양안 선천백내장, 소안구증, 소각막증(microcornea), 안진, 3세 때 양안 백내장수술력이 있으며, 이후 20세경 발생한 우안의 상측부 공막에 11.5 × 11.0 mm 크기의 앞포도종을 동반한 39세 남자 환자가 외래 경과 관찰 중 내원 당일부터 발생한 우안의 출혈, 통증 및 눈물흘림을 주소로 내원하였다. 세극등현미경검사상 앞공막포도종 부위에서 결막결손 부위를 통해 출혈 및 Seidel 양성의 포도종 천공이 관찰되었다(Fig. 1). 이에 전신마취하 수술을 시행하였으며(Fig. 2A), 우선 앞공막포도종의 윤곽을 표시한 후(Fig. 2B), 앞공막포도종 주위 결막 및 테논낭 조직 박리(Fig. 2C), 조직접착제(Greenplast Q prefilled syringe kit; Greencross Medical Science Corp., Seoul, Korea)를 이용한 천공부 임시 폐쇄(Fig. 2D)를 시행하였다. 이후 포도종 부위가 다 덮이도록 동결 양막(MS-Amnion; MSBIO, Inc., Seongnam, Korea)이 기저막이 위로 오게 하여 영구 양막이식술을 시행하였다(Fig. 2E). 곧이어 이식한 양막 위로 9.5 mm 직경의 원형의 무세포 사람 보존 각막(sterile full-sized and split thickness cornea, Halo; Eversight, Ann Arbor, MI, USA)을 올려놓고 포도종 천공부가 가급적 보존 각막의 중심축 선상에 오도록 한 후 최대한 안구 후부 쪽으로 삽입한 후, 10-0 나일론 봉합으로 고정 봉합하여 수복적 층판이식술을 시행하였다(Fig. 2F). 이식한 보존 각막과 양막 위로 원활한 혈관 생착을 위해 주위 정상 결막 조직 하 테논낭을 박리(Fig. 2G)하고 수여자 각막의 윤부를 경계로 이를 침범하는 부위의 잔여 이식 각막편을 절제한 후(Fig. 2H), 이식한 각막조직이 모두 덮이도록 혈관성 테논낭 전진 피판술을 시행하고 (Fig. 2I) 상측부 결막으로 덮어주었다(Fig. 2J). 또한, 미용개선 목적으로 각막 문신술을 시행하였다(Fig. 2K). 우선 각막상피를 15번 수술용 블레이드로 벗겨낸 뒤, 제트 블랙 색상의 염료(Jet black Micropigment, Bio-touch International Inc., City of Industry, CA, USA)와 다크 브라운 색상의 염료(Dark brown Micropigment, Bio-touch International Inc.)를 약 10:1의 비율로 혼합하여, 멸균 바늘을 연결한 전자동 문신 기계(The Mosaic^®; Bio-touch International Inc.)를 이용하여 혼합 염료를 각막실질에 주입하였다. 이후 불규칙한 환자의 각막 표면 위로 상피 재생을 도모하기 위해 기저막이 아래로 오도록 하여 임시 양막덧댐술을 시행하고(Fig. 2L) 수술을 종료하였다. 수술 후 경구 스테로이드 복용, 국소스테로이드 및 항생제 점안, 20% 자가혈청안약 점안하면서 경과 관찰하였으며 수술 4개월 후 상처 벌어짐, 천공 재발 및 수술 부위 추가 돌출 없이 안정적으로 유지되었다(Fig. 3).

포도종은 돌출된 구조로 인해 작은 외상에도 천공 및 안내 감염이 발생할 확률이 높다. 특히, 천공된 앞공막포도종은 안과적 응급 상황으로서 안내 감염의 예방 및 안구 형태유지를 위해 시급한 수술적 처치가 요구된다. 과거 공막연화증 및 괴사성 공막염에서 사용되는 조직 수복물의 후보재들은 자가 결막 피판[8], 양막[9], 동종 공막[10], 동종 각막[11], 대퇴 근막(fascia lata)[12] 등 다양하게 알려져 왔다. 반면, 앞공막포도종에서는 현재까지 이들 후보재의 이식이 다양하게 시도된 바 없었으며, 특히 본 증례에서 적용한 무세포 보존 각막이식술은 천공된 앞공막포도종 환자에서 이제껏 국내외 보고된 바 없는 최초 보고이다.

본 증례에서 사용한 사람 무세포 보존 각막은 해당 안은행의 설명 자료 근거하, 기증 각막을 중심부 9.5 mm 직경의 원형으로 재단하고 두께는 각막의 원래 두께의 절반으로 균일하게 분리한 원형의 전체 크기/절반 두께 각막(full & split thickness cornea) 타입이다. 해외의 안은행에서 관리하며 다른 타입의 보존 각막과의 공통 과정으로서 우선 B형 간염, C형 간염, 매독, 에이즈에 대한 사전 선별검사를 거친다. 이후 겐타마이신(gentamicin)과 스트렙토마이신(streptomycin)을 포함하는 Optisol GS액(Bausch & Lomb, Rochester, NY, USA) 혹은 Life4°C 용액(Numedis, Inc., Isanti, MN, USA)에서 조직 회복 과정을 거친 후 rice derived recombinant human serum albumin (rHSA) 용액이 든 포장 비닐 속에 보관되며, 2-38°C의 상온에서 보관할 수 있다. 보관 및 포장 과정에서 일체의 동물 혹은 인체 유래 물질은 이용되지 않는다. 최종 무세포 및 멸균화 과정을 위해 전자선 조사(electron beam irradiation, 15-21 KGy)를 시행하여 각막의 상피세포, 각막실질세포, 각막내피세포, 항원표지세포, 미생물 등을 제거한다.

이러한 무세포 보존 각막은 여러 장점을 가지는데, 첫째, 무세포 처리되어 있기 때문에 이식 후 거부 반응의 위험도를 상대적으로 줄일 수 있다. 둘째, 소량의 rHSA 용액 속에서 상온 보관되기 때문에 수술 직전 추가적인 조직 세척 및 해동 과정이 필요 없어 사용이 편리하다는 장점이 있다. 나아가, 흔히 수복적 이식에 사용되는 공막 대비 각막이식의 장점으로서, 공막 조직에 비해 콜라겐 섬유의 배열이 규칙적인 각막 고유의 특성상 봉합이 더 쉽고, 봉합 후 조직의 늘어짐 및 용해에 강하며, 각막에 존재하는 기저막이 주위 세포들로 하여금 증식하는 바닥으로 작용하게 하여[13] 이식체의 보다 빠른 생착을 도모할 수 있다. 또한, 각막은 공막보다 두께가 균일하고 두툼하기 때문에 포도종과 같이 돌출성 병변을 압박하는 데보다 유리하다.

최근에는 사람의 면역글로불린 M과 면역 반응을 일으키는 돼지의 Galactose-alpha-1,3-galactose (e.g. αGal)의 관련 유전자를 녹아웃 시킨(alpha-galactosyltransferase knockout) non-Gal 돼지 각막을 원숭이에 이식한 효과가 소개되고[14], 해외에서는 무세포화 돼지 각막을 사람에서 이식한 바 있어[15] 큰 관심을 불러일으키고 있으나, 국내에서는 아직 사람에게 이종 각막이식이 허용되지 않아 임상적 적용에 한계점이 있다.

본 증례에서 보존 각막을 포도종 천공 부위에 바로 이식하지 않고 먼저 양막이식을 시행하였다. 이는 포도종의 천공 부위가 불규칙한 표면을 지니고 있어 양막에 비해 두툼하고 접힘이 훨씬 덜한 각막조직을 바로 이식하였을 때 천공 부위의 불완전한 폐쇄를 초래할 수 있는 우려가 있었고, 또 한편으로는 매우 얇아져 있는 공막포도종 부위의 노출된 포도막 표면의 상피층을 보강하기 위한 목적이 있었기 때문에 이식할 보존각막편 아래에서 양막이식을 우선적으로 시행하였다. 비록 본 단일 증례를 통해서 천공 앞공막포도막종에서 무세포 보존 각막이식술의 장기적 안전성을 확립할 수는 없지만, 봉합이 보다 용이하고 인장 강도가 우수하며 융해에 강한 각막조직의 특성상 앞공막포도종에서 적용 시 또 다른 치료적 대안이 될 수 있겠다.