열공망막박리에 대한 치료로서 유리체절제술을 받고 수개월 후 수정체유화술 및 다초점인공수정체삽입술을 시행받은 3명의 환자들에 대하여 후향적 의무기록을 분석하였으며, 모든 수술은 1명의 술자(KSK)에 의해 진행되었다. 대상 환자는 근거리와 원거리의 안경 의존도를 낮추기를 원하고, 유리체절제술 후 원거리 최대교정시력이 20/25보다 좋은 경우에 한정하였으며 유리체절제술의 원인은 모두 황반부를 침범하지 않은 열공망막박리였다(Table 1). 유리체절제술은 25게이지의 수술 장비(Constellation Vision System; Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, USA)를 이용해 3개의 공막천자를 통해 시행하였다.

백내장수술 전 원거리 나안시력, 원거리 최대교정시력과 현성굴절검사를 통한 구면렌즈대응치, 난시량을 측정하였으며, IOL master 700 (Carl Zeiss, Meditac, Jena, Germany)을 이용하여 안축장, 전방 깊이 및 각막굴절력을 측정하여 비교적 긴 안축장에서 적합한 SRK/T 공식을 사용하여[5] 수술 후 최대한 정시안에 가깝게 되는 것을 원칙으로 인공수정체도수를 결정하였다. 또한 망막수술 전, 후, 그리고 백내장 수술 전 스펙트럼영역 빛간섭단층촬영(optical coherence tomography; Spectralis^®, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany)으로 망막외층의 내외절경계부 및 원뿔세포 외절의 손상, 망막내층 조직의 형태적 이상 유무를 관찰하여 신경감각망막층(neurosensory retina)의 해부학적 이상이 없는 환자들로 제한하였다. 백내장수술은 점안마취 후 이측 투명각막절개와 연속곡선수정체낭원형절개를 이용한 수정체유화술을 시행한 후 다초점인공수정체를 낭 내에 삽입하였고, 관류 및 흡인을 시행하여 남은 점탄물질을 제거하는 일반적인 방법을 선택하였다. 모든 대상 환자는 수술 중 수정체낭원형절개의 합병증, 후낭파열 및 수정체 중심이탈 등의 합병증은 발생하지 않았다. 수술 후 모든 환자에서 1% Prednisolone acetate (PredForte^®; Allergan Inc., Irvine, CA, USA)와 0.5% Moxifloxacin (Vigamox^® ophthalmic solution; Alcon Laboratories Inc.)을 한 달간 점안하였으며, 전방 염증 정도에 따라 점안 횟수와 점안 기간을 조절하였다.

수술 후에는 1주째, 1개월째, 3개월째, 6개월째, 12개월째 원거리 나안시력, 원거리 최대교정시력, 근거리 나안시력 및 현성굴절검사에 의한 구면렌즈대응치와 난시량을 측정하였고, 원거리시력은 4 m 거리에서 진용한 시력표를 이용하여 측정하였으며, 근거리시력은 33 cm 거리에서 예거 차트(Jaeger chart)를 이용하여 측정 후 진용한 시력표에 해당하는 환산 시력으로 보정하였다. 추가적으로 수술 후 경과 관찰이 가능했던 증례2 환자에 대해서 수술 후 2년 7개월째 근거리 및 원거리 나안시력, 초점심도(defocus curve), 대비감도검사를 시행하였고, Optical Quality Analysis System HD Analyzer (OQAS, Visiometrics S.L., Terrassa, Spain)를이용하여 Objective scatter index (OSI), modulation transfer function (MTF) cut-off value, Strehl ratio를 측정하였다. 초점심도는 명소시(photopic condition, 100 cd/m²) 상태에서 진용한 시력표를 이용하였고, 원거리에서 시력을 완전 교정한 상태에서 -4.5 diopter (D)에서 +2.0 D까지 0.5 D 단위의 구면렌즈를 교체하며 시력을 측정하였고, 그 결과값을 이용하여 초점심도를 얻었다. 그리고 기존 논문과 동일하게 시력이 0.3 minimal angle of resolution 이상인 구간을 초점심도로 측정하였다[6]. 대비감도는 OPTEC^® 6500 P (Stereo Optical Co., Inc., Chicago, IL, USA)를 이용, 박명시(luminance 3 cd/m²)와 명소시(85 cd/m²) 조건 하에서 눈부심 0, 1, 2단계(Glare; G0, G1, G2), 공간주파수 1.5, 3, 6, 12, 18 cpd에 대하여 각각 검사하였다.

모든 대상안에서 인공수정체 위치 이상, 낭포황반부종, 고안압, 독성전방증후군, 안내염, 망막박리는 발생하지 않았으나, 증례1에서 백내장수술 후 후낭 혼탁이 관찰되어 야그레이저 후낭절개술 치료를 시행하였다. 본 연구는 인증된 연구윤리 심의 위원회(institutional review board, IRB)의 승인을 면제받았고, 의학연구 윤리강령인 헬싱키 선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였다.

백내장의 진행은 유리체절제술 후 2년 이내에 80% 정도에서 생긴다고 알려져 있어[7], 유리체절제술 시행 이후 백내장수술은 흔하게 이루어진다. 또한 백내장수술에서 다초점인공수정체의 삽입은 근거리시력의 기능적 향상과 안경을 착용하지 않고 일상생활을 원하는 환자가 늘어나면서 증가하고 있다. 다초점인공수정체삽입 후 시력 결과에 영향을 미칠 수 있는 인자로는 동공 크기, 인공수정체의 중심이탈, 잔여난시, 황반 질환이나 녹내장 같은 시신경에 이상이 있는 질환이 알려져 있으며 일반적으로 유리체절제술 후의 백내장수술 시 다초점인공수정체의 삽입은 상대적으로 금기로 생각되고 있다[1]. 또한 열공망막박리의 경우 유리체절제술 후에도 재수술 가능성이 10% 정도로 보고되고 있는 데[8] 이 때 다초점인공수정체의 광학적 특성때문에 술자의 시야확보에 어려움을 준다는 보고들이 있다[9]. 그러나 Arrevola-Velasco et al [10]은 20명의 다초점인공수정체를 삽입한 후 발생한 망막전막수술 시 술자들은 특별한 불편함을 느끼지는 않았다고 하였다. Guber et al [8]은 첫 번째 망막 수술 시 황반을 침범한 망막박리 상태였거나, 실리콘기름을 넣은 경우, 증식유리체망막병증이 발생한 경우 유의하게 재수술 위험이 증가하는 것으로 보고하였다. 이러한 점을 고려하여 다초점인공수정체 삽입을 선택할 때 열공망막 박리로 유리체절제술을 시행한 눈에서는 재발의 위험 요소가 없는 케이스를 선택하는 것이 도움이 될 수 있겠다. 또한 열공망막박리는 황반을 침범하지 않을 경우 망막수술 전, 후 모두 시력저하 정도가 심하지 않고, 유리체절제술 후 시력 회복에 영향을 미치는 인자인 빛간섭단층촬영 상황반부의 망막 내 부종(intraretinal edema)이나 타원체구역 (Ellipsoid zone)의 손상[11]이 없는 경우가 많기 때문에 저자들은 본 증례들의 경우 다초점인공수정체 삽입 시 비유리체절제술안과 비슷한 결과를 보일 것으로 예상하였다. 그러나 최근 국외 논문에 보고된 바에 의하면 황반부에 질병이 있는 환자들을 대상으로도 선택된 증례에 한하여 다초점인공수정체삽입술을 시행한 경우도 발표되고 있다[2-4].

Cywinski et al [3]은 14안에서의 다양한 망막 질환으로 인한 유리체절제술 후 또는 동시에 수정체유화술 시 굴절형 다초점인공수정체삽입을 시행하였고 수술 후 2개월째 평균 원거리 나안시력은 황반을 침범하지 않은 망막박리는 20/20, 외상 후 유리체출혈과 비문증은 20/25였고, 나머지 질환들은 20/25 이하로 측정되었다. 근거리 나안시력은 모든 환자에서 20/40 이상이 측정되었다. 기존 연구들[2-4]을 살펴볼 때 황반의 해부학적 이상이 없는 질환들이 다른 질환들에 비해 수술 결과가 우수한 것으로 보이고, 이는 Klaas et al [11]과 같은 내용으로 유리체절제술 후 다초점인공수정체삽입술을 시행할 때 기준이 될 수 있을 것으로 생각된다.

다초점인공수정체를 삽입한 경우 원거리시력뿐만 아니라 근거리시력 결과도 중요한데 증례1의 근거리시력이 20/40으로 다른 증례들에 비해 저하된 결과를 보였다. 이의 원인으로 유추되는 것은 증례1은 안축장이 28.21 mm인 고도근시 환자로 일부 연구[12]에서 알려진 대로 고도근시군과 저도근시군으로 구분하여 비교하였을 때 두 군 간에 원거리 나안시력과 근거리 나안시력의 유의한 차이가 있었고, 저도근시군에서 더 우수한 결과를 보여 이와 비슷한 경우일 것으로 저자들은 판단하였다.

수술 후 마지막 경과 관찰 시까지 다초점인공수정체로 인한 빛번짐이나 대비감도 저하를 주관적으로 호소하는 환자는 없었다. 하지만 다초점인공수정체의 시력의 광학적 질을 더 정밀하고, 객관적으로 평가하기 위해 시력검사 이외에 OQAS 검사나 대비감도검사 등을 시행하여 기존 연구들[13-15]과 비교해보았다. 본 연구의 증례2의 우안 OQAS 검사 결과보다 망막 질환이 없고 우안과 같은 다초점인공수정체삽입술을 받은 좌안이 좀 더 나은 값을 보이지만 비교적 비슷한 결과를 보였고, 또한 기존 연구[13,14]에서 유리체 절제술 없이 다초점인공수정체를 삽입한 군에서 보고된 것과도 비슷한 결과를 보였다. 다초점인공수정체에서 광학구조상 입사광선이 분산되어 2개 이상의 초점을 만들기 때문에 대비감도가 감소하는 것은 피할 수 없는 일이다. 본 연구에서는 모든 상황에서 대비감도가 평균값보다 전반적으로 감소한 결과를 보였다. 이는 Yu et al [13]의 결과에 비해못한 결과로 볼 수 있고, Lee et al [15]의 결과와는 비슷한 결과로 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다. 다만, 증례2에서 유리체절제술 후 다초점인공수정체를 삽입하였을 때와 유리체절제술을 하지 않고 다초점인공수정체를 삽입한 경우를 비교하였을 때 양안의 차이가 크지 않은 결과를 보였다(Fig. 3).

증례2의 초점심도는 4.5 D (+1.5 D to -3.0 D)로(Fig. 4), 이전 연구[6,13]에서 보고한 망막 질환이 없는 회절 이중초점인공수정체들의 초점심도와 증례2의 초점심도는 비슷한 결과를 보였다.

이번 연구는 후향적 차트 리뷰여서 모든 환자에서 대비 감도나 광학의 질에 대한 평가가 이루어지지 못한 것이 한계점이라 하겠다. 유리체절제술 후 백내장수술 시 다초점인공수정체의 삽입을 한정된 기준에 의해 진행되었기 때문에, 본 연구의 우수한 수술 결과에 대한 해석은 제한적으로 판단되어야 하고, 앞으로 더 많은 연구가 있어야 정확한 결론을 내릴 수 있을 것으로 생각된다.

결론적으로 현재 더 이상 망막 질환의 진행이 없거나 황반의 구조적 이상 유무, 백내장이 생기기 전 최대교정시력과 같은 안과적인 요인들과 더불어 환자의 직업이나 성격, 생활 습관과 관련된 상황을 환자에게 충분히 설명하고 신중하게 환자군을 선정한다면, 술 후 환자의 만족과 더불어 좋은 임상 결과를 얻을 수 있다는 가능성을 보여주었다고 생각한다.