안구내용적출 시 자가통증조절장치를 이용한 선제적 전신 진통제의 효과
Effect of Preemptive Systemic Patient-controlled Analgesia in Evisceration
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Abstract
목적
안구내용적출 시 자가통증조절장치(patient-controlled analgesia, PCA)를 이용한 선제적 전신 진통제 투여가 수술 후 통증에 미치는 영향을 알아보고자 하였다.
대상과 방법
본원에서 전신마취하 안구내용적출을 시행한 환자 중 수치평가척도(numeral rating scale, NRS)를 통한 통증 평가가 가능하였던 55명을 수술 후 PCA를 투여한 그룹(group 1)과 수술 전 선제적으로 PCA를 투여한 그룹(group 2)으로 나누었다. 두 군의 수술 당일과 수술 후 1, 2, 3일째의 통증 정도를 NRS로 비교하였으며, PCA 외 추가적인 진통제 사용 여부를 비교하였다.
결과
총 55명의 환자 중 group 1은 17명, group 2는 38명이었다. 수술 당일 3시간, 5시간, 7시간 후의 NRS는 group 2에서 낮은 경향을 보였으나 유의미하지 않았다. 수술 후 1, 2일째의 NRS는 group 2에서 유의미하게 낮게 나타났으며(p=0.014, 0.027), 수술 후 3일째의 NRS도 유의미하지 않지만 낮았다(p=0.059). 수술 후 추가적인 진통제가 필요하였던 경우 또한 수술 후 0, 1, 2, 3일째 모두 group 1에 비해 group 2에서 유의미하게 적었다(p=0.001, <0.001, <0.001, 0.008).
결론
안구내용적출 시 PCA를 이용해 선제적으로 전신 진통제를 투여한 경우 수술 후 통증 정도가 유의미하게 감소하였으며, 추가 진통제 없이 PCA 자체만으로도 통증이 조절된 비율이 높아 효과적인 투여 방법이었기에 이를 보고하고자 한다.
Trans Abstract
Purpose
To investigate the effect of preemptive systemic analgesia using patient-controlled analgesia (PCA) on postoperative pain after evisceration.
Methods
Of the patients who underwent evisceration under general anesthesia in our hospital, 55 who were able to evaluate pain using a numeral rating scale (NRS) were included. The patients were divided into two groups: group 1 used PCA after surgery, and group 2 used PCA preemptively before surgery. We compared the two groups in terms of the NRS pain scores on the day of surgery and 1, 2, and 3 days after surgery, and according to whether additional analgesics were used.
Results
The 55 patients included 17 in group 1 and 38 in group 2. The NRS at 3, 5, and 7 hours on the day of surgery tended to be lower in group 2, but not significantly (p > 0.05). The NRS on days 1 and 2 after surgery was significantly lower in group 2 (p = 0.014 and p = 0.027, respectively), and the NRS on day 3 after surgery was also lower, although not significantly (p = 0.059). Significantly fewer cases required additional analgesics in group 2 compared to group 1 on the day of surgery and 1, 2, and 3 days after surgery (p = 0.001, p < 0.001, p < 0.001, and p = 0.008, respectively).
Conclusions
Using preemptive systemic PCA in evisceration significantly reduced the postoperative pain, and PCA itself was an effective administration method due to the high rate of pain control without the need for additional analgesics.
안구내용적출(evisceration)은 외상이나 녹내장, 안내염, 포도막염 등으로 인해 안구의 제거가 필요한 경우 결막, 공막, 외안근, 안와지방을 보존하며 안구내용물을 제거하는 수술 방법이다.1 안구내용적출은 주로 전신마취로 진행하나,2 수술 후 환자에게 심한 통증을 유발하기 때문에 수술 후 발생하는 통증을 조절하기 위해 눈뒤마취, 마취 중 정맥 내 ketamine 투여 등 여러 방법들이 시도되어 왔다.3-5 자가통증조절장치(patient-controlled analgesia, PCA)는 대표적인 수술 후 통증 조절 방법으로 메타분석을 통해 각 수술 부위별로 분류하여 PCA 사용 시 통증 조절 정도를 비교하였을 때 기존 진통제 투여 방법보다 통증 조절에 효과적임이 확인되었다.6
PCA는 환자의 필요에 따라 간헐적으로 진통제가 투여되는 장치로, 버튼을 누를 때마다 일정 용량의 진통제가 체내로 주입되는 펌프이다.7 PCA는 주로 수술 중 연결하여 수술 후 전신 진통제 투여를 시작하나, 최근에는 정형외과, 외과 등의 영역에서 수술 후 통증을 줄이기 위한 방법으로 수술 전 선제적으로 PCA를 통해 전신 진통제를 투여하는 방법이 시도되고 있다. 기존의 연구에 따르면 Cho and Lee8는 visual analogue scale score를 통해 상복부 수술에서 수술 전 PCA를 사용하였을 때 선행 진통 효과가 효과적이었다고 발표하였고, Li et al9은 메타분석을 통해 무릎 인공관절전치환술에서 수술 전 선제적 PCA 사용이 통증 조절에 효과적임을 발표하였으며, 또한 Rosaeg et al10은 관절경 전방십자인대 봉합술에서 verbal rating score를 이용하여 수술 전 선제적 PCA를 사용한 군에서 통증 점수가 유의미하게 낮음을 확인하여 수술 전 선제적 PCA를 통해 전신 진통제를 투여하였을 때의 긍정적인 결과를 발표한 바 있다.
본 연구에서는 안구내용적출 시 PCA를 사용한 환자들 중 수술 전날 PCA를 통해 전신 진통제 투여를 시작한 군과 수술 후 PCA를 시작한 군 간 통증 정도를 수치평가척도(numeral rating scale, NRS)를 통해 비교하였다. 또한 진통제 부작용 여부 및 추가적인 진통제 사용 여부를 비교하여, PCA를 이용한 선제적 전신 진통제 투여의 효과와 부작용 등에 대하여 확인하고자 하였다.
대상과 방법
2015년 3월부터 2022년 11월까지 본원에서 전신마취 하 안구내용적출을 시행한 환자 56명을 대상으로 후향적으로 의무기록을 분석하였다. 1명은 심한 치매로 NRS를 통한 통증 평가가 불가능하여 총 55명의 환자가 연구 대상이 되었다. 본 연구는 헬싱키선언을 준수하였고 본원 IRB의 승인을 받아 진행하였다(IRB NO. 2023-06-017).
의무기록 분석을 통해 환자들의 나이, 내과적 과거력, 안과적 과거력과 수술 전후의 통증 정도와 진통제 투약 후 부작용 등을 확인하였다. PCA는 fentanyl citrate (Daihan fentanyl®, Daihan Pharm Co., Seoul, Korea) 10-20 mcg/kg과 ramosetron (Nasea®, Daiichi Sankyo Korea Co., Seoul, Korea) 0.3 mg을 normal saline 0.9% 100 mL와 혼합하여 제조한 용액을 PCA 펌프를 이용하여 시간당 0.1-0.2 mcg/kg의 속도로 기초 주입량과 일회 주입량을 똑같이 설정하여 15분의 폐쇄 시간으로 주입하기 시작하였다. 수술 후 PCA를 시작한 군(group 1)은 수술 중 PCA를 연결하여 수술 후 병동에서 주입을 시작하였고, 수술 전 PCA를 시작한 군(group 2)은 수술 전일 PCA를 연결하여 전날 저녁 정주를 시작하였다. 본원에서 안구내용적출은 단일 술자에 의해 시행되었고, group 1은 2015년 4월부터 2017년 7월까지의 기간 동안 수술이 시행되었고, group 2는 2017년 8월부터 2022년 8월까지의 기간 동안 수술이 시행되었다.
환자들의 통증 정도는 NRS를 통해 평가하였다. NRS 통증 점수 및 구역, 구토 등의 부작용 여부는 수술 당일의 경우 수술 후 3, 5, 7시간째에 평가하였고, 수술 후 입원 기간에는 하루 세 번 측정하였다. NRS상 1-4점을 경한 통증, 5-6점을 중등도 통증, 7-10점을 중증 통증으로 분류하였다. PCA 사용 중에도 중등도 이상의 통증을 호소하는 경우에는 tramadol (Tridol®, Yuhan Corporation, Seoul, Korea)을 정주하였으며, 경한 통증을 호소하는 환자에서는 환자가 원하는 경우 경구 acetaminophen (Tylenol®, Janssen, Seoul, Korea)을 복용하도록 하였다. 수술 후 구역, 구토 등을 호소하는지 확인하여 원하는 경우 ramosetron (Nasea®, Daiichi Sankyo Korea Co.)으로 증상을 조절하였다. PCA는 수술 후 이틀째에 중단하였으며, 구역, 구토 등으로 인해 환자가 PCA를 중단하기를 원하였을 경우에는 그 전에 PCA를 중단하였다.
모든 환자는 전신마취 하에 안구내용적출을 받았다. 각막윤부를 따라 360도 결막을 절제한 후 외안근 주변 조직을 박리하고 후방 공막 시신경 주위로 공막절개를 시행하였다. 각막을 절제한 후 유리체, 포도막 등 안구내용물을 제거한 후 하이드록시아파타이트 구를 삽입한 다음 공막, 테논낭, 결막을 차례로 봉합하였다. 수술 중 맥박 및 혈압 등을 모니터하여 눈심장반사 등의 혈역학적 변화를 확인하였다.
통계분석은 SPSS for windows software version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였다. Group 1과 group 2 간의 수술 후 통증 정도는 독립표본 t-검정으로 검정하였고, 그룹 간 구역, 구토 등의 부작용 유무, 추가 진통제 사용 여부 및 부작용 여부는 Fisher’s exact test를 사용하여 비교하였다. p값이 0.05 미만인 경우 통계적으로 유의하다고 판단하였다.
결 과
본원에서 안구내용적출을 받고 NRS 통증 평가가 가능하였던 환자는 총 55명이었으며, 이 중 수술 후 PCA를 통해 전신 진통제 주입을 시작한 group 1은 17명, 수술 전 선제적으로 전신 진통제 주입을 시작한 group 2는 38명이었다. 이 중 안구위축은 19명, 안구천공 또는 안구파열 15명, 안내염 10명, 신생혈관녹내장 등 녹내장 6명, 기타 소눈증 1명, 각막혼탁 1명, 공막염 1명, 수포각막병증 1명이었으며, 수술 원인은 두 군 간에 유의미한 차이가 없었다(p=0.585). Group 1과 2 사이에 성별(p=1.000), 나이(p=0.403), 내과적 과거력(p=0.135)과 안과적 과거력(p=1.000) 또한 차이가 없었다(Table 1). Group 간의 수술 시간을 비교하였을 때 group 1은 44.7 ± 10.1분, group 2는 42.4 ± 12.8분으로 두 군 간의 차이가 없었다(p=0.374). 또한 환자의 fentanyl 총 투여량을 체중으로 표준화 하였을 때 group 1은 17.6 ± 3.7 mcg/kg, group 2는 14.1 ± 3.4 mcg/kg으로 두 군 간의 차이가 없었다(p=0.964).
Demographic features
수술 전 통증 평가 시 group 1은 NRS 2.2 ± 2.5점, group 2는 2.7 ± 2.6점이었다(p=0.482). 수술 후 3시간째 NRS는 group 1에서 4.3 ± 2.0점, group 2는 3.4 ± 1.6점이었다(p=0.482). 수술 후 5시간째의 NRS는 각각 2.8 ± 1.0점, 2.4 ± 0.8점이었으며(p=0.126), 수술 후 7시간째의 NRS는 각각 2.8 ± 1.5점, 2.0 ± 1.3점으로(p=0.058) group 2에서 더 낮은 경향을 보였으나 유의미하지 않았다. 수술 후 1일째의 NRS는 group 1에서 3.1 ± 1.5점, group 2에서 2.2 ± 0.9점으로 group 2에서 유의미하게 낮았으며(p=0.014), 수술 후 2일째에도 각각 2.9 ± 2.1점, 1.9 ± 1.1점으로 group 2의 NRS 점수가 통계학적으로 유의미하게 낮았다(p=0.027). PCA를 중단한 후인 수술 후 3일째 group 1의 NRS는 2.7 ± 2.5점, group 2의 NRS는 1.7 ± 1.3점으로, group 2에서 더 낮게 나타났으나 유의미하지는 않았다(p=0.059) (Table 2, Fig. 1).
Postoperative pain score (NRS), additional analgesics, patient-controlled analgesia (PCA) complication in each group
The numeral rating scale (NRS) score on the 1st day after surgery was 3.1 ± 1.5 points in group 1 and 2.2 ± 0.9 points in group 2, which was significantly lower in group 2 (p = 0.014). On the 2nd day after surgery, the NRS score of group 2 was statistically significantly lower, 2.9 ± 2.1 points in group 1 and 1.9 ± 1.1 points in group 2 (p = 0.027). *p-value < 0.05 was considered statistically significant.
수술 후 PCA로 통증이 충분히 조절되지 않아 추가적인 진통제가 필요하였던 경우를 비교한 결과, 수술 당일 group 1에서 추가적인 진통제가 필요하지 않았던 경우는 9명(52.9%), 경미한 통증으로 경구 acetaminophen을 추가한 경우는 4명(23.5%), 중등도 이상의 통증으로 tramadol 정맥주사를 추가한 경우는 4명(23.5%)이었다. Group 2에서는 각각 36명(94.7%), 0명(0%), 2명(5.3%)으로, group 2에서 추가적인 진통제가 필요하였던 경우가 더 유의하게 적었다(p=0.001). 수술 후 1일째 group 1에서 경구 진통제를 추가한 경우는 2명(11.8%), 정맥 진통제를 추가한 경우는 4명(23.5%)이었으나, group 2에서는 추가적인 진통제가 필요하였던 경우가 없었다(100%, p<0.001). 수술 후 2일째, group 1의 환자 중 4명(23.5%)은 경구 진통제가, 5명(29.4%)은 정맥 진통제가 필요하였으나, group 2에서는 1명(2.6%)만 정맥 진통제를 필요로 하여 두 군 간에 유의미한 차이를 보였다(p<0.001). PCA 주입을 끝낸 후인 수술 후 3일째에는 group1 에서 경구 진통제를 추가한 경우가 1명(5.9%), 정맥 진통제를 추가한 경우가 5명(29.4%)이었고, group 2에서는 2명(5.3%)만 정맥 진통제를 필요로 하여, group 2에서 추가적인 진통제가 필요하였던 경우가 유의하게 적은 것으로 나타났다(p=0.008) (Table 2).
각 군에서 PCA 후 구역, 구토 등 부작용 여부를 비교한 결과 두 군 간에 차이가 없었으며, 수술 중 특이적인 혈역학적 변동을 보인 사례는 없었다. 기타 수술 부위 감염, 안와삽입물 노출 등의 수술 관련 합병증은 두 군 모두에서 발생하지 않았다.
고 찰
전신마취 하에 안구내용적출 또는 안구제거술을 받은 환자의 31.4%가 수술 후 현저한 통증을 호소하였다고 Ye et al11은 보고하였고, Waterman et al12은 안구내용적출술을 받은 환자의 75%가 통증과 관련된 구역 및 구토를 호소하였다는 결과를 보고하며, 안구내용적출술 또는 안구제거술 후 통증 관리에 대한 필요성을 강조하였다.
통증 정도를 평가하기 위해서는 여러 가지 평가 척도가 사용되는데, NRS는 환자의 경험에 따라 주관적인 결과를 나타낸다는 단점이 있지만 임상에서 적용하기 쉽고 다른 통증 척도와 비교하여 민감도가 좋으며 통계적으로 분석하기 용이하여 본 연구에선 해당 척도를 사용하였다.13,14
다양한 분야의 다양한 종류의 수술에서 선제적 진통제를 사용하며, 이는 수술 후 통증 조절에 도움을 준다.6,7 선제적 진통제는 수술 중 발생하는 강력한 통증에 의한 중추신경계의 감작을 예방하여 중추신경계의 작용과 사이토카인, 프로스타글란딘 등의 염증 물질의 생성을 감소시킴으로써 수술 후 발생하는 통증을 줄인다고 보고되었다.15-17
안구내용적출 혹은 안구제거술은 수술 후 심한 통증을 유발하기 때문에 수술 후 통증을 줄이기 위한 여러 연구들이 진행되어 왔다.5,16,18-20 Yeatts et al5은 안구제거술을 시행한 환자에서 bupivacaine, lidocaine, epinephrine을 이용하여 선제적으로 눈뒤마취를 시행한 그룹의 수술 중 혈역동학적 변화와 수술 후 통증을 생리식염수로 눈뒤마취를 시행한 대조군과 비교하였으며, 선제적으로 눈뒤마취를 시행한 그룹에서 수술 중 더 우수한 혈역동학을 보였으며, 회복실 입실 시와 수술 후에 통증을 더 적게 호소하는 양상을 보였다고 발표하였다.
Ali and Elbadawy20는 전신마취하 안구내용적출 혹은 안구제거술을 시행한 환자들을 전신마취만 시행한 그룹, 전신마취와 수술 전 눈뒤마취를 함께 시행한 그룹, 전신마취와 수술 중 ketamine 정주를 시행한 그룹으로 나누어 무작위 대조군 연구를 시행하였으며, 전신마취와 함께 수술 전 눈뒤마취를 하거나 수술 중 ketamine 정주를 한 그룹에서 수술 후 통증 점수가 더 낮았고 수술 후 24시간 동안 추가적으로 필요하였던 진통제의 양이 적었으며, 혈역동학적으로 안전하였다고 발표하였지만, 지금까지 안구내용적출 혹은 안구제거술을 한 환자에서 선제적으로 전신 진통제를 시행한 연구 결과는 없었다.
지금까지 안구내용적출 혹은 안구제거술을 한 환자에서 선제적으로 전신 진통제를 투약한 연구는 없었던 반면 타과적 영역에서 수술 후 통증을 줄이기 위하여 수술 전 선제적으로 전신진통제를 사용하는 것에 대한 연구는 폭넓게 진행되어 왔다. Xuan et al21은 preemptive analgesia를 사용한 군과 placebo를 비교한 188개의 논문들에 대한 네트워크 메타분석 결과 수술 전 사용하는 lornoxicam, pregabalin, ibuprofen, gabapentin과 acetaminophen 등을 이용한 선제적 진통제가 수술 후 통증 조절에 도움을 주고 수술 후 사용하는 마약성 진통제의 사용량과 수술 후 발생하는 구역, 구토를 줄였다고 발표하였다. Aglio et al22은 경질막외(epidural) 마취하 흉요추(thoracolumbosacral spine) 수술을 받은 99명의 환자에서 무작위배정 이중눈가림 위약대조시험을 시행하여 대조군, 선제적 hydromorphone, 선제적 hydromorphone과 bupivacaine을 함께 사용한 군을 비교하였으며, 선제적 진통제가 수술 후 진통제의 사용을 줄였다고 보고하였다. Kim et al4에 따르면 안구내용적출 혹은 안구제거술 후에 fentanyl PCA와 ketorolac 정맥 주사의 수술 후 통증 완화 효과에서 fentanyl이 더 효과적임을 확인하였고, 본 연구에서도 통증 조절 시 PCA 약물로 fentanyl을 투약하였다.
본 연구는 안구내용적출 환자에서 PCA를 통한 선제적 전신 진통제의 사용이 수술 후 통증에 미치는 영향을 분석한 첫 연구이다. 또한 안구내용적출 환자에서 PCA를 통해 선제적으로 주입한 fentanyl이 수술 후 특별한 합병증 없이 통증을 줄이는 데 효과가 있었으며, 추가적인 진통제 사용을 줄였다는 것을 보여준 첫 번째 연구라는 점에서 의미가 있다. 수술 전 PCA를 통해 투여한 전신 진통제는 수술 후 통증을 줄이고 수술 후 추가적으로 투여하는 진통제를 줄이는 것으로 확인되었으며, 이에 따른 부작용은 발생하지 않았다.
하지만 본 연구는 후향적으로 진행되었으며, 비교적 적은 수의 환자를 대상으로 하였다는 단점이 있다. 또한 그룹 간의 수술 시간 차이는 유의미한 차이가 없었으나, 술자의 learning curve를 고려하였을 때 수술 시간의 단축과 수술 후 통증의 감소 정도에 영향을 주었을 수도 있었다는 점과 두 군의 수술 시기가 다르다는 점에서 한계점이 있다. 안구내용제거술 환자에서 수술 후 통증을 줄이기 위한 선제적 진통제의 약제 종류, 용량, 용법 등에 대한 전향적인 후속 연구가 필요할 것으로 생각된다.
Notes
Conflicts of Interest
The authors have no conflicts to disclose.
References
Biography
전지호 / Ji Ho Jun
Department of Ophthalmology, Konyang University College of Medicine