본원에서 2012년 3월에서 2022년 2월까지 열공망막박리로 진단받고 4개의 공막창을 이용하여 유리체절제술을 받은 환자 중 3개월 이상 경과 관찰이 가능하였던 177명 179안을 대상으로 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 황반원공으로 인한 망막박리, 거대망막열공 혹은 망막해리에 의한 망막박리, 공막돌륭술을 병행한 경우, 이전에 공막돌륭술 혹은 유리체절제술을 시행받았던 환자, 녹내장이나 황반변성, 증식당뇨망막병증 등 다른 안과적 질환이 동반된 경우는 연구에서 제외하였다. 본 연구는 모든 과정에서 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였으며 동아대학교병원 임상연구심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받았다(IRB 승인번호 22-160).

환자의 인구학적 특성, 병력, 전안부 및 안저 소견, 수술 전후의 시력, 수술 후 합병증 발생 여부 등을 조사하였다. 수술 전과 수술 후 3개월의 최대교정시력과 각 시기에 비접촉안압계(Non contact tonometer NT-510, NIDEX Co., Aichi, Japan)를 통해 측정한 안압을 조사하였다. 측정한 최대교정시력은 통계적 분석을 위해 logarithm of the minimum angle of resolution (logMAR) 시력으로 변환하였다. 수술 전 부분빛간섭계(IOL master 500, Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany)를 통해 측정한 안축장이 26 mm 이상인 경우 고도근시로 정의하였다. 수술 소요 시간은 의무기록을 바탕으로 조사하였다. 의무기록의 수술 소요 시간은 공막창을 최초 만든 시점부터 공막창을 봉합하기까지의 시간이 아니라 수술포를 덮은 뒤 벗길 때까지의 시간이 기록되므로 실제 수술 시간보다는 약간 늘어나지만 비교에 문제는 없으므로 이를 이용하여 분석하였다. 경과 관찰 기간 동안 세극등현미경검사, 도상검안경, 광각안저촬영(Optos panoramic ophthalmoscope Daytona P200T, Optos, Dunfermline, UK) 빛간섭단층촬영(Zeiss PLEX Elite 9000 swept-source optical coherence tomography, Carl Zeiss Meditec AG)을 통해 재발 및 합병증 발생 여부를 관찰하였다. 해부학적 재유착은 최종 경과 관찰 때 시행한 안저검사 및 빛간섭단층촬영에서 망막의 유착이 유지되는 것으로 정의하였고, 수술의 실패는 망막의 해부학적 유착이 이루어지지 않거나 경과 관찰 기간 내 망막의 재박리가 일어난 경우로 정의하였다.

수술은 1명의 술자(K.Y.H.)에 의해 시행되었으며 179안 모두 전신마취 하에 수술이 이루어졌다. 유리체절제수술 장비는 2017년 4월 이전은 Accurus surgical system (Accurus^®, Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, USA)이 이용되었고 2017년 4월 이후는 Constellation vision system (Constellation^®, Alcon Laboratories, Inc.)이 이용되었다. 안저 관찰은 수술현미경(Zeiss OPMI Lumera 700, Carl Zeiss Meditec AG)과 비접촉광각관찰장치(Zeiss Resight 700, Carl Zeiss Meditec AG)를 이용하였다. 공막절개창은 상비측, 상이측, 하이측 세 부위에 만들어졌으며 23게이지 투관침 시스템을 이용하였다. 백내장이 있거나 50세 이상의 경우 3.0 mm 투명각막 절개를 통한 수정체초음파유화흡입술을 시행하였다. 중심부 유리체절제술을 시행하고 트리암시놀론(Triamcinolone acetonide ^®, Dong Kwang Pharm Co., Seoul, Korea)을 유리체강에 주입하여 유리체를 가시화한 후 주변부 유리체를 제거하였다. 망막열공 주변의 유리체망막견인 및 열공 조직판(flap)을 유리체절제침으로 제거한 후 지혈 및 망막열공이 잘 보이도록 표시하기 위해 망막열공의 가장자리에 눈 속열치료(endodiathermy)를 시행하였다. 박리가 광범위하고 안구 내 기구를 조작할 수 있는 공간을 확보하기 어려운 경우 일시적으로 후극부와 하반부의 망막을 유착시키기 위해 과불화탄소액을 사용하였다. 다음으로 하비측에 추가 공막창을 만든 뒤 샹들리에 조명 장치(Chandelier lighting system, Alcon Laboratories, Inc.)를 연결하였다. 조수는 샹들리에 조명 장치를 조종하고 술자는 유리체절제침과 공막누르개를 이용해 주변부 망막열공을 확인함과 동시에 주변부 유리체절제술을 시행하였다(Fig. 1). 수정체초음파유화흡입술을 시행한 경우 안 내 인공수정체삽입술을 시행하였다. 액체공기교환술을 시행하면서 다량의 망막하액이 후극부로 모이는 경우 실리콘배출바늘(silicone tipped extrusion needle; 23ga universal soft tip, Synergetics^TM inc., O’Fallon, MO, USA)의 끝을 망막열공 또는 망막하액이 고여있는 망막하 공간에 위치시키고 유리체절제술 장비의 능동적 흡입 기능을 이용하여 망막하액을 배출하였다. 이 방법에도 불구하고 배액이 충분하지 않다고 판단한 경우 추가로 망막 절개를 시행하여 절개 부위를 통해 망막하액을 배출하였다. 그 이후 공기가 충전된 상태에서 망막열공 및 망막 절개부와 치료가 필요한 망막 주변부 변성 주위로 장벽 안내 레이저광응고술을 시행하였다. 안내 충전물은 공기나 5-15%의 과불화탄소(C₃F₈) 혹은 실리콘 기름을 사용하였다. 공막절개창은 창상 부위 누출이 있는 경우 10-0 나일론 실로 봉합하였다.

통계적 분석은 SPSS software ver. 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하였다. 검사 결과의 변화량 분석을 위해 Student t-test를 사용하였으며 수술 관련 인자와 일차 재유착 여부의 연관성을 확인하기 위해 chi-square test를 사용하였다. p-value가 0.05 미만인 경우 통계적으로 유의하다고 판단하였다.

총 179안의 평균 연령은 56세였고 남자가 95명, 여자는 82명이었다. 평균 경과 관찰 기간은 34개월이었다. 115안은 수술 전 수정체안이었으며 인공수정체안은 64안이었다. 망막열공의 위치는 상부 144안, 하부 35안이었으며, 열공의 개수는 86안에서 1개, 93안에서 2개 이상이었다. 박리가 황반을 침범하지 않은 경우가 80안, 황반을 침범한 경우가 99안이었다. 안축장이 26 mm 이상으로 고도근시에 해당하는 경우는 119안이었고 해당하지 않는 경우가 60안이었다(Table 1).

해부학적 재유착은 179안 중 168안에서 관찰할 수 있었다. 11안에서는 경과 관찰 기간 중 망막의 재박리가 일어났는데 4안은 기존 망막열공 부위에서 망막박리가 진행한 경우였고, 7안은 일차 수술 당시 발견하지 못하였던 망막열공이 원인이었다. 11안 중 9안은 2차 수술 후, 나머지 2안은 3차 수술 후 재유착을 이루었다(Table 2).

전체 대상군의 수술 전 평균시력은 logMAR 1.03 ± 0.92였고 그중 황반을 침범한 경우는 logMAR 1.51 ± 0.84, 황반을 침범하지 않은 경우는 logMAR 0.42 ± 0.60으로 두 군 간의 유의한 차이를 보였다(p<0.001). 수술 후 평균 시력은 logMAR 0.24 ± 0.39로 수술 전 시력에 비해 유의한 상승을 보였다(p<0.001). 황반을 침범한 경우 수술 후 시력은 logMAR 0.32 ± 0.46, 황반을 침범하지 않은 경우 logMAR 0.13 ± 0.26으로 두 군 모두에서 각각 유의한 상승을 보였다(p=0.001) (Table 2).

총 수술 시간은 평균 101.1 ± 27.1분으로 백내장수술을 같이 시행한 경우는 106.6 ± 27.5분, 백내장수술을 같이 시행하지 않은 경우는 91.2 ± 23.4분으로 두 군 간의 유의한 차이를 보였다(p<0.001) (Table 2).

수술 후 합병증으로는 일시적인 안압상승이 3안(1.7%)에서 관찰되었으며 모든 경우에서 점안약 사용 후 2주 이내에 정상범위로 돌아왔다. 2안(1.1%)에서 공막절개창을 통한 방수 누출이 있었으나 절개창 재봉합 후 추가 누출은 없었다. 수술 후 3일째 호전되지 않는 전방 및 유리체강 내출혈이 10안(5.6%)에서 관찰되었고 모든 경우에서 전방세척술 및 부분 유리체절제술 시행 후 호전되었다. 의인성 망막열공이 1안(0.6%)에서 있었다. 열공을 만든 경우 수술 중에 추가로 레이저 치료를 시행하였고 망막박리의 재발은 없었다(Table 2).

수술 전 혹은 수술 중 요인들과 유리체절제술 후 일차 재유착과의 연관성을 분석하였을 때 안내 충전물의 종류에 따른 분석에서 통계적으로 유의한 결과를 얻을 수 있었다. 안내충전물은 39안에서 공기, 131안에서 과불화탄소(C₃F₈), 9안에서 실리콘기름을 사용하였는데, 실리콘기름을 사용한 군은 일차 수술 후 재박리가 없었던 반면 공기를 사용한 군은 1안(2.6%), 가스를 사용한 군은 10안(7.6%)에서 재박리가 일어났다(p<0.05). 안내 충전물의 종류 이외에 통계적으로 유의한 차이를 보이는 요인은 없었다(Table 3).

열공망막박리는 안구 내 액화된 유리체가 망막의 열공을 통해 망막 아래로 이동하면서 망막색소상피와 감각신경망막이 분리되는 질환이다. 망막열공의 생성에는 안구의 회전운동에 따라 유리체가 움직이면서 만드는 유리체-망막견인이 작용한다. 열공망막박리의 유리체절제술에서 해부학적 실패의 가장 흔한 원인은 수술 당시 발견하지 못한 망막열공으로 알려져 있는데⁷ 수술 중 주변부 망막열공과 유리체-망막 견인의 확인은 수술 후 예후에 큰 영향을 미친다. Martínez-Castillo et al⁸은 수술 전 시행한 검사에서 망막열공을 찾을 수 없었던 열공망막박리 61안을 대상으로 광범위 조명 장치, 광각관찰장치를 이용해 꼼꼼한 주변부 유리체절제술을 시행한 결과 60안(98%)에서 수술 중 망막열공을 발견하였고, 최종적으로 100%의 해부학적 성공률을 거두었다고 보고하였다. 유리체절제술의 목적은 유리체를 제거하여 망막에 작용하는 견인력을 없애는 것이므로 수술 후 망막의 완전한 재유착을 이루기 위해서는 주변부 유리체를 최대한 꼼꼼하게 제거하는 유리체전절제가 이루어져야한다.^9,10

3포트 표준 유리체절제술에서 주변부 유리체를 절제하는 방법은 크게 두 가지가 있다. 첫 번째는 조수가 공막누르기(scleral depression)를 하고 술자가 유리체절제침과 조명장치를 조종하면서 접촉식 렌즈 또는 광각관찰장치를 이용하여 주변부 유리체를 절제하는 방법이다. 이 경우 조수의 숙련도가 수술 성공률에 영향을 미치는 요인으로 작용한다는 단점이 있다. 또 다른 방법은 광각관찰장치나 렌즈 없이 수술 현미경의 조명을 이용하여 술자가 직접 공막누르기를 하면서 주변부 유리체를 절제하는 방법이다. 광각관찰장치나 접촉식 렌즈를 사용하지 않기 때문에 확인할 수 있는 주변부 유리체가 제한적이고 공막누르기도 깊게 시행해야 유리체 절제가 가능하므로 절제할 수 있는 유리체의 범위가 제한적이다. 4포트 유리체절제술은 조수가 샹들리에 조명 장치를 조종하고 비접촉광각관찰장치를 통해 술자가 직접 공막누르기를 시행할 수 있어 수술 시 주변부 망막 확인과 유리체 제거에 있어 이점이 있으므로 더 꼼꼼한 수술을 할 수 있다. 샹들리에 조명 장치는 유리체절제술에서 사용되는 조명으로 기존 조명 장치를 보충하거나 양손을 이용한 유리체절제를 가능하게 한다. Liu et al¹¹은 3포트 표준 유리체절제술에서 평면부 6시 방향에 2 cc 주사기 바늘을 찌른 뒤 샹들리에 조명 장치를 삽입하는 방법을 이용하였고 열공망막박리 50안을 대상으로 일차 유리체절제술 후 49안(98%)에서 해부학적 성공을 거두었다. 본 연구에서는 하비 측 공막창에 투관침을 통해 샹들리에 조명 장치가 고정되기 때문에 수술 중 이탈할 가능성이 적으며 조수가 샹들리에 조명장치의 방향을 자유롭게 조종하여 주변부 망막을 비출 수 있다.

García-Arumí et al³에 따르면 여러 전향적, 후향적 연구들에서 열공망막박리의 일차 유리체절제술 후 해부학적 1차 재유착률은 75-100%이며 최종 재유착률은 96-100%로 보고되고 있다. Tsang et al¹²은 24안의 열공망막박리에서 23게이지 유리체절제술의 일차 성공률을 91%, Yanyali et al¹³은 44안의 열공막막박리에서 23게이지 유리체절제술의 일차 성공률을 95.9%로 보고하고 있다. 본 연구는 일차 수술성공률 93.9%, 최종 수술성공률 100%로 술자의 숙련도, 수술 기법, 수술 환경 등의 차이로 인해 직접적인 비교는 어렵지만 앞선 연구들에 비해 낮지 않은 수술 성공률을 보인다.

열공망막박리의 일차 유리체절제술에서 해부학적 재유착 실패의 가장 흔한 원인은 수술 당시 발견하지 못한 망막열공으로 알려져있다. Richardson et al⁷은 열공망막박리에서 일차 유리체절제술을 시행한 171안 중 25안(14.6%)에서 해부학적 재유착이 실패하였다고 보고하였다. 실패 원인들 중에는 수술 당시 발견하지 못한 망막열공이 18예(64.3%)로 가장 많았다. 본 연구에서 일차 유리체절제술 후 해부학적 재유착에 실패한 11안 중 일차 수술 당시 발견하지 못하였던 망막열공에서 망막박리가 일어난 경우는 7안(63.3%)으로 Richardson et al⁷의 비율(64.3%)과 비슷한 수치를 보인다. 저자들은 재발의 원인이 된 망막열공 중 기존 망막열공이 아닌 새로운 망막열공은 일차 수술 당시 발견하지 못한 망막열공이라 가정하였다. 새로운 망막열공이 일차 수술 이후에 추가로 생긴 것이 아니라고 확실히 말할 수는 없으나, 일차 수술 후 생긴 망막열공이라는 근거 역시 희박하다. 일차 유리체절제술 후에는 후유리체박리가 이루어지기 때문에 망막열공이 추가로 생길 가능성은 낮으므로 새로운 망막열공은 앞서 발견하지 못한 망막열공일 가능성이 높다고 생각하였다. 한편 해부학적 성공률 측면에서 본 연구의 일차 재유착률은 93.9%로 Richardson et al⁷의 일차 재유착률(85.4%)에 비해 우수한 결과를 보였다. 4개 공막창을 이용한 유리체절제술에서는 샹들리에 조명 장치 아래에서 술자가 직접 공막누르기를 시행하기 때문에 망막 주변부의 열공과 유리체-망막견인을 세밀하게 확인하고 제거할 수 있는 것을 이유 중의 하나로 생각해볼 수 있다.

전체 안에서 수술 전후의 최대교정시력을 비교해봤을 때, 수술 후 3개월 시점에서 수술 전보다 시력이 향상된 경우가 174안(97%)이었다. 수술 전 황반을 침범한 99안 중 수술 후 3개월 시점에서 수술 전보다 시력이 향상된 경우는 94안(95%)이었다. Nam and Kim14은 황반박리를 동반한 열공망막박리로 진단받고 수술적 치료 후 재유착된 170안에서 수술 후 시력을 조사하였고 logMAR 0.40 (Snellen 20/50) 이하인 경우는 45.7%였다. 한편 Yorston et al¹⁵이 황반박리를 동반한 망막박리로 진단받고 유리체절제술 및 안내 주입술 시행 후 성공적으로 재유착이 일어난 2,074예를 대상으로 한 전향적 연구에서 수술 후 시력이 logMAR 0.30(Snellen 20/40) 이하인 경우는 48.8%였다. 본 연구에서 술 전 황반박리가 동반된 군에서 수술 후 3개월 시점의 최대교정시력이 logMAR 0.40 이하는 78안(78.8%), logMAR 0.30 이하는 71안(71.7%)이었다. 수술 기법, 수술 환경, 집단 크기의 차이로 인해 직접적인 비교는 어렵지만 기능적 측면에서 본 연구는 다른 연구들과 비교하였을 때 열등하지 않은 결과를 보였다.

4포트 유리체절제술은 3포트 표준 유리체절제술보다 1개의 공막창을 추가로 만들게 되는데 이는 수술 후 예후와 합병증의 발생에 영향을 미칠 수 있다. 추가적인 침습적 조작이 이루어지면서 수술 소요 시간이 늘어날 수 있고 절개창 부위의 봉합이 추가로 필요하며 수술 후 공막절개창 부위로 방수의 누출이 생기면서 저안압이 속발될 수 있다. 또한 공막절개창에 의한 의인성 재박리가 일어날 수도 있다. 본 연구에서 179안의 평균 수술 소요시간은 평균 101.1분으로 백내장수술을 같이 하지 않은 경우 91.2분, 백내장수술을 같이한 경우 106.6분이었다. Shin et al¹⁶은 열공망막박리 30안의 23게이지 일차 유리체절제술에서 평균 수술 소요 시간은 80.2분, 백내장수술을 같이 한 경우 83.5분이라고 보고하였다. 열공망막박리의 수술에서는 질병의 진행 정도, 절개창 크기, 주변부 망막으로 접근의 용이성을 높이고 보다 나은 시야를 위해 백내장 동시 수술을 시행하는 경우 등 매우 다양한 요소가 수술 시간에 영향을 미칠 수 있으므로 위 결과로 의미 있는 해석을 하는 것에는 한계가 있을 것으로 보인다.^17,18 수술 후 2안(1.1%)에서 공막절개창을 통한 방수 누출이 있었으나 절개창 재봉합 후 추가 누출은 없었고 우려할 수 있는 공막절개창에 의한 의인성 재박리 사례도 없었다.

본 연구는 수술 전 요인과 일차 재유착과의 연관성을 비교하였는데 안내 충전물로서 공기, 가스, 실리콘기름을 비교하였을 때 실리콘기름을 사용한 경우 통계적으로 유의하게 재발률이 낮았다(p<0.05) (Table 3). 안내 충전물로 공기를 사용한 군과 가스를 사용한 군을 서로 비교하였을 때 수술 후 일차 재유착률은 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 4). Tan et al¹⁹은 망막열공이 상부에 있는 경우 안내 충전물로 공기와 가스를 사용하는 경우의 성공률 차이가 유의하지 않으나 열공이 하부에 있을 때는 가스를 사용한 경우가 공기를 사용한 경우에 비해 성공률이 더 높다고 보고하였다. 이후 Zhou et al²⁰은 64예를 전향적으로 연구한 결과 망막열공이 하부에 있더라도 안내 충전물로 공기를 사용한 경우와 가스를 사용한 경우에서 유의한 성공률 차이는 없다고 보고하였다. 본 연구에서는 안내 충전물로 공기를 사용한 군과 가스를 사용한 군 각각에서 망막열공의 위치에 따른 일차 재유착률을 비교하였을 때, 망막열공이 상부에 있는 경우와 하부에 있는 경우 모두에서 안내 충전물로 공기를 사용한 군과 가스를 사용한 군의 일차 재유착률은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 4).

현재 열공망막박리에서 4포트 유리체절제술에 대한 연구 결과는 없으나 다른 망막 질환에서 동일 방법을 시행하였을 때의 이점이 보고된 바 있다. Wang et al²¹은 당뇨망막병증에 동반된 견인망막박리 66안에서 23게이지 일차 유리체절제술을 시행하였다. 이중 36안은 4포트 유리체절제술을, 30안은 3포트 표준 유리체절제술을 시행하였다. 수술 후 해부학적 성공률은 각각 94.4%, 93.3%로 큰 차이가 없었으나 수술 소요 시간은 4포트 유리체절제술군은 92.3 ± 24.4분, 3포트 표준 유리체절제술군은 114.5 ± 20.6분으로 4포트 유리체절제술군의 수술 소요 시간이 3포트 표준 유리체절제술군보다 통계적으로 유의하게 짧았다(p<0.01). 본 연구는 4포트 유리체절제술에서 수술 소요시간의 이점을 확인할 수 없었지만 향후 3포트 표준 유리체절제술을 대조군으로 설정한 비교 연구에서 수술 소요시간을 비교해볼 수 있을 것으로 보인다.

본 연구의 한계점으로는 후향적 연구로 시행된 점과 단일 센터 수준의 적은 환자 수가 있으며 대조군 설정이 이루어지지 않은 것이다. 하지만 열공망막박리의 4개 공막창을 이용한 유리체절제술에 관해 국내에서 진행된 첫 연구라는 점에 의의가 있으며, 이전의 3포트 표준 유리체절제술을 이용한 망막박리 치료의 연구들과 간접적 비교를 통해 본 방법의 장점과 기존에 비해 나쁘지 않은 수술 결과를 보여주었다 생각한다. 결론적으로 열공망막박리에서 4개의 공막창과 샹들리에 조명 장치를 이용한 유리체절제술은 조수의 숙련도와 상관없이 술자가 직접 공막누르기를 할 수 있다는 장점이 있으므로 수술 결과의 향상으로 연결될 수 있을 것으로 생각하며, 기존의 3포트 표준 유리체절제술에 비해 합병증이 증가하지 않았으므로 망막박리수술에 적용하기에 큰 무리가 없을 것으로 생각한다. 다만 대조군이 없는 후향적 연구이기에 추후 더 많은 환자를 대상으로 한 전향적 추가 연구가 필요할 것으로 생각한다.