Address reprint requests to Jong Hyun Lee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Inje University Ilsan Paik Hospital, #170 Juhwa‐ro, Ilsanseo‐gu, Goyang 10380, Korea 인구의 고령화에 따라 위눈꺼풀 피부늘어짐, 눈꺼풀처짐, 노년 백내장 등 노화로 인해 발생하는 안과 질환이 증가하고 있다. 이 중 눈꺼풀처짐은 미용적으로도 문제가 되지만 상부 시야 감소, 대비감도 감소, 각막난시 증가와 같은 시기능 장애를 유발할 수도 있다[1-5].
위눈꺼풀 피부늘어짐에는 여분의 위눈꺼풀 피부와 지방 조직을 절제하는 위눈꺼풀성형술을 시행할 수 있고[6,7], 중등도의 눈꺼풀처짐에는 눈꺼풀올림근절제술을 시행할 수 있다[8,9]. 위눈꺼풀수술 후 발생 가능한 부작용은 토안, 비대칭, 위눈꺼풀 뒤당김, 눈물흐름, 복시 등이 있다[10,11].
위눈꺼풀수술 후에 발생 가능한 위눈꺼풀의 해부학적 변화는 각막의 형태에도 영향을 줄 수 있는데, 위눈꺼풀수술이 각막에 미치는 영향에 대한 기존의 연구들 중 수술 후 각막난시에 대한 연구들은 서로 상반된 결과를 보이고 있다. Kim et al [1]은 위눈꺼풀수술 후 각막에 미치는 위눈꺼풀의 압력이 감소하여 각막곡률반경이 변하면서 각막난시가 감소한다고 하였다. 위눈꺼풀 피부늘어짐으로 발생한 과도한 눈꺼풀 피부의 무게와 압력이 각막 표면에 직접적으로 영향을 준다는 연구도 있다. 그러나 Savino et al [12]은 위눈꺼풀수술 후 각막의 변화에 대한 연구에서 위눈꺼풀수술 후 상부 각막난시가 감소하고 상하부 각막난시가 대칭적으로 변하여 시기능의 호전을 보이지만 통계적으로 유의한 각막난시의 감소는 없다고 하였다.
백내장수술 후 시력이 호전되었음에도 불구하고 여전히 시각적 불편감을 호소하는 환자들 중 많은 수에서 눈꺼풀처짐과 위눈꺼풀 피부늘어짐이 동반되어 있었고, 이들 중 일부는 이를 수술적으로 교정한 후에 시각적 증상이 호전된 경험을 한 바 있는데, 저자들은 위눈꺼풀수술 후 각막 고위수차와 각막난시가 호전된 점이 그 원인일 것으로 추정하였다. 그러나 눈꺼풀처짐과 위눈꺼풀 피부늘어짐이 각각 각막 고위수차와 각막난시에 미치는 영향과 이를 수술적으로 교정한 후에 각막이 어떻게 변하는지에 대한 연구는 아직까지 보고된 바 없다. 이에 본 연구를 통하여 위눈꺼풀수술이 각막 고위수차와 각막난시에 미치는 영향을 알아보고자 하였다.
대상과 방법
2011년 7월 1일부터 2016년 4월 1일까지 본원 안과에서 위눈꺼풀수술을 받은 환자 중 수술 후 6개월 이상 추적 관찰된 환자를 대상으로 후향적 의무기록 조사를 실시하였다. 본 연구는 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하여 진행되었고, 본원 의학연구윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받고 진행되었다(승인 번호: 2016-04-013).
대상안을 위눈꺼풀성형술군과 눈꺼풀올림근절제술군의 두 군으로 분류하였다. 위눈꺼풀성형술군은 위눈꺼풀 피부늘어짐에 대한 위눈꺼풀성형술을 시행한 눈으로 하였고, 눈꺼풀올림근절제술군은 위눈꺼풀 피부늘어짐과 눈꺼풀처짐이 동반되어 위눈꺼풀성형술과 눈꺼풀올림근절제술을 함께 시행한 눈으로 하였다.
위눈꺼풀각막반사간거리는 위눈꺼풀의 하부 가장자리와 동공 대광 반사 사이의 거리로 정의하였다. 위눈꺼풀각막 반사간거리가 2 mm 미만일 경우를 수술적 교정이 필요한 눈꺼풀처짐으로 판정하여 눈꺼풀올림근절제술을 시행하였다[3,13,14].
기존에 눈꺼풀 수술 혹은 굴절교정수술을 받은 환자, 콘택트렌즈 착용 중인 환자, 군날개, 원추각막 등의 각막질환 환자, 눈꺼풀속말림, 눈꺼풀겉말림, 속눈썹증 등의 눈꺼풀 질환 환자는 제외하였다. 수술 후 상처 벌어짐, 비대칭 같은 합병증이 발생하여 재수술을 시행한 환자도 연구 대상에서 제외하였다.
수술 방법
수술은 진정제 투약 없이 국소 마취 하에 시행하였다. 위눈꺼풀의 쌍꺼풀선을 표시하였고 여분의 피부를 제거하기 위한 절개선을 디자인하여 표시하였다. 1:100,000으로 희석된 에피네프린과 3 mL의 2% 리도카인을 수술 부위에 피하 주사하고 표시선을 따라 15번 Bard-Parker 블레이드로 피부를 절개한 후 눈둘레근과 피부를 절제하여 안와사이막과 널힘줄앞안와지방을 노출시켰다. 여분의 널힘줄앞안와지방은 수술적으로 제거하였다.
눈꺼풀올림근절제술은 뮐러근과 올림근널힘줄을 결막과 눈꺼풀판 상부 경계에서 휘트날(Whitnall) 인대까지 박리하고 눈꺼풀판 상부 경계에 6-0 실크 비흡수성 봉합사로 3회 수직매트리스봉합을 시행하여 재부착하였다. 여분의 올림근널힘줄은 절제하였다.
수술 중 환자를 앉게 하여 정면 주시할 때 위눈꺼풀각막 반사간거리가 약 3 mm 정도 되도록 봉합 위치를 조정하였고, 피부 절개 부위는 7-0 나일론 비흡수성 봉합사를 사용하여 연속봉합으로 시행하였다.
수술 후 수술 부위에 3% ofloxacin 안연고(Tarivid®, Santen Pharmaceutical, Osaka, Japan)를 2주간 1일 3회 도포하였고 수술 7일 후 피부 봉합사를 제거하였다.
결과 계측
위눈꺼풀각막반사간거리는 이마근 사용을 배제한 상태에서 대광반사점의 중심으로부터 위눈꺼풀 경계까지의 거리로 정의하였고 한 명의 검사자가 측정하였다. 자동각막굴절력계(RK-F1®, Canon, Tokyo, Japan)로 각막난시를 측정하였고, Hartmann-Shack 방식의 웨이브프론트 수차계(KR-1W®, Topcon corp., Tokyo, Japan)로 각막 고위수차를 측정하였다. 검사들을 시행할 때 위눈꺼풀을 들어올리지 않고 외부 자극이 없이 자연스럽게 눈꺼풀을 깜빡이는 상태에서 3회 연속으로 검사를 시행하여 각막난시와 각막고위수차를 측정하였다[15,16].
고위수차 측정값은 동공크기 6 mm로 표준화하여 분석하였다. 제르니케 계수(Zernike coefficients)로 3차에서 6차 수차까지 해당하는 고위수차들을 포함하여 전체고위수차의 제곱근평균제곱(root mean square, RMS)을 계산하여 분석에 이용하였고[17], 임상적으로 유용한 코마유사수차는 3차, 5차 수차를 포함하였고 구면유사수차는 4차, 6차 수차를 포함하여 계산하였다[18].
수술 전과 수술 6개월 후의 위눈꺼풀각막반사간거리, 각막 고위수차 및 각막난시를 측정하였다.
결 과
총 86명 147안이 본 연구에 포함되었다. 평균 연령은 66.4 ± 11.7세(54-80세)였고, 남자가 38명(44.2%), 여자가 48명(55.8%)이었다. 위눈꺼풀 피부늘어짐 환자 38명(양안 28명, 단안 10명) 66안은 위눈꺼풀성형술을 받았고 눈꺼풀처짐 환자 48명(양안 33명, 단안 15명) 81안은 눈꺼풀올림근절제술을 시행받았다. 수술 전 위눈꺼풀각막반사간거리를 제외한 인구통계학적 자료는 두 군 사이에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(Table 1).
수술 전 위눈꺼풀각막반사간거리는 눈꺼풀올림근절제술군에서 -0.45 ± 1.41 mm였고 위눈꺼풀성형술군에서 2.36 ± 0.55 mm로 눈꺼풀올림근절제술군에서 유의하게 작았다 (p=0.041). 수술 후 위눈꺼풀각막반사간거리는 위눈꺼풀성형술군에서 2.51 ± 0.62 mm였고, 눈꺼풀올림근절제술군에서 2.85 ± 1.10 mm로 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.462). 위눈꺼풀각막반사간거리는 눈꺼풀올림근절제술군에서 수술 후 유의한 증가를 보였으나, 위눈꺼풀성형술군에서는 유의한 변화는 없었다(p=0.026, p=0.571).
수술 전 각막난시는 위눈꺼풀성형술군에서 -1.01 ± 0.92디옵터였고, 수술 후 각막난시는 -0.93 ± 0.73디옵터로 유의한 변화는 없었으나, 눈꺼풀올림근절제술군에서 수술 전 각막난시는 -1.13 ± 0.77디옵터였고, 수술 후 각막난시는 -0.71 ± 0.55디옵터로 유의한 차이가 있었다(p<0.001). 두 군 모두에서 수술 후 난시축의 변화는 없었다(Table 2).
수술 전 3차 수차와 코마유사수차는 눈꺼풀올림근절제술군에서 위눈꺼풀성형술군보다 높았다. 수술 전 눈꺼풀올림근절제술군의 3차 수차는 0.493 ± 0.251, 위눈꺼풀성형술군에서는 0.426 ± 0.184였고, 코마유사수차는 수술 전 눈꺼풀올림근절제술에서 0.566 ± 0.247, 위눈꺼풀성형술군에서 0.507 ± 0.207로 모두 유의하게 높았다(p=0.027, p=0.044).
수술 전후 3차 수차와 코마유사수차의 변화를 비교하면 눈꺼풀올림근절제술 군에서 수술 후 3차 수차와 코마유사 수차가 감소하였다. 눈꺼풀올림근절제술군에서 수술 전 3차 수차는 0.493 ± 0.251이었고 수술 후 3차 수차는 0.442 ± 0.206으로 유의한 감소가 있었고(p=0.030), 수술 전 코마유사수차는 0.566 ± 0.247이었고 수술 후 코마유사수차는 0.476 ± 0.193으로 유의한 감소가 있었다(p=0.006).
눈꺼풀올림근절제술 후 위눈꺼풀각막반사간거리가 증가하였고 각막 고위수차, 코마유사수차는 유의하게 감소하였고 이는 수술 후의 란돌트고리(Landolt ring)의 번짐이 호전된 점을 통해서도 확인할 수 있었다(Fig. 2).
고 찰
노화와 관련된 위눈꺼풀의 퇴행성 변화는 위눈꺼풀 피부늘어짐, 눈꺼풀처짐, 널힘줄앞안와지방탈출증, 눈둘레근 이완 등이 있다. 위눈꺼풀의 구조적 변화가 각막에 영향을 준다는 연구 결과는 기존에 여러 연구자들에 의해 발표된 바 있다. Zinkernagel et al [3]은 각막에 미치는 위눈꺼풀의 압력이 각막의 구조과 굴절력을 변화시킬 수 있고 위눈꺼풀의 구조적 이상이 심할수록 수술적 교정 후에 각막난시가 많이 감소한다고 보고하였다. Rogers et al [19]과 Kim et al [2]은 위눈꺼풀성형술과 눈꺼풀처짐교정수술 후 대비감도가 증가되어 시기능이 호전된다고 보고하였다. 반면에 위눈꺼풀수술 전후 각막 고위수차에 큰 변화가 없다는 연구 결과도 있었다. Kim et al [2]은 위눈꺼풀수술 1개월 후의 전체 고위수차는 감소하였으나 동공 지름 6 mm 범위 내의 각막 고위수차는 수술 전후 차이가 없다고 보고하였다. 눈꺼풀처짐과 고위수차의 관련성에 대한 연구를 살펴보면, Ashok Kumar et al [20]은 단측 선천눈꺼풀처짐이 발생한 소아 환자의 연구를 통해 선천눈꺼풀처짐안에서 정상안보다 고위수차가 크다고 보고하였고, Zheng et al [21]은 성인 눈꺼풀처짐 환자에게 시행한 위눈꺼풀수술 후 안구 전체 고위수차가 감소한다고 보고하였다.
고위수차는 안경이나 콘택트렌즈로 교정이 불가능한 굴절이상 또는 불규칙난시를 뜻하는데, 고위수차가 증가하면 눈부심, 후광, 왜곡 등의 시력의 질이 저하되기 때문에 고위수차를 교정하면 대비 감도와 시기능이 크게 호전될 수 있다[22,23].
고위수차를 단순하고 정량적으로 표현함으로써 이를 임상적으로 쉽게 적용하기 위한 다양한 시도가 있었는데, 그 중 가장 대표적인 방식이 제르니케 다항식이다. 제르니케 다항식의 계수는 코마수차, 구면수차 등 광학에서 사용되는 용어를 사용하며 각 계수의 특징을 쉽게 파악할 수 있도록 구성되어 있다. 제르니케 다항식은 부정난시를 각 성분마다 정량적으로 해석하기에는 유용하지만 변수들이 많아 통계 분석에 이용하기는 어려운 특징이 있다. 3차와 4차 수차의 경우, 구면수차를 제외하고는 서로 부호가 반대인 계수가 있는데, Campbell [24]은 KR-1W 수차계에서 부호가 반대인 계수를 연결하여 3차와 4차의 전체 9계수를 5계수로 줄여 수차의 특성을 시각적으로 쉽게 이해할 수 있게 하였고, 구면수차를 제외한 수차들을 양의 값으로 표시하여 통계 처리가 용이하게 만들었다.
위눈꺼풀성형술은 수술 후 위눈꺼풀각막반사간거리의 변화가 없지만, 눈꺼풀올림근절제술은 수술 후 위눈꺼풀의 위치가 상대적으로 많이 변하기 때문에 각막 표면에 보다 더 큰 영향을 주며, 따라서 각막 굴절력도 더 많이 변화한다[1,25]. 본 연구에서는 눈꺼풀처짐 정도를 평가하고 위눈꺼풀수술을 수술 기법에 따라 눈꺼풀올림근절제술과 위눈꺼풀성형술로 구분하여 수술 전후의 각막고위수차와 각막난시의 변화를 서로 비교하였다. 위눈꺼풀수술 후 발생 가능한 눈꺼풀부종, 토안, 안구 표면 노출 증가 등의 합병증은 안구 표면에 영향을 줄 수 있다[26]. 안구 표면에 영향을 주는 위눈꺼풀수술 후 합병증이 안정화되는데 최소 3개월의 필요하기 때문에[27], 수술 후 합병증으로 인한 영향을 최소화하기 위해 수술 6개월 후와 수술 전 위눈꺼풀각막반사간거리, 각막 고위수차 및 각막난시를 측정하여 비교하였다.
그 결과, 눈꺼풀올림근절제술군에서 수술 후 코마유사수차와 각막난시가 위눈꺼풀성형군에서보다 더 많이 감소한다는 것을 확인하였다. 또한 눈꺼풀올림근절제술군의 수술 후 위눈꺼풀각막반사간거리와 코마유사수차의 변화량은 유의한 음의 상관관계가 있었다. 수술 후 각막 고위수차와 각막난시의 변화한 것은 각막의 형태학적 변화가 있다고 해석할 수 있다. 각막 고위수차는 웨이브프론트 수차계에 내장된 플라시도원반 방식 각막형태검사의 axial map에서 환자의 전면 각막과 최적구면(best-fit sphere) 간의 형태학적 차이를 분석한 것으로, 환자의 전면 각막이 최적구면보다 높거나 낮다는 형태학적 개념으로 전면 각막의 불규칙 정도(irregularity)를 나타낸다[28,29]. 각막난시는 저위수차에 해당하고, 각막난시의 변화는 각막의 곡률반경의 변화를 의미하며 각막전면의 형태학적 변화가 발생했다고 해석할 수 있다[30].
눈꺼풀처짐을 수술로 교정하면 코마유사수차가 감소하는 기전을 두 가지로 설명할 수 있다. 첫째, 수술 전 과도한 피부, 지방 및 눈둘레근이 각막 상측을 직접 압박하여 각막 고위수차를 유발하였는데 이를 수술로 제거함으로써 고위 수차가 감소한 것이다. 눈꺼풀처짐이 없는 위눈꺼풀 피부늘어짐 환자의 경우, 눈꺼풀 연부조직이 각막을 압박하는 양이 눈꺼풀처짐이 동반된 환자보다 적다. 눈꺼풀처짐 환자의 각막형태검사를 보면 각막 상측의 각막곡률반경이 가파른 점을 알 수 있다. 눈꺼풀처짐 환자의 비대칭적인 각막 곡률반경의 변화가 코마유사수차를 증가시키는 것으로 생각되며 눈꺼풀처짐을 수술적으로 교정하여 상측의 가파른 각막곡률반경이 정상화됨으로써 각막의 코마유사수차가 감소할 것으로 생각된다.
둘째, 눈꺼풀처짐에 의해 눈물흘림과 눈물고임이 발생할 수 있다[31,32]. 불안정해진 눈물막과 안구 표면은 각막 고위수차를 유발할 수 있는데[33], 눈꺼풀처짐 수술 후 눈물막과 안구 표면이 안정화되어[34], 각막 고위수차가 호전된 것으로 생각된다.
위눈꺼풀수술 후 난시와 고위수차의 변화에 대한 기존의 연구들은 연구마다 결과에 차이를 보이는데, 인종과 연령대 따라 안와 용적의 크기가 차이가 있고[36,37], 눈꺼풀모양, 눈꺼풀틈새 길이 및 눈꺼풀처짐의 정도가 다른 점이 연구 결과에 영향을 미쳤을 것으로 생각된다[38,39].
본 연구에서는 위눈꺼풀의 구조적 이상을 정도에 따라 두 군으로 나누어 수술 전후의 각막 고위수차와 각막난시의 변화에 대해 분석하였고 양 군 사이의 차이를 비교하였다는 점이 기존의 연구와의 차별점이다. 또한 기존 연구에 비해 많은 수인 147안을 연구 대상으로 포함하여 시행하였기에 연구의 신뢰도가 상대적으로 높다고 볼 수 있다.
다만, 본 연구는 몇 가지 한계가 있다. 눈꺼풀처짐과 피부늘어짐 유무, 위눈꺼풀각막반사간거리, 눈물고임과 눈물흘림 정도에 따른 각막난시와 각막 고위수차 차이를 비교하지 않았고, 위눈꺼풀 수술 후 발생한 각막난시와 각막 고위수차 변화가 환자의 시각과 관련된 주관적인 증상에 어떤 영향을 주었는지 대한 평가가 없어서 이에 대한 후속 연구가 필요할 것으로 생각한다.
백내장수술 및 굴절교정수술을 먼저 시행하고 눈꺼풀올림근절제술을 시행하는 경우, 각막 고위수차 및 각막난시가 변하여 최종적인 굴절 및 시기능에 영향을 줄 수 있다. 그러므로 저자들은 백내장과 눈꺼풀처짐이 동반된 환자에 게는 눈꺼풀올림근절제술을 먼저 시행하고 충분한 회복을 확인한 뒤 백내장수술을 시행하는 것이 좋다고 생각한다. 백내장수술을 받고자 하는 환자에게 눈꺼풀처짐 동반 여부를 평가하여 수술 전 눈꺼풀처짐이 백내장수술 후 만족도 저하에 영향을 줄 수 있음을 미리 파악하고 수술 순서를 고려해 보아야 할 것이다.
결론적으로 본 연구를 통해 눈꺼풀올림근절제술을 시행하면 각막 고위수차와 각막난시가 감소함을 확인하였고, 눈꺼풀처짐교정수술과 백내장수술을 계획하는 경우 수술 순서와 시기를 결정하는데 본 연구 결과가 참고 자료로 활용될 수 있을 것으로 생각한다.
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