33세 여자가 내원 3일 전부터 우안 충혈, 결막부종 및 통증을 주소로 본원 내원하였다. 5년 전 양안 라식수술 과거력 외 전신질환 및 수술력은 없었다. 본원 초진 당시 나안시력 우안 1.0, 좌안 1.0이었으며, 안압은 우안 20 mmHg, 좌안 10 mmHg였다. 세극등현미경검사상 우안 결막부종과 충혈, Standardization of Uveitis Nomenclature 기준으로 전방 내 염증세포가 2+로 관찰되었다. 안저검사상 우안 시신경유두부종 소견 및 유리체 내 염증세포 소견이 있었으나 빛간섭단층촬영(optical coherence tomography)에서 황반부 침범 및, 혈관염은 발견되지 않았다(Fig. 1). 산동 후 주변부 망막에 대한 평가는 이루어지지 않았으며, 포도막염 가능성하 1.5% levofloxacin (Cravit^®, Santen Pharmaceutical Co., Ltd., Osaka, Japan), 0.5% loteprednol etabonate (Lotemax^®, Bausch & Lomb, Tampa, FL, USA)을 각각 하루 4번씩 점안하게 하였다. 치료 시행 다음날 환자는 시력저하 및 눈꺼풀부종을 호소하여 재내원하였다. 우안 시력 0.7로 감소하였으며, 우안 안구돌출 0.5 mm 및 우안 내전과 상하전의 제한이 발생하였다(Fig. 2A). 또한, 각막 후면 침착물이 확인되었으며, 전방 내 염증세포는 4+로 증가한 소견이었다. 안와염증의 감별을 위해 전산화단층촬영(computed tomography, CT) 촬영 및 혈액검사를 시행하였다. CT상에서 우안 후공막의 조영증강이 확인되었으며(Fig. 3A), 초음파검 사상에서도 후공막이 두꺼워진 것을 확인할 수 있었다(Fig. 3B). CT 촬영 후, 성형안과와 신경안과 협진을 진행하였으며, 안와염증을 동반한 2차성 후공막염, 포도막염 의심 소견으로 입원하여 고용량 스테로이드 치료(Methylprednisolone 250 mg qid)를 시행하였다. 혈액검사 결과상, C-반응성 단백질(C-reactive protein) 11.9 mg/dL, 적혈구 침강 속도(erythrocyte sedimentation rate)는 21.0 mm/hr로 각각 증가한 것은 당일 확인할 수 있었으며, 추후 결과가 확인된 혈청검사로는 HSV immunoglobulin G (IgG) 양성, HSV IgM equivocal, 류마티스 인자(rheumatoid factor) 증가, Human Leucocyte Antigen-B51 양성, anti-cardiolipin IgG 약양성 소견으로 정상 범위를 벗어났으며, HSV IgM, syphilis, 인터페론감마 분비검사(interferon gamma release assay), toxoplasma IgG/IgM, toxocariasis IgG 모두 음성이었다. 항핵항체(antinuclear antibody)와 anti-DNA도 정상 소견으로 확인되었다. 고용량 스테로이드 치료 1일째(내원 4일째) 되는 날, 우안 나안 시력 0.6, 안압 8 mmHg으로 확인되었으며, 눈꺼풀 부종, 결막부종, 안구 통증은 호전을 보였으나(Fig. 2B), 주변부 망막에 황백색 반점의 괴사 소견 및 망막출혈, 혈관염 소견(Fig. 4A)이 발견되었으며, 플루오레신 형광 안저촬영(fluorescein angiography)을 시행한 결과 시신경염과 주변부 망막의 혈관염이 확인되었다(Fig. 4B). 이를 바탕으로 임상적으로 급성망막괴사로 진단하고, 바이러스 확인을 위해 전방천자를 통해 안구 방수를 얻어 중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR)검사를 시행하였고, 스테로이드 정맥주사는 acyclovir 650 mg tid 정맥주사로 변경하였다. 점안액 Moxifloxacin (Vigamox^®, Alcon, Fort Worth, TX, USA) 하루 4번 점안, 1% Atropine (Atropine^®, Alcon) 하루 3번 점안하도록 하였으며, aspirin 500 mg 하루 한 번 복용하도록 하였음에도 내원 5일째 되는 날, 안구 충혈 및 부종은 호전되었으나(Fig. 2C), 급성망막괴사 병변이 확장되는 것이 확인되었다(Fig. 4C). 6일째 되는 날, 나안시력 0.1로 확인되었으며, 병변의 지속적인 확장으로(Fig. 4D) 병변 주위에 장벽레이저술을 시행하였으며, foscarnet (2.4 mg/0.1 mL)을 유리체강내 주사로 시행하였다. 9일째 되는 날, 우안 시력 0.15로 확인되었으며, 두 번째 foscarnet (2.4 mg/0.1 mL)을 유리체강내 주사로 시행하였다. 이후, 전방 천자에서 시행한 PCR 검사 결과 HSV-2이 검출되었다. 치료 2주일째, 우안 나안시력 광각 무 상태로, 안저검사상 시신경부종이 감소하고, 주변부 망막괴사 병변은 더 확장되지 않고 안정적인 상태로 유지되었다(Fig. 3E). 이에 acyclovir 정맥주사는 총 2주간 사용 후 중지하였고, prednisolone 1 mg/kg 경구 복용 및 valacyclovir 3 g을 하루 3회로 나누어 3달간 복용, aspirin 500 mg은 1주 동안 복용하도록 하였다. 퇴원 3달 후, 전방 내 염증세포는 2+로 줄어들었으며, 유리체혼탁은 있으나 병변의 확장은 없었다(Fig. 4F). 하지만 유리체혼탁, 만성적인 시신경부종 및 허혈성 변화, 그리고 만성 염증에 의한 황반부의 변성 및 만성 황반부종으로(Fig. 5) 우안 교정시력은 안전 수동으로 저하된 상태가 지속되었다. 좌안은 새로운 병변의 발생 없이 안정적으로 유지되고 있다.

1994년 American Uveitis Society에서 급성망막괴사는 임상적으로 주변부 망막에 경계가 명확한 하나 이상의 괴사 병변이 있으면서, 병변은 주변으로 확장하며, 주로 동맥을 침범하는 폐쇄혈관병증, 전방과 유리체염증을 동반하고, 항바이러스 치료를 시행하지 않을 경우 급속도로 진행되는 특징을 가진다고 정의하였다[4]. 본 증례에서는 특이 병력이 없던 33세 여자 환자가 갑작스런 안구통증, 결막 충혈과 부종으로 내원하여 안저검사상 시신경유두부종 소견과 영상 검사상 안와염증 및 포도막염 소견이 있었으며, 이후 주변부 망막괴사, 유리체염증 등이 발견되어 급성망막괴사를 진단받은 경우를 살펴보았다. 환자는 전방천자 PCR 검사상 HSV-2가 검출되었으며, 항바이러스제 주사 치료 2주 간 지속한 후 경구 항바이러스제를 3달 간 사용하였다.

급성망막괴사와 안와염증이 동반된 경우는 해외에서 매우 드물게 보고되고 있으며 국내에서는 아직까지 보고된 적이 없다. 현재까지 해외에서 발표된 사례들을 살펴보면, 2000년 34세 여자 환자에서 HSV-1에 의해 안구돌출을 동반한 안와염증과 급성망막괴사가 동반된 사례가 있으며[5], 2003년에도 급성망막괴사 진단 당시 안와염증이 동반된 30세 여자 환자의 사례가 보고되었으며 전방 천자 PCR에서 HSV-1이 검출되었다[6]. 외안근염을 동반한 급성망막괴사의 사례에서도 전방천자 PCR에서 HSV-2가 검출된 49세 여자 환자와 바이러스가 검출되지 않았던 81세 여자 환자의 사례가 소개되었다[7,8]. 2019년에는 73세 남자 환자와 18세 여자 환자의 사례[9]가 발표되었으며, 각각 전방천자 PCR 검사에서 HSV-2, HSV-1이 검출되었다. 본 증례를 포함하여 보고된 8명의 환자들의 경우를 정리해보면, 전방천자 PCR에서 8명 중 HSV-1, HSV-2 각각 3명씩 검출되었으며, 다른 2명에서는 바이러스가 검출되지 않았다.

이처럼 HSV에 의해 안내염증과 급성망막괴사가 동시에 나타나는 경우는 매우 드물게 보고되고 있어 아직 원인이 명확하게 밝혀지지 않았다. 현재 일부 연구에서 제기되는 가능성으로는 안와 주위에 위치한 섬모신경절의 헤르페스 바이러스 재활성으로, 급성망막괴사와 동시에 안와염증 반응을 유발할 수 있다고 제시하고 있다[10,11 ].

급성망막괴사는 전신 및 유리체강 내 항바이러스제 치료, 스테로이드 치료를 시행한다. 이환된 눈의 최종 시력은 망막박리, 허혈시신경 및 망막병증, 만성 유리체염 및 황반부종, 망막앞막 등에 의해 약 절반의 환자에서 치료에도 불구하고 0.1 이하로 보고되고 있다. 그중 망막박리의 발생이 20%에서 73%까지 보고되어 시력저하의 주 원인을 차지하기 때문에 예방적 장벽 레이저를 시행하기도 하나, 망막박리의 예방 효과가 명확하게 밝혀지지는 않았다[12,13]. 본 케이스의 경우, 급성망막괴사의 적극적인 치료에도 불구하고 만성적인 유리체염증, 시신경의 허혈성 변화 및 만성부종, 그리고 황반부의 변성 및 만성부종으로 인해 최종 시력예후는 매우 불량하였다.

본 증례는 급성망막괴사가 발생하면서 안와염증이 동시에 발병한 드문 증례로, 초기 검사 및 치료가 안와염증에 대한 평가 및 치료에 집중되어 망막 주변부와 같은 안구 내부의 평가가 초기에 적절하게 이루어지지 못하여 급성망막괴사가 늦게 진단되어 치료가 늦게 시행된 증례이다. 따라서 안와염증과 포도막염이 동반된 환자가 내원하였을 경우, 유육종(sarcoidosis), 결핵(tuberculosis), 매독(syphilis) 등을 가장 먼저 의심할 수 있지만, 반드시 주변부 망막의 확인을 진행하여 급성망막괴사의 진단이 늦어지는 일이 발생하지 않도록 해야 한다.

결론적으로 포도막염과 안와염증이 동반되는 경우 임상의는 반드시 급성망막괴사 가능성을 고려해야 한다. 급성망막괴사와 관련된 심각한 합병증을 줄이려면 PCR로 확인되기 전 acyclovir를 사용한 즉각적인 치료를 지체 없이 고려해야 한다.