3개월 전부터 하루 8시간 이상씩 콘택트렌즈 착용 중인 18세 여성이 우안 이물감과 시력저하로 본원에 내원하였다. 내원 당시 우안 나안시력은 0.02 (20/1000), 교정시력은 0.16 (20/125), 안압은 10 mmHg, 좌안의 교정시력과 안압은 정상이었다. 세극등검사상 우안의 전반적인 결막충혈, 각막윤부 충혈이 관찰되었고(Fig. 1A), 각막 중심 부위에 경미한 각막부종과 함께 5시 방향에 1 mm 이하의 국소적인 각막기질의 침윤 소견이 보였으며(Fig. 1B), 플루레신검사상 각막상피의 침범은 관찰되지 않았다. 전방 내에서 염증세포 및 부유물의 존재는 관찰되지 않았고, 전방축농도 없었다.

콘택트렌즈 착용 후 발생한 갑작스러운 충혈과 각막상피의 플루레신염색 없이 각막의 중간 주변부에 발생한 국소적 기질침윤을 바탕으로 콘택트렌즈로 인한 급성충혈증후군으로 진단하고 콘택트렌즈 착용을 중단하면서 gatifloxacin (Gatiflo^®, HANDOK, Seoul, Korea)과 fluorometholone (Fumelon^®, Han Lim Pharm., Seoul, Korea), artificial eye drops (Hyal Q^®, Il Dong, Seoul, Korea)을 점안한 후 1일째는 교정시력 0.5 (20/40)로 호전되고, 결막 및 각막윤부의 충혈과 경미한 각막부종, 각막기질의 침윤 소견이 다소 호전되었다. 우안 각막 상태의 호전에 따라 1주일마다 항생제와 항염증 점안약을 감량하면서, 3주째는 교정시력 0.6 (20/30)으로 측정되었고, 미세한 각막부종 이외 특이 소견은 관찰되지 않았다. 세극등검사상 결막 및 각막윤부의 충혈은 완전히 소실되면서(Fig. 2A), 마지막 내원일인 2달째 우안 교정시력은 1.0 (20/20) 측정되었고, 각막부종 및 미세한 각막혼탁도 정상으로 회복되었다(Fig. 2B).

콘택트렌즈에 의한 급성충혈증후군은 명백한 임상적 증상으로 진단이 가능하지만 다른 안질환들을 배제함으로써 감별이 가능해진다. 콘택트렌즈 사용자가 갑작스러운 단안의 통증, 눈부심, 눈물흘림과 이물감을 호소하여 내원하였을 때, 콘택트렌즈의 사용법, 세척 방법, 착용 기간의 문진과 함께 세극등검사상 콘택트렌즈 착용 후 발생할 수 있는 급성 충혈을 포함한 급성 반응과 각막상피 및 전부 기질침윤을 확인하여 진단한다.^5,6

콘택트렌즈에 의한 급성충혈증후군의 임상 증상과 관련하여 콘택트렌즈 착용력과 함께 갑작스러운 안통, 눈물흘림, 이물감, 눈부심을 호소하는데, 이물감이나 통증을 호소하지 않는 경우도 약 70%에 해당되며, 증상을 느낀 환자들의 약 55%는 렌즈 착용 후 눈을 뜬 아침에 주로 증상을 호소한다.⁵ 세극등검사에서 급성충혈증후군 환자의 92.9%에서 결막이나 각막윤부의 충혈이 관찰된다.⁷ 충혈은 결막에 비해 각막윤부에서 더 심하게 나타나며, 각막윤부 충혈의 정도는 실리콘하이드로겔콘택트렌즈에 비해 하이드로겔콘택트렌즈에서 심하다. 이전 콘택트렌즈 착용 과거력과는 상관 없이 콘택트렌즈 착용의 시간과 관련이 있으며, 렌즈 착용 후 4시간 이상 착용한 경우에서 잘 생긴다고 알려져 있다.⁸ 세극등검사상 각막상피층의 침범은 90% 정도는 뚜렷하게 관찰되지 않고, 약 10% 내의 빈도에서 점상의 플루레신염색이 관찰될 수 있다.⁵ 각막기질침윤은 1 mm 이하의 작은 침윤들이 국소적으로 뭉친 형태로 보이거나 다발적인 형태로 각막 전반적으로 관찰될 수 있고 각막의 중심-주변부 혹은 주변부에서 호발한다.^{5 1}0% 미만으로는 각막의 기질침윤이 중심부에 나타날 수 있으며, 시력저하를 동반하지만 2-3일 이내로 회복 가능한 것이 특징이다. 증상이 심할 경우에는 1% 정도에서는 각막상피의 미란이 관찰되고,⁹ 전방 내에 염증세포나 전방축농도 동반된다.¹⁰

콘택트렌즈로 인한 급성충혈증후군의 치료 원칙은, 우선적으로는 콘택트렌즈 착용을 중단하고,¹¹ 항생제나 항염증 점안약 및 인공누액의 점안 등 보존적인 치료만 하더라도 결막충혈은 3일 이내로, 각막기질의 침윤은 1-2주 이내로 호전된다.¹¹ 일반적으로 정상의 상태로 회복되는 데는 약 6주 간의 시간이 걸리고 각막혼탁은 남지 않는 것이 특징이다.⁵ 본 증례의 경우도 콘택트렌즈로 인한 급성충혈증후군으로 진단된 후 콘택트렌즈의 착용을 중지하면서 보존적인 점안 약제의 치료로 약 1개월 정도 치료한 후 2달째 내원한 상태에서 각막혼탁 없이 결막의 회복된 상태를 관찰할 수 있었다.

콘택트렌즈로 인한 급성충혈증후군은 콘택트렌즈 착용 후 발생하는 각막 질환과의 감별이 매우 중요하다. 일단, 안충혈의 경우 문진을 통해 일시적 자극, 건성안증후군, 피로, 수면 부족, 외상, 알레르기 등에 의한 것인지 감별해야 하며,⁹ 증상을 동반한 각막상피 혹은 각막기질의 침윤이 있으면 콘택트렌즈와 연관된 각막침윤질환(corneal infiltrative events, CIE)에 속하는 콘택트렌즈에 의한 침윤각막염(IK), 주변부각막궤양(CLPU), 감염각막염(microbacterial keratitis, MK) 등과 임상적으로 감별해야 한다.⁵

콘택트렌즈로 인한 급성충혈증후군(CLARE), 침윤각막염(IK), 주변부각막궤양(CLPU)은 무균각막염(sterile keratitis)으로, 위험인자로는 연성콘택트렌즈의 착용, 산소 투과율이 낮은 콘택트렌즈, 불결한 콘택트렌즈의 사용, 콘택트렌즈 용품의 오염, 콘택트렌즈 세척액의 독성, 세균이나 세균 독소 등을 들 수 있다.¹² 임상 증상은 CLARE과 유사한 경한 이물감, 눈물흘림, 눈의 충혈을 호소하며 가끔씩 눈의 분비물도 동반한다. CLARE의 주된 원인은 그람음성 세균인 Pseudomonas aeruginosa의 균주 Paer1에서 방출되는 내독소에 의해 염증 반응이며⁶ IK는 Staphylococcus의 과민 반응으로, CLPU는 콘택트렌즈표면에 붙어있는 Staphylococcus의 독소로 인해 발생한다.¹¹ IK는 각막상피의 침범이 없는 경우가 많으며 여러 개의 작은 각막간질침윤이 생기고, CLPU는 각막상피의 침범이 발생하면서 2 mm 이하의 국소적인 각막간질침윤과 괴사가 각막 중간주변부나 주변부 주위에 발생한다.¹¹ IK 또는 CLPU에서 관찰되는 염증성 침윤과 MK에서 관찰되는 감염성 침윤은 침윤의 크기, 위치, 분비물의 여부나 전방 반응으로 구분해 볼 수 있다.⁵ CLPU의 상피 침범은 보우만층이 보존되어 각막상피를 통한 형광염색이 주변부 각막간질까지 퍼지지 않으며 그 크기가 간질침윤의 범위보다 작고 위치가 각막 중심부가 아닌 각막 주변부에 위치하는 것이 특징이다.¹³ 그리고 세극등검사에서 점상의 각막상피 형광염색이 동반되나 임상 증상이 없고 각막간질의 침윤은 0.2-0.4 mm 정도로 아주 작고 국소적으로 각막 주변부에 위치하는 경우도 있어 CLARE과의 감별이 필요하다.¹⁴ 감염각막염은 무균각막염과 다르게 각막상피의 침윤이 흔하고 보우만층을 넘어 각막의 기질까지 침범하는 것이 임상적인 감별점이다. 각막기질의 침윤은 각막의 중심부에 잘 생기고 침윤의 크기도 2 mm 이상으로 큰 경우가 많고,⁵ 전방의 염증 반응 및 화농성 분비물, 눈꺼풀 부종 등과 더불어 심한 안통증과 함께 급격한 시력저하, 눈부심, 눈물흘림 등을 호소한다.¹¹

본 증례의 경우 내원 당시 콘택트렌즈의 착용 상태에서 수면 후 발생한 결막 및 각막윤부 충혈, 각막부종으로 콘택트렌즈로 인한 급성 반응의 특징적인 소견을 보였고, 세극등검사에서 전반적인 각막부종 특히 각막의 중심부 부종과 함께 1 mm 이하의 국소적인 각막기질의 침윤이 주변부에서 관찰되었고, 각막상피층의 침범과 플루레신염색의 음성 소견을 보여, 각막주변부의 여러 개의 각막실질침윤이 생기는 침윤각막염과 주변부의 각막상피층의 손상을 초래하고 플루레신염색 양성 소견을 보이는 주변부각막궤양과 감별이 가능하였다. 또한 각막실질의 침윤과 더불어 전방 내 염증세포 및 부유물, 전방축농 같은 소견을 보이는 감염각막염과도 쉽게 감별이 가능하였다.

본 증례 환자의 경우 3개월 전부터 하루 8시간 이상씩 양안에 같은 종류의 하이드로겔콘택트렌즈를 사용한 환자로, 콘택트렌즈 착용 후 숙면을 취한 것 외에 특이 소견은 없었다. 양안에 같은 종류 및 재질의 콘택트렌즈를 사용했으나 우안에만 급성충혈증후군이 발생한 것은 콘택트렌즈 처방, 사용하는 보존액 및 콘택트렌즈 관리의 차이일 것으로 추정된다. 급성충혈증후군의 발생 원인은 크게 세균성 원인과 콘택트렌즈의 원인이 있다. 그람음성 박테리아는 콘택트렌즈 관련 염증 및 감염의 주요 원인으로 알려져 있고 이들은 눈의 상재균이 아니어서 외부에서 유입되며, 콘택트렌즈 부착에 영향을 미치는 요인으로는 세균의 종류와 콘택트렌즈의 재질이 중요하게 한다.^6,12 Pseudomonas aeruginosa는 그람음성 박테리아 중 특히 하이드로겔콘택트렌즈와 실리콘하이드로겔콘택트렌즈에 가장 많이 부착되는 균으로,^6,13 안구표면과의 접촉으로 세균의 세포벽이 용해되어 방출되는 내독소가 항원을 전달하여 염증 반응을 유발한다.⁶ 한 보고에 따르면 약 5.0×105 CFUs/mL 이상의 박테리아가 존재하였을 때 염증 반응이 발생한다고 하였고,¹⁵ 실제로 콘택트렌즈 사용 후 발생한 각막침윤질환(CIE)를 경험한 환자의 22%는 렌즈 자체에서는 미생물이 발견되지 않았으며, 콘택트렌즈의 처방 및 관리의 중요성을 강조한 바 있다.¹⁵ 콘택트렌즈 처방이 너무 조이는 경우 직접적으로 각막과 결막에 접촉하여 기계적 손상을 일으켜 비만세포의 탈과립화를 통해 히스타민이 방출되며,^2,9 콘택트렌즈 아래에서 오염 물질이나 부스러기의 분해로 독성 반응이 생기거나 콘택트렌즈 뒷면의 화학 성분이 급성충혈증후군의 원인이 되기도 한다.^9,11 본 증례의 환자는 초진 시 이미 하이드로겔콘택트렌즈를 제거한 상태로 내원하였기에, 양안에 처방된 콘택트렌즈 파라미터(contact lens prarmeter) 차이를 확인하지 못했다. 보존액의 종류에 따라 급성충혈증후군의 원인균인 그람음성 박테리아에 대한 살균력이 다르게 보고되는데, PHMB/PQ-1와 alexidine/PQ-¹ 성분의 다목적 보존액은 PQ-1/MAPD 성분의 다목적 보존액에 비해 강력한 살균력을 가진다고 알려져 있어,¹⁵ 평소 다양한 콘택트렌즈 보존액을 사용하고 있는 본 증례의 환자에서 콘택트렌즈의 관리로 인한 차이가 있었을 것으로 사료된다.

급성충혈증후군의 치료는 일반적으로 각막상피의 침범이 없지만, 증상에 따라 염증 치료 및 감염을 예방하기 위해 스테로이드와 항생제를 병합하여 사용할 수 있으며, 관찰 중 각막상피의 침범이 의심되는 경우에는 감염각막염(MK) 의심 하에 최소한 48시간 이상 항생제를 사용하는 것이 필요하다. 초진 시에 각막상피층의 손상으로 인한 염색이 관찰되면 각막상피층의 회복이 될 때까지 24시간마다 추적 관찰이 필요하다. 환자의 불편함을 완화시키기 위해 비스테로이드 소염제(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)를 점안 또는 먹는 약으로 사용할 수 있으며, 눈부심이나 전방에 염증을 보이는 경우에는 조절마비제를 24시간 점안하는 것이 필요하다. 전방 염증이 심하거나 호전되지 않는다면 스테로이드 점안제를 사용하면서 증상에 따라 감량하는 것이 도움이 된다.⁵

환자의 증상이 호전된 후에는 재발을 방지하는 것이 중요하며, 콘택트렌즈의 올바른 세척법, 착용법, 보관법 등을 숙지하는 것이 필요하다. 콘택트렌즈 착용 시 렌즈의 표면에 단백질이나 지방이 침착될 수 있으며, 이러한 침착물은 시력의 감소와 이물감, 콘택트렌즈 수명의 단축과 감염을 일으킬 수 있다. 따라서 콘택트렌즈 사용자에게 교육하고 계면활성세척제, 효소세척제의 사용 방법과 소프트콘택트렌즈와 RGP콘택트렌즈의 소독 및 보관 방법을 인지시키는 것이 중요하다. 기계적인 마찰을 줄이기 위해 콘택트렌즈의 크기를 환자 본인의 눈에 맞게 피팅하거나 콘택트렌즈의 재질을 매일 착용 소프트렌즈 혹은 RGP렌즈로 바꾸는 것도 재발 방지에 도움이 될 수 있다.

최근 국내의 콘택트렌즈 착용이 증가하고 있으며 안과를 방문하지 않고 대부분이 안경사로부터 렌즈를 구입하며 잘못된 렌즈 처방, 올바른 렌즈 착용 교육의 부재로 인해 콘택트렌즈의 합병증 빈도 또한 증가하고 있다. 따라서 콘택트렌즈 합병증에 대한 이해가 필요하고 콘택트렌즈 사용으로 인한 각막침윤질환(CIE)들의 정확한 진단과 치료, 재발 방지를 위한 콘택트렌즈의 교육 및 홍보가 필요하다.