었다(p=0.68, p=0.94). 수술 전 외사시각은 1군에서 원거리 28.5 ± 4.4 PD (20.0-35.0 PD), 근거리 29.3 ± 4.8 PD (20.0-40.0 PD)였다. 2군에서는 평균 원거리 사시각 30.5 ± 5.2 PD (25.0-45.0 PD), 근거리 사시각은 31.6 ± 6.0 PD (25.0-50.0 PD)였다. 1군과 2군 간 원, 근거리 사시각은 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.25, p=0.24). 술 후 1일째 내편위된 원거리 사시각은 1군은 평균 -6.3 ± 0.9 PD (-4 to -8 PD), 2군은 평균 -6.3 ± 1.0 PD (-6 to -8 PD) (p=0.73), 근거리 사시각은 1군에서 -6.3 ± 0.9 PD (-4 to -8 PD), 2군 -6.5 ± 0.9 PD (-6 to -8 PD)로 두 군 간 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.50). 술 전 원, 근거리 사시각 차이는 1군 0.9 ± 2.5 PD, 2군 1.1 ± 2.1 PD로 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.50). 음수는 내편위를 의미한다(Table 1).

1군 환자들은 정위 회복 후 평균 5.4 ± 3.3개월(1-10개월) 후에 내편위가 나타났고 내편위 발생 후 평균 관찰 기간은 13.3 ± 12.2개월(3-38개월)이었다. 지연발현 내편위가 처음 관찰되었을 때 내편위된 사시각은 원거리 -8.2 ± 4.3 PD (-4 to -18 PD) 근거리 -8.3 ± 4.4 PD (-4 to -18 PD)였다. 1군 환자 중 10명(43.5%)은 관찰 기간 동안 주관적 복시 증상을 호소하였다. 1군 환자 중 벡터분석도(Vectogram)검사를 시행받은 18명 중 5명에서 억제가 관찰되었다(우안 억제 2명, 좌안 억제 3명). 반면 2군 환자는 검사를 시행받은 16명 중 3명에서 억제가 관찰되었다(우안 억제 1명, 좌안억제 2명).

지연발현 내편위가 발생한 경우에 환자 및 보호자에게 장시간 근거리 작업을 피할 것을 교육하였으며 단기간 외래 추적하였다. 1군 환자 중 3명의 환자들은 관찰만으로 자연히 호전되었고, 20명의 환자에게는 가림치료를 한 달간 다시 시행하였으며 그 중 전혀 호전이 없었던 14명은 프리즘안경을 착용시켰다. 13명의 환자는 프리즘안경 착용 후 내편위가 감소하였다. 그럼에도 1명의 환자는 프리즘안경 착용 후에도 3개월 뒤 내편위가 20 PD 증가하여 재수술을 시행하였다.

설문조사 결과 1군의 환자들 중 18명(78.2%), 2군 7명(36.8%)이 하루 중 가장 많이 하는 작업으로 초근거리 작업을 선택했다. 1군의 환자들은 스마트폰(스마트패드 포함)사용이 8명(34.7%)으로 가장 많았다. 2군에서는 TV 시청이 12명(63.2%)으로 1군과 비교하여 통계적으로 유의하게 많았다(1군 6명[26.1%], p=0.02) (Table 2). 하루 두 가지 이상의 초근거리 작업을 하고 있는 경우 1군 11명(47.8%), 2군 3명(15.8%)으로 통계적으로 유의하게 1군에서 많았다(p=0.02). 1군의 환자들은 하루 평균 0.9 ± 1.3시간(0-6시간)의 스마트폰을 사용했으며 2군의 평균 0.7 ± 1.1시간(0-4시간)보다 길었으나 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.64). 초근거리 하루 평균 총 작업시간은 1군에서 2.7 ± 2.1시간(0-8시간), 2군은 1.5 ± 1.2시간(0-4시간)이었고, 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.037) (Table 3).

간헐외사시로 수술 후 속발내사시 발생 빈도는 6-20%인 것으로 알려져 있다[12-14]. 속발내사시 발생에 영향을 주는 인자들에 대해서 여러 연구가 보고되었다. 나이, 조절폭주비(high accommodative convergence/accommodation ratio), 바깥쪽불일치(lateral incomitance), 수술 방법 등이 영향을 줄 수 있다는 보고가 있었고 그 밖에도 약시, 근시 등 수술 전 환자의 상태가 술 후 속발내사시 발생 빈도에 영향을 줄 수 있다는 연구 결과가 발표되었다[15-21].

스마트폰 사용이 내사시 발생에 영향을 준다는 여러 연구 결과들이 있다[22,23]. Lee et al [11]은 스마트폰의 과다한 사용을 통해 근거리 작업 증가로 인하여 눈모음과다가 급성후천일치내사시를 유발시킬 수 있다고 발표하였다. 하지만 아직까지 사시수술을 시행받은 환자에서 스마트폰 등 초근거리 작업 사용이 사시 발생에 영향을 주는 논문은 발표된 바 없다.

본 연구에서 간헐외사시수술 후 과도한 눈모음근 사용이 지연발현 속발내사시 발생에 주는 영향을 조사하였다. 그 결과 지연발현 속발내사시 군에서 두 가지 이상의 초근거리 작업을 하고 있는 경우가 많다고 답했고 평균 수행하는 작업 시간의 경우에도 지연발현 속발내사시 군에서 유의하게 높았다. Ruttum [24]은 외사시수술 후 초기 안구정렬의 불확실성에 대해서 언급하였다. 수술 후 초기 회복 과정 중 변화된 눈벌림 융합력에 재적응의 시기가 생길 수 있고 이러한 이유로 수술 초기에 사시각의 불안정으로 나타나며 수술 후 6개월간 초기 사시각의 불안정이 관찰될 수 있다[25]. 따라서 외직근의 긴장이 줄어든 술 후 6개월 이내 융합이 불안정한 상태에서 내직근의 과다한 작용으로 내사시가 발생할 수 있다고 생각한다. 고도근시 환자에서 속발내사시 유병률이 올라갈 수 있다는 연구가 있었으나 본 연구에서는 지연발현 속발내사시 군과 대조군에서 구면렌즈대응치의 유의한 차이를 발견하지 못했다[21]. 중간거리 사용은 눈의 과도한 눈모음근의 사용을 억제할 뿐만 아니라 외직근의 외편위를 도울 수 있다고 알려져 있다[26]. 본 연구 결과에서도 TV 시청 등 중간거리 눈사용은 속발내사시가 발생하지 않은 군에서 유의하게 높았다.

스마트폰, 스마트 패드 등 전자기기의 사용은 공부, 독서 등 일반적인 초근거리 작업보다 조절, 눈모음의 이상을 더욱 초래할 수 있다고 알려져 있다[11,27]. 하지만 본 연구에서는 스마트폰 사용 시간의 경우 지연발현 속발내사시 군과 속발내사시가 발생하지 않은 군에서 유의한 차이가 없었다. 환자 나이에 따라 스마트폰 사용 시간이나 활용 등이 차이가 있을 수 있고 환자 수가 적어 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.

본 연구의 설문조사는 대부분 보호자를 통해 시행되었으며 실제 환자의 근거리 작업 시간과 오차가 있을 수 있다. 설문조사 시점이 불명확하기 때문에 수술 후 어느 시기에 근거리 작업을 많이 했는지 정확히 파악하기 어렵다. 또 한일상 작업 시간 분포를 파악하기 어려웠고 후향적 조사라는 한계가 있다. 표본수가 작고 지연발현 내사시 유병률이 높지 않아 통계 생산 부족 등의 한계가 있다. 향후 수술 환자를 대상으로 매일 근거리 작업 시간을 기록하는 방법 등의 전향적 설문조사를 통한 후속 연구가 필요하다. 양안 외직근후전술을 시행받은 환자만을 대상으로 하였고 향후 양안 내직근절제술, 외직근후전술 및 내직근절제술 등의 다른 수술 방법의 결과 등 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.

결론적으로 양안 외직근후전술 정위 회복 후 경과 관찰 기간 중 다시 내편위가 발생한 지연발현 속발내사시 군에서 가림치료 종료 후 초근거리 작업의 빈도 및 시간은 내편위가 발생하지 않은 대조군에 비해 유의하게 높았다. 향후 술 후 환자 및 보호자에게 초근거리 작업의 주의가 고려되어야 하겠다.