백내장수술에서 환자들의 시력향상에 대한 요구는 지속적으로 증가하고 있고, 환자의 만족도에 큰 영향을 미치는 인공수정체 도수 결정 과정 및 수술 후 나안시력에 영향을 미칠 수 있는 여러 가지 요인에 대해 많은 연구가 이루어지고 있다. 인공수정체 도수 결정 과정에서 3가지 주요 오차는 술 후 인공수정체의 위치 예측, 술 후 목표 굴절력의 결정, 그리고 안축장, 각막곡률치의 측정에 관련된 오차로 알려져 있다[
1]. 이에 따라 술 후 시력의 질을 높이기 위해 여러 방면에서 연구가 이루어지고 있고, 인공수정체 또한 많은 기능들이 인공수정체의 설계에 도입되었다[
2,
3]. 하지만 백내장수술 후 조금 더 정확한 구면대응치 결과는 술자에게 항상 남겨진 숙제이다.
이전 연구에 따르면 +15.5 diopters (D)와 +25.0 D 사이에서 0.50 D 간격의 인공수정체의 허용 오차 범위는 ±0.40 D이고[
4,
5], 기존에 만들어진 0.25 D 단위의 인공수정체인 Softec HD™ (Lenstec Inc., St. Petersburg, FL, USA)의 제조사에 따르면 +15.5 D와 +25.0 D 사이에서 0.25 D 단위의 인공수정체에서 오차 범위는 ±0.11 D였다[
6]. 또한 Kim et al [
7]이 0.25 D 단위의 인공수정체인 Softec HD™ (Lenstec Inc.)와 0.50 D 단위의 인공수정체인 Akeros AO (Bausch & Lomb, Rochester, NY, USA)를 비교한 연구에서 술 후 1달째 구면대응치에서 수술 전 목표굴절값을 뺀 굴절예측치를 비교하였을 때, ±0.50 D 이내의 예측성을 보인 경우 Softec HD™ (Lenstec Inc.)군에서 Haigis 공식을 사용했을 때와 SRK/T 공식을 사용했을 때, 각각 85.0%, 77.5%, 0.50 D 단위의 인공수정체를 사용했을 때 각각 57.5%, 65.0%로 Softec HD™ (Lenstec Inc.)군에서 유의하게 높은 결과가 나왔다. 그러나 이 연구 [
7]에서는 서로 다른 인공수정체를 사용해서 비교했다는 한계점이 있다.
국내에서 개발된 Eyelike K-flex Ashepric
® (Koryoeyetech, Seoul, Korea) 인공수정체는 친수성 아크릴재질 비구면렌즈로 6 mm 광학부이며, 0 μm에 가까운 구면수차값을 가지고 있고, 인공수정체 도수 결정의 정확도를 조금 더 높이기 위해 평균적인 안축장에서 정시를 목표 굴절력으로 할 때 주로 사용하는 +17.0 D에서 +25.0 D 사이에서는 0.25 D 단위의 인공수정체를 사용할 수 있도록 제작되었다(
Fig. 1). 따라서 본 연구에서는 Eyelike K-flex Ashepric
® (Koryoeyetech)의 임상성적과 같은 종류의 인공수정체를 사용해서 0.25 D 단위의 인공수정체를 사용한 군을 0.50 D 단위의 인공수정체를 사용한 군과 비교하여 술 후 굴절력이 정시에 더 가까운 정확도를 나타낼 수 있는지 알아보고자 하였다.
대상과 방법
2017년 11월부터 2019년 12월까지 본원 안과에서 백내장으로 진단받고 백내장수술 시 Eyelike K-flex Ashepric
® (Koryoeyetech)를 삽입한 환자 중 술 후 2개월 이상 경과 관찰이 가능했던 환자 72명, 95안을 대상으로 연구하였다. 전체 대상의 평균 나이는 70.52 ± 7.25세로 55세부터 88세까지 포함되었고, 성비는 남자는 34명, 여자는 61명이었다(
Table 1). 0.25 D 단위 인공수정체를 사용한 군(이하 A군)은 27명, 33안이었고, 평균 나이는 68.58 ± 8.78세로, 55세부터 88세까지 포함되었으며, 성비는 남자는 7명, 여자는 26명이었다(
Table 1). 0.50 D 단위의 인공수정체를 사용한 군(이하 B군)은 50명, 62안이었고 평균 나이는 71.92 ± 6.37세로, 59세부터 86세까지 포함되었으며, 성비는 남자는 27명, 여자는 35명이었다(
Table 1). 이 두 군에서 술 후 1, 2개월째 굴절력에 대한 의무기록을 후향적으로 비교, 분석하였다. 안축장이 너무 짧거나 긴 환자들은 제외하였으며, 22.0 mm에서 24.5 mm 사이의 안축장을 가진 환자를 선정하였다. 외상이나 안내수술의 과거력, 염증, 녹내장, 망막이상 및 기타 시력에 영향을 줄 수 있는 요인이 있는 환자와 수술 도중 후낭파열 등의 합병증이 발생한 경우는 제외하였다.
수술 전 검사는 AL-Scan
® (Nidek, Gamagori, Japan)을 이용하여 안축장을 측정하여 인공수정체 도수를 구하였고, 0.25 D 단위의 인공수정체 도수는 계산되어 나온 0.50 D 단위의 도수들의 중간값으로 정의하였다. A군과 B군 모두 술 후 기대 굴절값은 근시 또는 원시와 무관하게 절대값이 정시에 가장 가까운 값으로 정하였다. 인공수정체 도수 계산은 표준치 안축장에서 비교적 정확하다고 알려져 임상에서 흔히 사용되고 있는 Holladay 1 공식을 사용하였다[
8,
9]. 술 후 기대굴절값과 정시와의 차이의 절대값의 평균을 평균절대오차 I (mean absolute error I, MAE I)로 정의하였고, 자동굴절검사로 술 후 1개월째, 2개월째 구면렌즈대응치를 측정하여 정시와의 차이값을 실제굴절오차(real refractive error, RE)로, 또한 실제굴절오차의 절대값의 평균을 평균절대오차 II (mean absolute error II, MAE II)로 정의하여 인공수정체 도수의 정확도를 평가하였다.
본 연구는 의학연구윤리강령인 헬싱키선언을 준수하였으며, 인증된 본원 연구윤리심의위원회의 승인을 받았다(승인 번호: 202003-002-01). 통계분석은 SPSS 18.0 version (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였다. 두 군의 차이값은 student’s t-test를 이용하여 분석하였고, p값의 유의수준은 0.05 미만으로 하였다.
결 과
수술 전 측정한 각막곡률치, 앞방깊이, 안축장은 각각 A군은 44.20 ± 1.23 D, 2.98 ± 0.36 mm, 23.26 ± 0.55 mm, B군은 44.30 ± 1.14 D, 3.08 ± 0.36 mm, 23.25 ± 0.60 mm로 모두 통계적으로 유의한 차이는 없었다(
p=0.695,
p=0.216,
p=0.932) (
Table 1). 두 군의 당뇨 환자 비율도 각각 18.18%와 10.29%로 통계적으로 유의한 차이는 없었다(
p=0.357) (
Table 1).
구면대응치에서 수술 전 목표 굴절값을 뺀 굴절예측치를 비교하였을 때 ±0.25 D 이내의 예측성을 보인 경우는 술 후 2개월째 A군에서 66.66%, B군에서 45.16%로 0.25 D 단위를 사용한 군에서 통계적으로 유의하게 높았다(
p=0.044) (
Fig. 2). ±0.5 D 이내의 예측성을 보인 경우는 술 후 2개월째 전체 군에서 82.70%이고, A군에서 90.90%, B군에서 72.58%로 0.25 D 단위를 사용한 군에서 통계적으로 유의하게 높았고(
p=0.019) (
Fig. 2), ±1.0 D 이내의 예측성을 보인 경우는 전체 군에서 97.89%이고, A군에서 100%, B군에서 96.77%로 두 군에서 통계적으로 유의한 차이는 없었다(
p=0.159) (
Fig. 2).
기대굴절값과 정시와의 평균절대오차 I은 A군은 0.03 ± 0.02 D이고, B군은 0.07 ± 0.05 D로, 0.25 D 단위의 인공수정체를 사용하였을 때 목표 D가 정시와 더 가까웠다(
p<0.001) (
Table 2). 평균절대오차 II는 술 후 1개월째 A군은 0.33 ± 0.28 D, B군은 0.41 ± 0.39 D로 차이가 통계적으로 유의하지 않았다(
p=0.318) (
Table 2). 술 후 2개월째에는 A군은 0.21 ± 0.15 D, B군은 0.34 ± 0.29 D로, 0.25 D 단위의 인공수정체를 사용한 군에서 통계적으로 유의하게 정시에 더 가까운 값을 보였다(
p=0.009) (
Table 2).
실제굴절오차의 절대값이 0.50 D 이하인 경우는 술 후 1개월째 A군에서 84.84%였고, B군에서 77.41%였으며, 통계적으로 유의한 차이는 없었다(
p=0.394) (
Table 3). 술 후 2개월째는 A군에서 100%였고, B군에서 80.64%로 통계적으로 유의한 차이가 있었다(
p=0.006) (
Table 3). 실제굴절오차의 절대값이 1.00 D 이하인 경우는 술 후 1개월째 A군에서 93.93%였고, B군에서 90.32%였으며, 통계적으로 유의한 차이는 없었다(
p=0.551) (
Table 3). 술 후 2개월째는 A군에서 100%였고, B군에서 96.77%로 통계적으로 유의한 차이는 없었다(
p=0.159) (
Table 3).
고 찰
백내장수술 후 환자의 만족도를 높이기 위한 기존 연구들에서 백내장수술 시 사용되는 인공수정체의 굴절예측도, 즉 술 후 구면대응치에서 수술 전 정한 목표굴절값을 뺀 차이값에 대한 연구가 많이 진행되어 왔고[
10-
14], 굴절예측도를 올리려는 시도로 수술 방법이나 인공수정체의 제조 기술이 발전하는 방향으로 이루어지고 있다. Borkenstein and Borkenstein [
11]은 소수성 아크릴재질 비구면렌즈인 CT LUCIA 611P(Y) (Zeiss Meditec, Jena, Germany)를 이용한 백내장 수술 결과로 술 후 1년째 술 후 구면대응치와 목표 굴절력의 차이값이 ±0.5 D 이내가 91.7%, ±1.00 D 이내가 100%라고 하였고, Heo et al [
12]은 백내장수술 후 6개월 이상 추적 관찰한 결과 굴절예측성을 비교하였을 때 ±0.5 D 이하인 경우는 일체형 아크릴인공수정체인 SA60AT (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, USA)를 사용한 군에서 32%, 삼체형 아크릴인공수정체인 MA60BM (Alcon Laboratories, Inc.)을 사용한 군에서 40%였으며, ±1.0 D 이하인 경우는 두 군에서 각각 80%와 86%였다고 하였다. 본 연구에서 우리나라에서 생산된 인공수정체 Eyelike K-flex Ashepric
® (Koryoeyetech)를 사용하여 시행한 백내장수술에서 굴절예측치를 분석한 결과는 술 후 2개월째 ±0.50 D 이내가 전체 군에서 82.70%, A군에서 90.90%, B군에서 72.58%, ±1.0 D 이내는 전체 군에서 97.89%, A군에서 100%, B군에서 96.77%로, Lee et al [
10]의 Eyelike K-flex Ashepric
® (Koryoeyetech)에 대한 연구에서 술 후 6개월째 예측도 면에서 ±0.50 D 이내가 IOL Master 700
® (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA)을 이용하였을 때 74.28%, A-scan을 이용하였을 때 54.47%였던 결과에 비교하였을 때와 비슷한 예측도를 보였고, 기존의 외국에서 수입되는 인공수정체들을 이용한 연구와 비교하였을 때에도 대부분 대등하거나 우수한 예측도를 보이고 있다[
11-
14].
국산 인공수정체 중에서 처음 개발된 0.25 D 단위의 인공수정체의 정확도에 대해서 알아본 결과는 B군의 술 후 정시와 비교한 평균절대오차보다 A군의 술 후 평균절대오차가 술 후 2달째 유의하게 더 작아 0.25 D 단위의 인공수정체의 술 후 구면대응치가 정시에 더 가까웠다. 정시와 비교한 술 후 실제굴절오차의 절대값이 0.50 D 이하인 비율도 비교한 결과 술 후 2개월째 A군에서 100%이고, B군에서 80.64%로 더 높은 비율로 정시에 가까운 결과를 보였다. Kim et al [
7]이 0.25 D 단위의 인공수정체인 Softec HD™ (Lenstec Inc.)와 0.50 D 단위의 인공수정체인 Akeros AO (Bausch & Lomb)를 비교한 연구에서 술 후 1달째 ±0.50 D 이내의 예측성을 보인 경우 Softec HD™ (Lenstec Inc.)군은 Haigis 공식을 사용했을 때와 SRK/T 공식을 사용했을 때 각각 85.0%, 77.5%, Akeros AO (Bausch & Lomb)군은 각각 57.5%, 65.0%로 Softec HD™ (Lenstec Inc.)군에서 유의하게 높은 결과가 나온 것과 비슷한 결과를 보인다. 또한 술 후 1개월째 구면대응치와 목표 굴절력의 차이값이 Haigis 공식을 사용했을 때 Softec HD™ (Lenstec Inc.)군은 0.30 ± 0.20, Akeros AO (Bausch & Lomb)군은 0.49 ± 0.40 이고, SRK/T 공식을 사용했을 때 Softec HD™ (Lenstec Inc.)군은 0.33 ± 0.26, Akeros AO (Bausch & Lomb)군은 0.50 ± 0.40으로 두 경우 모두 Softec HD™ (Lenstec Inc.)군에서 유의하게 목표 굴절력에 가까운 결과를 보인 것도 본 연구와 일치하는 결과이다.
수술 후 나안시력에 영향을 주는 요소로는 구면대응치, 환자의 나이, 잔여난시의 정도, 술 후 고위수차 등이 있는 것으로 알려져 있다[
15]. Holladay et al [
16]이 동공 크기, 굴절오차에 따른 시력을 비교한 연구에 따르면 2-6 mm의 동공 크기에서 0.0 D에서 -0.5 D 차이가 발생할 때 시력은 20/10에서 20/40 이내로 변화가 생겼고, 이 변화는 음의 선형 상관관계를 가지므로 0.25 D 굴절오차에 따른 시력의 변화를 예상해 볼 수 있다. 이 연구에서 A군과 B군의 술 후 2개월째 나안시력을 비교했을 때 통계적으로 유의미한 차이는 없었다. 그러나 앞선 연구[
16-
18]들을 볼 때 구면대응치의 변화로 인해 실제 환자가 느끼는 시력의 개선 효과는 어느 정도 있을 것으로 예상할 수 있다.
본 연구에서 인공수정체 목표 굴절치 도수계산에 0.25 D 단위는 나오지 않기 때문에, 0.25 D 단위의 인공수정체 도수 결정은 계산되어 나온 0.50 D 단위의 도수들의 중간값으로 정의하였다는 점이 한계점으로 볼 수 있다. 또한 평균의 안축장을 가진 눈으로만 대상을 한정하였기 때문에 안축장이 짧거나, 긴 경우에 대해서도 연구해야 할 것으로 생각한다. 결론적으로 Eyelike K-flex Ashepric® (Koryoeyetech) 인공수정체는 굴절 예측성이 우수하며, 목표하는 굴절력에 가까운 0.25 D 단위의 인공수정체를 선택하는 것이 술 후 구면대응치가 목표 굴절력과 더 가까운 값을 나타낼 수 있다는 것을 확인하였다.