Address reprint requests to Do Hyung Lee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Inje University Ilsan Paik Hospital, #170 Juhwa‐ro, Ilsanseo‐gu, Goyang 10380, Korea 각막짓무름이나 각막상피결손은 흔한 안과질환으로 대부분 합병증 없이 치료되나 표준적인 치료에도 호전되지 않고 14일 이상 지속되는 각막상피결손을 지속 각막상피결손으로 정의한다[1]. 병인으로는 정상적인 창상치유 과정이 저해되는 바닥막이상증, 윤부 줄기세포 결핍, 외상, 약물,감염 등 매우 다양하다. 치료에 반응을 하지 않으면 각막염, 각막혼탁, 각막궤양, 각막천공 등으로 실명으로 이어질 수 있는 난치성 질환 중의 하나이다. 병인이 다양하기 때문에 자세한 병력 청취가 중요하다[2]. 본 증례에서는 3주 동안 위 눈꺼풀성형술, 재발군날개 제거 및 자가 윤부결막 이식술, 수정체유화술 및 다초점인공수정체삽입술을 시행한 후 발생한 의인성 윤부세포 부전으로 인한 지속 각막상피결손 환자를 경험하였고 치료 과정을 보고하고자 한다.
증례보고
65세 남자 환자가 4개월 전 타병원에서 양안 백내장수술을 받고 좌안 각막에 염증이 지속되어 내원하였다. 환자는5년 동안 좌안에 군날개가 세 차례 재발해 수술받았으나, 다시 재발한 군날개에 대한 치료를 위해 안과에 내원하였고 양측 눈꺼풀처짐과 좌안 재발 군날개, 양안 백내장에 대한 세 가지 수술을 권유받았다. 환자의 직업적으로 충분한 시간을 내지 못하여 양안 위눈꺼풀성형술 및 좌안 군날개 수술을 동시에 받고, 3주 후 양안 백내장수술을 동시에 받았다. 백내장수술 후 우안은 안정적으로 회복되었으나 좌안은 결막충혈 및 안구 통증이 지속되고 시력호전도 되지않았다. 백내장수술 후 한 달째 좌안 비측 충혈이 심해졌으며 불안정한 각막상피 상태에 대한 염증 치료를 계속해야 한다고 들었다고 하였다. 환자는 0.3% gatifloxacin, 0.5% moxifloxacin, 0.1% bromfenac sodium hydrate, 0.5% timolol maleate and 2% dorzolamide hydrochloride combination, preservative free artificial tear, 0.5% cyclosporine, ofloxacin ointment, lanolin ointment를 의사의 지시대로 사용했으며 치료용 콘택트렌즈를 2개월간 착용하였으나 호전이 없어 본원으로 전원되었다.
초진 시 환자의 우안 원거리 교정시력 1.0, 우안 근거리 교정시력 J1으로 양호하였으나 좌안 원거리 교정시력은 0.06이었다. 세극등현미경검사에서 좌안에서 심한 결막충혈과 각막 중심부에 3 × 5 mm 타원형의 상피결손이 보이고 결손 주변에 부종 및 상피세포의 증식 소견이 보였다. 결손 주변 및 실질 내에 플루오레신 염색약이 침투되어 전형적인 지속 각막상피결손의 소견이 보이고 결손 부위 각막실질의 두께가 감소되어 있는 소견이 관찰되었다(Fig. 1).
9시 방향 윤부는 군날개의 재발로 섬유성 혈관침입 소견(Fig. 2A)이 보이고 12시 방향에는 자가 윤부결막이식술 후 형성된 반흔 및 신생혈관 소견(Fig. 2B)이 보였으며, 3시 방향은 백내장수술의 투명각막절개 반흔이 보였다(Fig. 2C). 6시 방향에는 표재성 신생혈관과 전방 내 염증세포들, 축농이 관찰(Fig. 2D)되어 급성 감염과 점안 중인 안약들과 콘택트렌즈에 의한 독성 반응을 감별해야 하였다. 치료용 콘택트렌즈를 제거 후 배양검사를 시행하였고, 0.3% gatifloxacin을 제외한 모든 안약을 중단시키고 각막 병소에 각막찰과를 시행하여 미생물학적 검사를 시행하였다.
치료 2일 후, 결손 부위 각막실질은 화농성 병변으로 악화(Fig. 3A)되어 0.3% gatifloxacin은 유지하며 fortified tobramycin (3 mg/mL)을 추가하여 2시간 간격으로 점안하고 전신적 경구 스테로이드인 prednisolone (Solondo®, Yuhan Corp., Seoul, Korea) 30 mg을 투여하였다. 미생물학적 검사에서 48시간에 균의 배양은 되지 않았다.
화농성 병변은 약물에 잘 반응하여 일주일 만에 호전(Fig. 3B)되었으나 각막상피결손은 호전되지 않아 상피재생을 돕기 위한 임시 양막이식술을 시행하였다(Fig. 3C).두 차례에 걸친 양막이식술 시 각막상피결손은 호전되었으나 부분적인 각막상피결손만이 지속적으로 남아 있어, 각막상피와 눈꺼풀판결막의 기계적 자극이 의심되어 눈꺼풀 뒤집기검사를 시행하였고 눈꺼풀판결막에서 위눈꺼풀성형술 시 이용된 봉합사로 인한 반흔성 섬유화 조직이 관찰되었다. 봉합사는 비흡수사, 단섬유 재질로 확인되었으며, 눈꺼풀판결막의 잔존 봉합사 및 반흔성 섬유 조직을 수술적으로 제거하였다. 이후 각막상피결손의 크기는 2.5 × 2.5 mm로 작아졌으나 각막실질의 위축은 지속되어 양막을 세 겹으로 겹쳐 영구 양막이식술을 시행하였다. 이후 각막상피결손은 호전되고 혼탁은 시축을 완전히 가리지 않아 교정시력은 0.15인 상태로 경과 관찰 중이다(Fig. 3D).
고 찰
본 증례는 3주 동안 위눈꺼풀성형술, 재발 군날개 제거 및 자가 윤부결막이식술, 수정체유화술 및 노안교정 인공수정체삽입술을 시행 후 발생한 지속 각막상피결손의 증례로 이는 과도한 약물 치료로 인한 독성 각막염과 치료용 콘택트렌즈의 장기간 착용 및 군날개 제거 및 자가 윤부결막이식술로 인하여 윤부세포가 손상되어 병변을 악화시킨 것으로 추측되는 난치성 증례이다.
지난 4개월간 받았던 모든 안과적 처지들이 지속 각막상피결손을 일으킬 수 있는 요인이 있기 때문에 치료 방향을 결정하기가 수월하지는 않았다. 상피결손을 일으킨 원인으로 군날개 제거 및 자가 윤부결막이식술로 인한 윤부세포결핍 및 과도한 약물 사용으로 인한 독성 각막염으로 진단하였고, 장기간 착용한 치료 콘택트렌즈는 윤부세포 결핍 및 독성 반응을 가중한 것으로 생각된다. 윤부 조직에 대한 결막압흔검사는 시행하지 않았으나, 수술에 의한 손상을 받지 않은 하부 윤부에도 보크트울타리가 소실되고 혈관조직이 증식된 소견을 토대로 장기간의 약물 치료 및 치료콘택트렌즈 착용 등 다양한 인자들이 복합적으로 관여하여 상피결손이 악화된 것으로 보인다.
군날개의 병인은 아직 정확하게 밝혀지진 않았으나 각막 윤부의 이상이 군날개의 발생과 연관이 있다고 보고 있다[3]. 자가 윤부결막이식술은 군날개의 재발률을 낮추는 데에 효과적인 수술 방법이나, 이식부의 정상 윤부 조직이 손상되어 발생할 수 있는 합병증의 측면에서는 수술 효과에 대한 논란의 여지가 있다[4,5]. 또한 자가 윤부결막이식 시 각막을 포함한 윤부 조직의 채취 후 윤부 줄기세포의 감소로 인해 결막상피세포가 각막으로 침범할 수 있어 각막 중심부로의 침범 정도 및 시력저하를 일으킬 만한 각막 상태의 변화 여부 또한 파악할 필요가 있다.
백내장과 군날개가 동반된 경우, 수술비를 절감할 수 있고, 수술 후 외래 통원 치료가 짧다는 점에서 동시 수술을 하는 경우가 있다[6,7]. 그러나 군날개수술 후 발생 가능한 각막곡률과 각막난시의 변화는 인공수정체 도수 결정에 큰 영향을 줄 수 있다. 백내장수술 중 난시 및 노안교정이 필요한 경우, 술자들은 동시 수술보다는 군날개수술을 먼저 시행하고 충분한 회복 기간 후에 백내장수술을 시행하는것을 선호한다[8-10].
본 증례에서는 군날개수술 후 각막상피가 안정되기 전 백내장수술을 시행하여 상피세포의 안정화에 실패한 것으로 생각된다. 재발군날개 제거술, 상측 자가 윤부결막이식술이 윤부세포에 영향을 미쳐 각막상피세포의 불안정성 및 각막상피결손이 발생하였다. 또한 백내장수술 시 이측 각막절개로 각막지각이 떨어지고 각막 신경 밀도가 감소되어 각막상피결손을 가중시켰을 가능성이 있을 것이라 생각되었다. Kim et al. [11]은 백내장수술 시 이측 각막절개를 하게되면 신경 분포에 문제로 인하여 각막 민감도가 떨어지고 이는 회복되는데 3개월 정도의 시간이 걸린다고 보고하였다. 따라서 재발군날개 제거술 시행 후 백내장수술 시 수술시기와 각막절개 위치에 신중을 가해야 할 것이라고 생각하였다. 수술적 치료를 하지 않은 6시 방향 각막에도 신생혈관이 자란 것은 윤부 결핍의 가능성이 있을 수 있고 또한 지속 상피결손, 궤양에 의해 이차적으로 발생했을 수도 있을 것이라고 보았다.
위눈꺼풀성형술 후 3개월까지 0.3‐1.0 diopters의 난시 변화가 가능하며 수술 후 1년까지도 굴절난시의 변화를 줄수 있는 것으로 알려져 있다. 또한 눈꺼풀판결막까지 포함된 위눈꺼풀성형술은 술 후 일시적 또는 영구적인 안구 표면 이상을 초래하기도 하기 때문에 위눈꺼풀성형술 시행 후 최소 6개월 이상의 경과 관찰을 한 뒤 굴절교정수술의 시행을 권하고 있다[12]. 본 증례에서는 위눈꺼풀성형술, 군날개수술을 동시 시행하고, 비교적 짧은 기간인 3주 후에 백내장수술을 시행하여 안구 표면의 불안정성을 야기하였다고 생각된다. 또한 눈꺼풀판결막에 잔존하는 봉합사 및 이로 인한 흉터 조직이 직접적으로 각막 표면에 물리적 손상을 주어 더욱 각막상피손상을 유발시키고 이로 인해 상피결손이 지속되었음을 알 수 있었다.
본원 내원 후 각막실질에 화농성 병변이 급격히 발생한 원인은 명확하지 않다. 하지만 독성 각막염 등으로 인해 각막상피결손이 지속되는 경우 영양각막염을 유발할 수 있고 각막실질의 화농성 병변 및 전방축농이 발생할 수 있다. 본 증례의 경우 4개월의 항생제 점안제 사용, 2개월의 치료 콘택트렌즈 착용, 심하지 않은 안구통증, 미생물학적 검사에서 음성 결과 그리고 약물에 비교적 반응이 빨랐던 점 등을 종합적으로 고려하면 비감염성 독성 반응을 의심할 수 있었다. 상피결손의 호전에도 불구하고 진행된 각막기질의 위축은 각막천공의 가능성이 있기 때문에 영구 양막이식술을 시행하였다[13].
과거에 백내장을 동반한 다른 안구 표면질환의 수술적 치료에 있어서 낭외적출술이나 낭내적출술을 하는 경우, 큰 절개 부위에 대한 충분한 회복 기간을 두고 다음 수술을 계획하는 것이 일반적이었다. 사시수술에서 3개 이상의 직근을 동시에 수술할 경우 전모양체동맥이 손상되어 전안부 허혈이 발생 가능한데, 백내장수술, 군날개수술 후에도 전안부 허혈이 발생했다는 보고가 있다[14,15]. 그러나 최근 백내장수술 기법의 발달로 2 mm 전후의 미세절개로 백내장수술이 가능하며 술 후 환자들은 일상생활 복귀가 빨라지는 경향이 있다. 본 증례를 통해 저자들은 백내장을 포함한 연속된 안과수술을 계획할 때, 수술 순서와 시기를 결정하는데 있어서 환자의 편의를 고려하는 것도 중요하지만 수술 후 합병증의 최소화를 위해 충분한 회복 기간 후에 다음 수술이 필요하며, 환자의 병력 및 안검진을 통해 상피결손의 원인을 정확하게 진단하고 그에 맞는 치료를 시작하는 것이 중요하다는 말을 전하고 싶다.
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